авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Сравнительная оценка результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования у больных со стенозами сонных артерий

На правах рукописи

Пивень Александр Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КАРОТИДНОЙ

ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН в отделении хирургии сосудов, и в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны РФ» в Центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Гавриленко Александр Васильевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Иванов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Зотиков Андрей Евгеньевич Доктор медицинских наук профессор Капранов Сергей Анатольевич Ведущее учреждение Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится « 29 » марта 2011 г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН по адресу: 119991 г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН Автореферат разослан « 22 » февраля 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук В.В.Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения является важнейшей медико-социальной проблемой, имеет большое социально экономическое значение (Гусев Е.И., 2003;

Верещагин Н.В., 2007). По современным данным в России инсульт ежегодно развивается у 450 000 человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания, при этом частота ишемического инсульта составляет до 80-85% (Суслина З.А., 2009).

Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год.

Для профилактики ишемического инсульта каротидная эндартерэктомия применяется с 1954 года (Eastcott H.H., 1954;

DeBakey M.E., 1975), а каротидная ангиопластика и стентирование с середины 80-х гг. (Kerber R., 1980;

Mathias K., 1994). Проспективные рандомизированные мультицентровые исследования NASCET, ECST и ACAS продемонстрировали долговременную эффективность КЭЭ у симптомных и асимптомных пациентов при выраженном стенозе сонных артерий по сравнению с консервативной терапией. Благодаря этим результатам КЭЭ стала операцией выбора при условии соблюдения стандартов, разработанных Stroke Council and American Heart Association в 1989 году (Beebe H.G., 1989). Эти стандарты определяют результаты, при которых оперативное лечение при клинически значимых атеросклеротических стенозах внутренней сонной артерии оказывается в любом случае предпочтительнее для больных, нежели консервативная терапия.

В дальнейшем, в сравнительных исследованиях КАС и КЭЭ, первые эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях с использованием стентов и систем защиты были проведены у пациентов с высоким риском хирургического лечения, где доказали преимущество перед открытой операцией (Yadav J.S. et al., 2004). Однако, при лечении симптомных пациентов, лучшие результаты лечения показывает каротидная эндартерэктомия (Mas al., 2004). А ряд J.L. et исследователей установил, что для каротидного стентирования также имеются факторы риска (Biasi G.M. et al., 2004).

Таким образом, несмотря на значительное количество проведенных рандомизированных многоцентровых сравнительных исследований результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования SAPPHIRE, CREST, CARESS, EVA-3S, SPACE – вопрос выбора оптимального метода хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в настоящее время окончательно не решн (Coward L.J. et al, 2005;

McCabe D.J. et al, 2005;

2008;

Howard Mansour M.A.

V.J., et al, 2009). Актуально дальнейшее изучение факторов риска для каждого из методов, а также формирование алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий.

Цель работы Улучшение результатов лечения больных со стенозами сонных артерий путм выбора оптимального метода лечения: каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования.

Задачи исследования 1. Проанализировать частоту и характер цереброваскулярных и кардиоваскулярных осложнений после каротидной эндартерэктомии и стентирования сонных артерий в периоперационном периоде.

2. Выявить факторы цереброваскулярного риска для каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования.

3. Выявить факторы кардиоваскулярного риска для каротидной эндартеэктомии и каротидного стентирования у больных со стенозами сонных артерий и сопутствующей кардиальной патологией.

4. Провести анализ результатов лечения больных со стенозами сонных артерий при выполнении каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования в отдалнном послеоперационном периоде.

5. Уточнить оптимальные условия выполнения каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования с учтом факторов риска и выработать тактику лечения больных со стенозами сонных артерий.



Научная новизна Впервые проведен многофакторный анализ результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и выявлены факторы цереброваскулярного и кардиоваскулярного риска для этих методов лечения, определяемые на дооперационном этапе.

Изучена динамика степени сосудисто-мозговой недостаточности и функциональной активности пациентов после каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и проведена оценка лечебной и профилактической эффективности методов в отдалнном послеоперационном периоде (36 мес).

Разработан алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения у больных со стенозами сонных артерий, основанный на оценке факторов риска.

Практическая значимость В исследовании разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на дооперационном этапе по клиническим данным и данным ультразвуковых методов диагностики оценить факторы цереброваскулярного и кардиоваскулярного риска для каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования и выбрать оптимальный метод лечения больных со стенозами сонных артерий. Это позволяет снизить частоту осложнений в периоперационном периоде и улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий в ближайшем и отдалнном послеоперационном периоде.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах:

XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН, 6-9 декабря 2009 г. Москва, Россия;

14-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учных, 16-18 мая 2010 г. Москва. Россия;

22-я международная конференция Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов, 22-24 ноября 2010 г., Москва. Россия;

XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН, 28 ноября-1 декабря 2010 г. Москва, Россия.

Апробация работы состоялась 10.12.2010 г. на объединенной научной конференции отделения хирургии сосудов, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лаборатории электрофизиологии и нагрузочных тестов, отделения анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «3 ЦВКГ им.

А.А.Вишневского МО РФ», кафедры госпитальной хирургии №1, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФППОВ I МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы, рекомендованные ВАК).

Внедрение полученных результатов работы Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии сосудов и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и в практической деятельности Центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны РФ».

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 35 таблиц и 1 схему. Список литературы включает 36 отечественных и 121 зарубежного авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 156 пациентов со стенозами сонных артерий, проходивших лечение в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (82 пациента) и ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского» Минобороны России ( пациента) с 2004 по июнь 2010 года. Пациенты были разделены на две основные группы по методу лечения. В группе каротидной эндартерэктомии выполнено операций у 79 больных, в группе каротидного стентирования – 83 операции стентирования внутренней сонной артерии с церебральной протекцией у больных. Таким образом, в статистический анализ вошли результаты 169 случаев первичных операций.

Мы применили следующие критерии включения пациентов в исследование.

Наличие стеноза сонных артерий более 60% в сочетании с: перенесенными ранее транзиторными ишемическими атаками или amaurosis fugas;

дисциркуляторной энцефалопатией;

перенесенным ранее ишемическим инсультом;

наличием эмболоопасной АСБ;

наличие стеноза сонных артерий более 70% при отсутствии клинических проявлений хронической сосудисто-мозговой недостаточности и стабильной АСБ.

Не вошли в исследование пациенты с: рестенозами после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии или каротидного стентирования, постлучевыми стенозами сонных артерий;

преимущественным поражением вертебро-базилярного бассейна (поражение позвоночных и подключичных артерий);





выполненным ранее экстра-интракраниальным микроанастомозом на стороне окклюзии;

тяжлыми нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков);

выраженной дыхательной недостаточностью;

сердечной недостаточностью III-IV функционального класса.

Также не вошли в исследование пациенты, имеющие противопоказания к одному из методов лечения (острый коронарный синдром, наличие гемодинамически значимой извитости или кинкинга целевой сонной артерии, выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки).

Для проверки нулевой гипотезы относительно однородности пациентов, в сравниваемых группах исследовали различие по полу, возрасту (таблица 1), а также сопутствующей патологии (табл. 2) по t-критерию и критерию Хи-квадрат ().

Таблица 1 - Соотношение пациентов группы КЭЭ и КАС по возрасту, полу, количеству основных операций Характеристика Группа Группа P КЭЭ КАС Количество пациентов 79 77 Количество операций, n 86 (100%) 83 (100%) Выполнено операций у мужчин (%) 71 (82,5%) 72 (86,7%) Выполнено операций у женщин (%) 0, 15 (17,5%) 11(13,3%) Возраст, лет - - средний ±m 64,69±6,89 65,20± 9,24 0, диапазон, лет 49-78 39-82 Возраст до 75 лет 78 (90,7%) 73 (87,9%) Возраст от 75 лет и старше (%) 0, 8 (9,3%) 10 (12,1%) m – стандартное отклонение Все пациенты перед операцией были осмотрены неврологом и кардиологом, а при необходимости и эндокринологом. Оценивали неврологический статус, степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В.

Покровского (1979 г.), и выраженность сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (таблица 2).

Таблица 2 - Частота сопутствующих заболеваний у пациентов в группах КЭЭ и КАС Сопутствующие заболевания Группа Группа P КЭЭ КАС ИБС (%) 65 (75,5%) 68 (81,7%) 0, ФК стенокардии 1 или 2 (%) 51 (59,3%) 52 (62,6%) 0, ФК стенокардии выше 3 (%) 12 (13,9%) 16 (19,3%) 0, ИМ в анамнезе (%) 15 (17,4%) 21 (25,3%) 0, Сердечная недостаточность 1-2 ФК 12 (13,9%) 15 (18,1%) 0, Артериальная гипертензия (%) 81 (94,2%) 76 (91,5%) 0, Аритмии (%) 11 (12,7%) 15 (18,1%) 0, Хроническая ишемия нижних конечностей (%) 31 (36,1%) 34 (40,9%) 0, Сахарный диабет II типа (%) 12 (13,9%) 10 (12,0%) 0, Для оценки функционального класса стенокардии применяли классификацию Канадской ассоциации кардиологов, класс сердечной недостаточности оценивали по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, при оценке выраженности хронической ишемии нижних конечностей – применяли классификацию Фонтена-Покровского.

Распределение пациентов по степени ХСМН в группах КЭЭ и КАС представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Количество пациентов с разной степенью ХСМН в группах КЭЭ и КАС Проявление сосудисто- Группа КЭЭ Группа КАС P мозговой недостаточности Асимптомное течение 3 (3,4%) 4 (4,8%) ТИА 17 (19,8%) 11 (13,2%) Amaurosis fugas 4 (4,7%) 2 (2,5%) 3,13 0, Дисциркуляторная 38 (44,2%) 46 (55,4%) энцефалопатия Состояние после инсульта 24 (27,9%) 20 (24,1%) Всего 86 (100%) 83 (100%) - Для оценки неврологического статуса у больных, ранее перенесших инсульт, применяли модифицированную шкалу Рэнкина (табл. 4).

Таблица 4 - Количество пациентов, перенесших инсульт, с разной степенью функциональной активности (по модифицированной шкале Рэнкина) Описание Баллы Группа Группа P КЭЭ КАС Нет симптомов 0 0 0 - Нет значимых симптомов, 1 4 (16,7%) 3 (15,0%) двигательных нарушений Легкая степень двигательных 2 9 (37,5%) 6 (30,0%) расстройств Умеренная степень 3 8 (33,3%) 7 (35,0%) двигательных расстройств 2,131 0, Умереннотяжелая степень 4 2 (8,3%) 4 (20,0%) двигательных расстройств Тяжелая степень 5 1 (4,2%) двигательных расстройств Смерть 6 0 0 - Средний исходный балл составил в группе КЭЭ 2,45±0,75, в группе КАС 2,6±0,85, без достоверного различия (P=0,71). При этом в группе КЭЭ контралатеральные инсульты в анамнезе у пациентов были в 3 случаях, инсульт билатеральной локализации в 1 случае. В группе КАС контралатеральные инсульты отмечены в 4 случаях, билатеральные в 2 случаях.

Среди наших пациентов этапные операции на коронарном и каротидном бассейне выполнены в группе КЭЭ в 9 случаях (10,4%), в группе КАС в 22 случаях (26,5%). При этом первым этапом были выполнены АКШ или ЧТКА.

В исследовании мы анализировали данные ультразвуковых методов диагностики: УЗДГ брахиоцефальных артерий с дуплексным сканированием. Для характеристики эхоструктуры атеросклеротической бляшки применяли классификацию Geroulakos G. с соавторами (1994), которые выделяют 5 типов бляшек, с дополнением к данной классификации по Гавриленко А.В. с соавт. (2001), рассматривающим VI тип АСБ. Пациенты, имеющие АСБ с выраженным кальцинозом (V тип бляшки) в исследование не вошли. Ультразвуковая характеристика сонных артерий и АСБ приведена в таблице 5.

Таблица 5 - Данные ультразвукового исследования сонных артерий в группах КЭЭ и КАС Показатель Группа КЭЭ Группа КАС Р 86 (100%) 83 (100%) N Степень стеноза, % 72,20±8,31 71,98±9,33 0, Тип АСБ - n (%) - - I - гомогенная гипоэхогенная 4 (4,7%) 2 (2,4%) 0, II - гетерогенная гипоэхогенная * 21 (24,6%) 14 (16,8%) 0, III- гетерогенная гиперэхогенная* 52 (60,2%) 47 (56,7%) 0, IV- гомогенная гиперэхогенная 6 (6,9%) 12 (14,5%) 0, V – сильно кальцинированная 0 0 VI - изоэхогенная 3 (3,6%) 8 (9,6%) 0, Неровный контур 53 (61,6%) 41 (49,3%) 0, Наличие изъязвления 24 (29,0%) 15 (18,0%) 0, Умеренный кальциноз АСБ (менее 29 (33,7%) 23 (27,6%) 0, 2/3 окружности) Протяжнность АСБ, мм 19,4±6,7 19,8±7,2 0, Извитость ВСА, всего 26 (30,2%) 18 (21,6%) 0, С 9 (10,8%) 8 (9,6%) 0, S 17 (19,7%) 10 (12,0%) Контралатеральная окклюзия 11 (13,1%) 17 (16,0%) 0, Тандемный стеноз 1 (1,1%) 1 (1,2%) *-эмболоопасные атеросклеротические бляшки Использовали цифровые ультразвуковые системы «Logiq» 7 и «VIVID 7»

фирмы General Electric (в группе каротидной эндартерэктомии) и «ACUSON XP/10» фирмы Siemens (в группе каротидного Computed Sonography стентирования) с линейными датчиками 7 Мгц. Процент стеноза рассчитывали по формуле: % стеноза = (1-d/D)х100, где d – остаточный просвет в максимальной зоне стеноза;

D – расстояние между стенками артерии в непоражнной части (интима-интима).

В группе КАС рентгенконтрастную ангиографию выполняли на аппарате «Allura FD 10» фирмы PHILIPS.

В качестве дополнительных методов обследования выполняли КТ- головного мозга и КТ-ангиографию (аппараты Toshiba Aquilion, Siemens Somatom) или МРТ головного мозга и МР-ангиографию (Siemens Magnetom Avanto 1,5T, Hitachi Aperto 0,4Т, Siemens Magnetom Sonata 1,5 T). Для интраоперационной транскраниальной допплерографии применяли аппарат Ангиодин 2К фирмы БИОСС (Россия).

Статистический анализ материала проведен с применением программных пакетов StatSoft Statistica 6.1 и SPSS 17.0 for Windows. Сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Хи2, подгруппы анализировали по критерию Манна-Уитни. При сравнении по методу лечения в группах определяли отношению шансов (ОШ). Для проведения многофакторного анализа применяли модель множественной линейной регрессии.

Для оценки совместного взаимодействия факторов использовали факторный дисперсионный анализ. При сравнении групп пациентов по выживаемости и вероятности невозникновения осложнений в отдалнном периоде применяли метод Каплан-Майера. Статистическое различие считали значимым при p0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ И КАРОТИДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ Показания к проведению хирургического вмешательства на сонных артериях выставлялись на основании инструментально подтвержденного стеноза ВСА более 60% при наличии симптомов ХСМН. У асимптомных пациентов операция выполнялась с превентивной целью при стенозе более 70%. При двустороннем стенотическом поражении, принимали во внимание степень стеноза и тип атеросклеротической бляшки с обеих сторон, е контур, наличие турбулентности.

Выполнено 86 первичных операций каротидной эндартерэктомии у пациентов. Таким образом, у 7 пациентов была выполнена двусторонняя этапная КЭЭ. Показания к применению временного внутрипросветного шунта определяли как в предоперационном периоде, так и в интраоперационном. Виды выполненных операций представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Виды операций, частота применения ВВШ, длительность пережатия ВСА Вид реконструкции Кол-во Частота Средняя Средняя операций применения длительность длительность ВВШ пережатия ВСА операции, мин без применения ВВШ, мин Непрерывный шов 14 4 (10,3%) 18,5±3,02 127,22±30, (16,3%) Пластика 59 33 (84,6%) 36,83±16,24 146,25±27, синтетической (68,6%) заплатой Эверсионная КЭЭ 8 (9,3%) 0 22,14±2,67 145,0±20, Протезирование ВСА 5 (5,8%) 2 (5,1%) 54,0±14,42 152,5±32, ВСЕГО 86 (100%) 39 (100%) 36,93±16,24 142,38±27, Выполнено 83 первичных операции каротидной ангиопластики и стентирования у 77 пациентов. Таким образом, у 6 пациентов было выполнено двустороннее этапное каротидное стентирование. За 3 суток до операции больным назначали двойную антиагрегантную терпию: Клопидогрел или Плавикс 75 мг+ препарат ацетилсалициловой кислоты 100 мг. Частота применения разных типов стентов представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Количество и типы имплантированных стентов Название стента Тип ячейки Размер Всего имплантировано, ячейки, мм (%) «переменный»

Cristallo Ideale 2,74-5,89 27 (31,8%) «закрытый»

Xact 2,74 30 (35,2%) «закрытый»

Carotid Wallstent 1,08 12 (14,1%) «открытый»

RX Acculink 11,48 10 (11,7%) «открытый»

Protege 10,71 3 (3,6%) «открытый»

Precise 5,89 3 (3,6%) Мы старались применять стенты с «закрытой» и «переменной» ячейкой у пациентов с эмбологенными АСБ (p0,05). Распределение имплантированных стентов при разных типах АСБ представлено в таблице 8.

Таблица 8 - Распределение имплантированных стентов при разных типах и поверхности АСБ Тип ячейки Гетерогенные Гетерогенные АСБ с Другие гипоэхогенные гиперэхогенные изъязвлнной типы АСБ АСБ АСБ поверхностью «Открытая» 1* 4* 0* «Закрытая» 5 28 4 «Переменная» 8 15 11 Всего по типу 14 47 15 АСБ P p0,05 p0,05 p0,05 p0, *- относительно стентов с «закрытой» и «переменной» ячейкой Для обеспечения защиты головного мозга от эмболии применяли устройства церебральной протекции в виде фильтров (95,2%) или систем проксимальной окклюзии кровотока (MoMa) (4,8%).

В послеоперационном периоде в обеих группах пациенты получали антиагрегантную терапию. При гиперлипидемии назначали статины.

АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ Периоперационный период объединяет предоперационный, интраоперационный и ближайший послеоперационный период. В сравнительных исследованиях результатов каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования ближайший послеоперационный период принимают равным суткам с момента операции. Выделяют также непосредственный послеоперационный период, продолжающийся в течение первых суток после операции. При анализе частоты осложнений мы объединили интраоперационный период с непосредственным послеоперационным периодом. Это необходимо учитывать, потому что длительность анестезии в группе КЭЭ обусловлена временем действия анестетиков и седативных препаратов, а также временем искусственной вентиляции лгких, когда вербальный контакт с больным невозможен и нельзя оценить наличие неврологического дефицита. В то же время в группе стентирования все пациенты оперированы под местной анестезией в условиях умеренной седации, и оценка возникшего неврологического дефицита не представляет затруднений. В интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде анализировали частоту цереброваскулярных (транзиторная ишемическая атака, инсульт) и кардиоваскулярных (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда) осложнений. Также оценивали частоту общехирургических осложнений (гематомы, кровотечения) и летальность. Частота и характер возникших осложнений в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде представлены в таблице 9. Сравнение проведено по методу лечения с помощью критерия Хи-квадрат.

Таблица 9 - Частота осложнений в группах КЭЭ и КАС в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде Показатель Группа КЭЭ Группа КАС P Инсульт 2 (2,31%) 4 (4,81%) 0,212 0, ТИА всего 1 (1,15%) 5 (6,0%) 1,78 0, из них разрешились:

-до 12 часов* 0 1 (1,20%) 0,0 0. -в течение 1 суток 1 (1,15%) 4 (4,81%) 0,925 0, ОКС, всего 2 (2,31%) 0 0,471 0, с исходом в ИМ 1 (1,15%) 0 0,0 0, Кровотечения 1(1,15%) 0 0,0 0, Гематомы 0 1 (1,20%) 0,0 0, Летальность 0 0 - * - ТИА, регрессировавшие ранее 12 часов в непосредственном послеоперационном периоде в дальнейший анализ не включали Статистически достоверного различия между частотой осложнений в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периодах в группах КЭЭ и КАС не выявлено. В ближайшем послеоперационном периоде (30 сут) анализировали частоту тромбоза ВСА, частоту цереброваскулярных и кардиоваскулярных осложнений, частоту нейропатии черепных нервов, частоту общехирургических осложнений и летальность. Сравнение проведено по методу лечения с помощью критерия Хи-квадрат (таблица 10).

Таблица 10 - Частота инсульта, ТИА, ОКС и инфаркта миокарда в группах КЭЭ и КАС в ближайшем послеоперационном периоде Показатель Группа КЭЭ Группа КАС P Тромбоз ипсилатеральной ВСА 2 (2,31%) 0 0,471 0, в виде ТИА 1 (1,15%) 0 0,0 0, с исходом в инсульт 1(1,15%) 0 0,0 0, Острый коронарный синдром 1 (1,15%) 0 0,0 0, Нейропатия черепных нервов 8 (9,30%) 0 2,173 0,013* Кровотечения 0 0 - Гематомы 1 (1,15%) 1 (1,20%) 0,471 0, Летальность 0 0 - * - p0,05 – статистически значимое различие Летальных исходов в периоперационном периоде не было.

МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Для выявления факторов риска цереброваскулярных и кардиоваскулярных осложнений мы применили многофакторный анализ по модели множественной линейной регрессии:

Y=a+b1*X1+b2*X2+...+bp*Xp где переменная Y – зависимая величина, может быть выражена через константу (a) и угловой коэффициент (b), умноженный на переменную X.

Результаты проведенного регрессионного анализа для группы КЭЭ в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Критерии значимости для предикторов возникновения инсульта в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде в группе КЭЭ (модель множественной регрессии) Анализируемый фактор Std. Error Beta t P (Постоянная) 0,177 -0,055 0, Возраст 75 лет 0,042 -0,054 -0,481 0, ХСМН IV ст 0,039 0,243 2,190 0,032* Стеноз ВСА 70% 0,037 -0,090 -0,786 0, Гетерогенный гипоэхогенный тип АСБ 0,162 -0,266 -0,566 0, Гетерогенный гиперэхогенный тип АСБ 0,160 -0,129 -0,272 0, Неровность контуров АСБ 0,039 0,192 1,689 0, Изъязвлнная поверхность АСБ 0,038 -0,080 -0,720 0, Кальциноз АСБ 0,040 0,037 0,286 0, Извитость ВСА 0,023 0,122 1,022 0, Контралатеральная окклюзия 0,065 0,436 3,312 0,002* Сахарный диабет 0,053 -0,045 -0,404 0, Применение синтетической заплаты или 0,043 0,081 0,692 0, протеза Применение ВВШ 0,047 -0,057 -0,411 0, Длительность операции более 3 ч 0,050 0,146 1,054 0, * - p0,05 - предикторы возникновения инсульта B-угловой коэффициент Std. Error – стандартная ошибка t – отношение величины параметра к его статистической погрешности Результаты проведенного регрессионного анализа для группы КАС в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Критерии значимости для предикторов возникновения инсульта в интраоперационном и непосредственном послеоперационном периоде в группе КАС (модель множественной регрессии) Анализируемый фактор Std. Error Beta t P (Постоянная) 0,153 -0,256 0, Возраст 75 лет 0,069 0,235 1,683 0, ХСМН IV ст. 0,111 -0,261 -1,461 0, Стеноз ВСА 70% 0,069 0,107 0,778 0, Гетерогенный гипоэхогенный тип АСБ 0,106 0,568 3,187 0,003* Гетерогенный гиперэхогенный тип АСБ 0,092 0,053 0,285 0, Неровность контуров АСБ 0,091 -0,050 -0,316 0, Изъязвлнная поверхность АСБ 0,108 0,334 2,261 0,031* Кальциноз АСБ 0,085 0,035 0,229 0, Извитость ВСА 0,098 0,058 0,407 0, Контралатеральная окклюзия 0,113 0,108 0,654 0, Сахарный диабет 0,108 0,023 0,172 0, Дизайн стента («открытая ячейка») 0,059 0,230 1,572 0, Применение окклюзирующей системы 0,171 0,164 1,166 0, протекции * - p0,05 - предикторы возникновения инсульта Далее мы провели регрессионный анализ для выявления предикторов тромбоза ВСА в ближайшем послеоперационном периоде в группе КЭЭ. Результаты его представлены в таблице 13.

Таблица 13 - Критерии значимости для предикторов возникновения тромбоза ВСА в ближайшем послеоперационном периоде в группе КЭЭ (модель множественной регрессии) Анализируемый фактор Std. Error Beta t P (Постоянная) 0,035 -1,034 0, Возраст 75 лет 0,055 0,233 2,196 0,031* ХСМН IV ст. 0,036 0,055 0,515 0, Сахарный диабет 0,046 -0,074 -0,699 0, Применение синтетической заплаты или 0,038 0,089 0,825 0, протеза Применение ВВШ 0,034 0,219 2,068 0,042* Зависимая переменная – тромбоз ВСА * - p0,05 - предикторы возникновения тромбоза В группе КЭЭ инсульт и тромбоз ВСА отмечен при одновременном наличии двух предикторов риска (возраст 75 лет + применение ВВШ или ХСМН IV ст. до 6 мес. после ОНМК + контралатеральная окклюзия), поэтому мы провели факторный дисперсионный анализ и оценили эффекты совместного взаимодействия (p=0,00011 и p=0,00089, соответственно). В группе КАС у некоторых пациентов было только по одному фактору риска, и эффекты совместного взаимодействия мы не анализировали (таблица 14).

Таблица 14 - Сводная таблица результатов многофакторного анализа в группах КЭЭ и КАС в периоперационном периоде P Анализируемый фактор Группа КЭЭ Группа КАС Возраст 75 лет + применение ВВШ 0,00011* 0, ХСМН IV ст. до 6 мес. после ОНМК + 0,00089* 0, контралатеральная окклюзия Гипоэхогенный гетерогенный тип АСБ 0,574 0,003* Изъязвлнная поверхность АСБ 0,474 0,031* * - p0,05 - предикторы возникновения цереброваскулярных осложнений При анализе кардиальных осложнений в группе КЭЭ мы изучили взаимосвязь между наличием исходной стенокардии напряжения III ФК, инфаркта миокарда в анамнезе, ранее выполненного вмешательства на коронарных артериях и кумулятивной частотой возникновения кардиальных осложнений в периоперационном периоде. Результаты представлены в таблице 15. В группе КАС кардиоваскулярных осложнений в периоперационном периоде не было.

Таблица 15 - Критерии значимости для предикторов возникновения острого коронарного синдрома в периоперационном периоде в группе КЭЭ (модель множественной регрессии) Анализируемый фактор Std. Error Beta t P Постоянная 0, Стенокардия напряжения 3 ФК 0,052 0,439 4,218 0,001* ИМ в анамнезе 0,051 -0,042 -0,405 0, АКШ или ЧТКА в анамнезе 0,057 0,110 1,099 0, Зависимая переменная – острый коронарный синдром+ИМ *- p0,05 – факторы риска неблагоприятного исхода Среди наших пациентов этапные операции на коронарном и каротидном бассейне выполнены в группе КЭЭ в 9 случаях (10,4%), в группе КАС в 22 случаях (26,5%). При этом первым этапом были выполнены АКШ или ЧТКА.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И КАРОТИДНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ Отдалнные результаты в группе КЭЭ прослежены у 68 пациентов ( клинических случаев, 81,3%) при сроке наблюдения от 6 до 38 месяцев. Отдалнные результаты в группе КАС прослежены у 61 пациента (63 случая, 76,8%) при сроке наблюдения от 4 до 42 месяцев. За весь период наблюдения отмечено 2 случая ипсилатеральной ТИА (2,31%) и 2 случая контралатеральной ТИА (2,31%). Всего было 4 случая ипсилатерального инсульта (4,6%) и 1 случай контралатерального инсульта (1,15%), умерло 5 пациентов (5,8%). В группе КАС в отдалнном периоде было 3 случая контралатеральной ТИА (3,6%). Всего было 5 случаев ипсилатерального инсульта (6,0%), и 1 случай контралатерального инсульта (1,2%), умерло 6 пациентов (7,2%). При сравнении исходного неврологического статуса с показателями через 36 мес. отмечено статистически достоверное различие в пользу итогового результата, =37,36, P0,0001, в основном за счт пациентов со II ст.

ХСМН, перешедших в группу асимптомных пациентов. У пациентов с исходной IV ст. ХСМН оценивали динамику функционального статуса по шкале Рэнкина за года. В обеих группах отмечена положительная динамика, p0,001 (рисунок 1).

Баллы шкалы Рэнкина 2, p0,001* Группа КЭЭ 1, Группа КАС 0, до операции через 3 года *-относительно исходного статуса Рисунок 1 - Динамика функциональной активности по шкале Рэнкина.

Также за вс время наблюдения в группе КЭЭ отмечено 2 случая (2,31%) инфаркта миокарда (1 в периоперационном периоде, другой в течение года после операции у пациента, перенесшего периоперационный инсульт). В группе КАС отмечен 1 случай (1,2%) острого инфаркта миокарда в отдалнном периоде.

Сравнение по критерию Кокса–Ментела не выявило различия между группами, P = 0,47. Кумулятивная доля выживших пациентов и пациентов без осложнений представлена на рисунке 2.

Кумулятивная доля выживших и пациентов без осложнений (Каплан Мейер) Заверш. Цензурир.

1, Кумулятивная доля выживших и 1, пациентов без осложнений 1, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,76 Группа КЭЭ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Группа КАС Время, мес.

Рисунок 2 - Кумулятивная доля выживших и пациентов без осложнений в группах КЭЭ и КАС на протяжении 36 мес.

В результате проведенного исследования, мы разработали алгоритм выбора тактики лечения больных со стенозами сонных артерий (схема 1). При отсутствии у пациентов факторов цереброваскулярного риска считаем возможным выполнение как КЭЭ, так и КАС. Пациентам, имеющим цереброваскулярный или кардиоваскулярный риск для каротидной эндартерэктомии при отсутствии риска для КАС, целесообразнее выполнять стентирование ВСА. При наличии риска цереброваскулярных осложнений как для КЭЭ, так и для КАС, который в нашем исследовании имели не более 5% пациентов, считаем условно допустимым проведение консервативной терапии (клопидогрел или препараты ацетилсалициловой кислоты+статины) в течение 6 мес., с последующей контрольной УЗДГ с ДС сонных артерий (этот блок выделен пунктиром на схеме).

При выявлении гетерогенной гиперэхогенной АСБ становится возможным выполнение стентирования. В остальных случаях методом выбора остатся каротидная эндартерэктомия. Срок наблюдения 6 месяцев выбран потому, что в исследовании NASCET в группе пациентов, получавших консервативное лечение, риск инсульта в течение 6 мес. не превышает 6,5%, что сопоставимо с допустимым риском периоперационных осложнений у симптомных пациентов. При наличии у пациента факторов риска цереброваскулярных и кардиоваскулярных осложнений для КЭЭ тактику лечения необходимо согласовывать с кардиохирургами.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ УЗДГ+ДС ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ Симптомное течение ХСМН+стеноз 60% или асимптомное течение ХСМН+стеноз70% Оценка состояния Виллизиева круга (КТ – или МР–ангиография, ТКДГ), оценка сопутствующей кардиоваскулярной патологии 1. Контралатеральная окклюзия+ АСБ ХСМН IV до 6 мес. после ОНМК I, III, IV, VI 2. Необходимость применения ВВШ+ типа возраст75 лет Отсутствие изъязвления 3. Стенокардия напряжения АСБ 3 ФК КЭЭ или КАС КАС Стабили АСБ II типа 1.Контралатеральная зация окклюзия+ Консерватив АСБ ХСМН IV ст. (до 6 мес. ная терапия после ОНМК) * 6 мес. + 2.Необходимость контрольное Изъязвлнная АСБ II типа, применения ВВШ+ УЗДС ВСА поверхность изъязвлнная возраст75 лет* АСБ поверхность Консультация Стенокардия кардиохирурга, решение напряжения вопроса о сочетанной или КЭЭ 3 ФК этапной КЭЭ+АКШ или КЭЭ+ЧТКА *- не более 5% пациентов КЭЭ - по данным исследования NASCET риск инсульта при гемодинамически значимом стенозе при проведении консервативной терапии в течение 6 мес.

составляет 6,5%, что соизмеримо с допустимым 6% риском послеоперационного ОНМК при хирургическом лечении симптомных пациентов.

Схема 1 - Алгоритм выбора оптимальной тактики лечения.

ВЫВОДЫ 1. При выполнении каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования частота и характер цереброваскулярных осложнений (инсульт, транзиторная ишемическая атака) и кардиоваскулярных осложнений (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда) в ближайшем и отдалнном послеоперационном периоде достоверно не различаются (p0,05).

2. Для каротидной эндартерэктомии факторами риска цереброваскулярных осложнений являются контралатеральная окклюзия у пациентов, перенесших инсульт менее 6 месяцев назад (p0,05), а также возраст старше 75 лет у пациентов, которым необходимо применение временного внутрипросветного шунта (p0,05).

Для каротидного стентирования факторами риска цереброваскулярных осложнений являются гипоэхогенный гетерогенный тип атеросклеротической бляшки (p0,05) и изъязвление поверхности атеросклеротической бляшки (p0,05).

3. Фактором риска развития кардиоваскулярных осложнений для каротидной эндартерэктомии является наличие у пациента исходной стенокардии напряжения III функционального класса (p0,05). Для каротидного стентирования факторов кардиоваскулярного риска не выявлено.

4. Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование являются эффективными методами профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения у больных со стенозами сонных артерий, а результаты лечения на протяжении 36 месяцев достоверно не различаются (p0,05).

5. Оптимальными условиями при выполнении каротидной эндартерэктомии следует считать: у пациентов, ранее перенесших инсульт и имеющих окклюзию сонной артерии - срок после ранее перенесенного инсульта более 6 мес (поздний восстановительный период);

у пациентов, которым необходимо применение временного внутреннего шунта - возраст не старше 75 лет;

у пациентов с кардиальной патологией - исходную стенокардию напряжения не выше II функционального класса.

6. Оптимальными условиями для выполнения каротидного стентирования следует считать наличие у больного изоэхогенной, гомогенной или гетерогенной гиперэхогенной атеросклеротической бляшки без изъязвления поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для лечения больных со стенозами сонных артерий без факторов риска можно 1.

применять как каротидную эндартерэктомию, так и каротидное стентирование при условии соблюдения стандартов качества выполнения операций на сонных артериях.

При наличии у пациента факторов риска для каротидной эндартерэктомии 2.

или каротидного стентирования предпочтение следует отдавать методу реваскуляризации, имеющему наименьший риск осложнений.

При выборе метода лечения стенозов сонных артерий у пациентов с III 3.

функциональным классом стенокардии напряжения при отсутствии изъязвлнной или гетерогенной гипоэхогенной атеросклеротической бляшки предпочтение следует отдавать каротидному стентированию.

У пациентов с наличием цереброваскулярных и кардиоваскулярных факторов 4.

риска решение о выборе тактики лечения необходимо принимать совместно с кардиохирургами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Ближайшие результаты каротидной эндартерэктомии и каротидного 1.

стентирования у пациентов с симптомными стенозами внутренних сонных артерий.

Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение. 2009 г. Том 10 №3, с.

114. (соавт. Иванов В.А., Гавриленко А.В., Абугов С.А.,Терхин С.А., Куклин А.В.) Каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование у пациентов с 2.

контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии (результаты раннего послеоперационного периода). Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Приложение. 2009 г. Том 10 №3., с. 142. (соавт. Иванов В.А., Гавриленко А.В., Терхин С.А., Куклин А.В.) Сравнительные исследования каротидной эндартеэктомии и каротидного 3.

стентирования у пациентов со стенозами сонных артерий (часть I). Ангиология и сосудистая хирургия, 2010 г. №1 (16) с. 144-151. (соавт. Иванов В.А., Гавриленко А.В., Терхин С.А., Куклин А.В.) Анализ неврологических осложнений раннего послеоперационного периода у 4.

симптомных пациентов группы каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования. Приложение к журналу «Фарматека», 2010, стр.137-138.

Выбор метода хирургического лечения стеноза сонных артерий. Бюллетень 5.

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение.Том 11 №3 май-июнь 2010, стр. 61.

(соавт. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В., Бобков Ю.А., Трунин И.В.) Сравнительные исследования каротидной эндартеэктомии и каротидного 6.

стентирования у пациентов со стенозами сонных артерий (часть II). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010 г. №2 (16) с. 141-147. (соавт. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Терхин С.А., Куклин А.В.) Оценка эффективности и факторов риска каротидной эндартерэктомии и 7.

каротидного стентирования у пациентов с симптомными стенозами внутренних сонных артерий в раннем послеоперационном периоде. Ангиология и сосудистая хирургия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010 г. №4 (16) с. 125-129. (соавт.

Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Абугов С.А.) Комплексная оценка факторов риска каротидной эндартерэктомии и 8.

каротидного стентирования у пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение. Том 11 № ноябрь-декабрь 2010, стр. 95. (соавт. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Абугов С.А.) Многофакторный анализ результатов хирургического лечения: каротидной 9.

эндартерэктомии и каротидного стентирования у пациентов с симптомными стенозами сонных артерий (Материалы 22-й международной конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов). Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. Нерешнные вопросы сосудистой хирургии.

Том 16 №4/ 2010, стр. 72-73. Гавриленко А.В., Иванов В.А., Куклин А.В., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Абугов С.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКШ – аорто-коронарное шунтирование АСБ – атеросклеротическая бляшка ВСА – внутренняя сонная артерия ВВШ- временный внутрипросветный шунт ДЭ –дисциркуляторная энцефалопатия ДС –дуплексное сканирование ДИ – доверительный интервал ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КЭЭ – каротидная эндартерэктомия КАС – каротидная ангиопластикаи стентирование КТ – компьютерная томография МРТ – магнито-резонансная томография ОСА – общая сонная артерия ОНМК –острое нарушение мозгового кровообращения СН – стенокардия напряжения ТИА – транзиторная ишемическая атака ТКДГ – транскраниальная допплерография УЗДГ – ультразвуковая допплерография ФК – функциональный класс ХИНК – хроническая ишемия нижних конечностей ХСМН- хроническая сосудисто-мозговая недостаточность ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ACAS – Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study CaRESS – Carotid Artery Stenting vs. Carotid Endarterectomy CREST – Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial ECST – European Carotid Surgery Trial EVA-3S - Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis NASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial SAPPHIRE-Stenting and Angioplasty with Protection in Patients and HIgh Risk for Endarterectomy SPACE - Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy Подписано в печать : 11.02. Объем: 1,0 усл. п.л.

Зак. № 75 Тираж – 100 экз.

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.