авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Особенности развития и формирования здоровья детей, находящихся в условиях материнской депривации

На правах рукописи

Плаксина Надежда Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ

ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ

МАТЕРИНСКОЙ ДЕПРИВАЦИИ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Архангельск - 2013

2

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кильдиярова Рита Рафгатовна, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;

доктор медицинских наук, профессор Терновская Виктория Афанасьевна, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится « » 2013 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России (163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163000, г.Архангельск, Троицкий пр., 51) Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., профессор Титова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сложившаяся в последние годы социально-экономическая ситуация обострила и проблему социального сиротства. Появление безработицы, алкоголизация населения, локальные военные конфликты способствовали росту числа детей и подростков, оставшихся сиротами или без попечения родителей. В России сложилась критическая ситуация с детьми-сиротами, количество которых растет (Северный А.А.,2008;

Ахтямова О.В., 2009;

Альбицкий В.Ю., 2009;

Филькина О.М., 2010;

О.В.Шарапова и соавт., 2010, Плигина Е.В., 2012, Бородулина Т.В., 2012).

Здоровье подрастающего поколения России в современных социаль но-экономических условиях характеризуется увеличением доли хрониче ской патологии, нарастанием уровня инвалидности, отклонениями в пси хическом здоровье, снижением показателей физического развития (Бара нов А.А., Шеплягина Л.А., 2008, Атрошенко И.Г., 2009, Клещина Ю.В., 2009). У детей школьного возраста в результате роста учебных нагрузок на фоне ухудшающихся показателей здоровья наблюдается состояние школьной дезадаптации (Хамаганова Т.Г. и соавт, 2007, Басманова Е.Д., 2009, Королюк Е.Г.. 2012). На здоровье детей, воспитывающихся в дет ских домах, помимо факторов, определяющих здоровье детской популя ции в целом, оказывает влияние фактор социального сиротства (Хамага нова Т.Г. и соавт., 2003;

Mocean F, 2007, Сухотина Н.К., 2008, Филькина О.М., 2010, Бородулина Т.В., 2012).

Дети-сироты с раннего детства воспитывающиеся в интернатных учреждениях, имеют задержку физического и нервно-психического разви тия и более высокий уровень заболеваемости по сравнению со своими сверстниками (Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., 2000;

Альбицкий В.Ю., 2004, Кучма В.Р., 2006, Le Mare, L., & Audet, K., 2006, Simek Z., 2008, Зеленская Д.И., 2009, Бородулина Т.В., 2012). При осуществлении мероприятий по профилактике заболеваний среди воспитанников детских домов необходимо сочетать общие подходы с коррекцией специфических факторов риска данного контингента. По статистическим данным, в Рос сии в 2011 году вновь выявлено 82 177 детей, оставшихся без попечения родителей, что на 11 629 человек меньше, чем в 2010 году. Однако общая численность детей, оставшихся без попечения родителей, учтенных на ко нец 2011 года по Российской Федерации остается достаточно высокой – 654 355 детей (Францева В. О., 2011, Пыхтина Л.А., 2011, Свиридов А.С., 2012).

Социальную эксклюзию детей-сирот можно рассматривать как про цесс, происходящий на протяжении всей их жизни. На начальном этапе ребенок испытывает недостаток ресурсов в неблагополучной семье, кото рая выступает институциональным фактором социального сиротства. На этапе первичной социализации, попадая в интернатное учреждение, дети оказываются в противоречивой ситуации: растет их экономический ре сурс, но в то же время уменьшается ресурс социальный, поскольку они исключаются из семьи и привычного сообщества. На этапе вторичной со циализации эксклюзия выпускников интернатных учреждений усиливает ся, поскольку в этот период сказывается недостаток образования, навыков, социального и культурного капитала (Астоянц М.С., 2007, Audet, K., & Le Mare, L., 2011).

Несмотря на многочисленные публикации, характеризующие состо яние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка (медицинских учреждениях), не имеется достаточного количества работ, посвященных здоровью детей, оставшихся без семьи в более старшем возрасте и прожи вающих в условиях интернатных учреждений (учреждения образования).



Формирование их здоровья приходится на период длительной материн ской депривации как в дошкольном, так и школьном возрастах. Это пери оды первого и второго ростовых скачков, это периоды высокого риска формирования хронической патологии, это периоды становления лично сти ребенка, период полового созревания. Все вышеуказанное послужи ло основанием для постановки цели и задач настоящего исследова ния.

Цель работы: Выявить особенности развития и формирования здоро вья детей дошкольного и школьного возраста, оставшихся без попечения родителей.

Задачи исследования:

1. Определить особенности раннего онтогенеза детей интернатных учре ждений.

2. Дать характеристику состояния здоровья детей, воспитывающихся в условиях материнской депривации.

3. Установить особенности физического развития детей в условиях ин тернатных учреждений.

4. Выявить особенности тиреоидного профиля детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

установить корреляционные свя зи его с показателями физического развития.

5. На основании анализа медико-биологических факторов разработать систему оценки риска формирования социально неблагополучной се мьи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Физическое развитие детей, воспитывающихся в условиях материн ской депривации, характеризуется низкими параметрами длины и мас сы тела, наиболее выраженными в дошкольном и младшем школьном возрасте;

эта тенденция прослеживается до периода окончания роста и развития индивида;

конечные параметры физического развития не до стигают уровня показателей детей, воспитывающихся в условиях се мьи.

2. Тиреоидный профиль детей дошкольного возраста, воспитывающихся в интернатных учреждениях, характеризуется более высоким уровнем ТТГ, Т3 по сравнению с детьми более старшего возраста, и наличием тесной положительной корреляционной связи с массо-ростовыми по казателями.

3. Дети интернатных учреждений имеют особенности раннего анамнеза и развития, что позволяет прогнозировать риск развития социального сиротства на 1-ом году жизни.

Научная новизна. Получены новые данные о параметрах физиче ского развития детей, воспитывающихся в условиях материнской депри вации в сравнении с детьми, воспитывающимися в семье;

проведен ретро спективный анализ антропометрических показателей, доказано влияние материнской депривации на показатели длины и массы тела;

на основании линейного тренда доказано отставание показателей длины и массы тела детей интернатных учреждений от сверстников, воспитывающихся в се мье, на протяжении всего периода их роста и развитии.

Впервые у детей дошкольного и школьного возраста, находящихся в условиях материнской депривации исследован тиреоидный профиль и установлена корреляционная связь с параметрами физического развития.

Установлено, что тиреоидный профиль детей дошкольного возраста, вос питывающихся в интернатных учреждениях характеризуется высоким уровнем ТТГ, Т3 в сравнении с детьми более старшего возраста и наличи ем тесной положительной корреляционной связи с массо-ростовыми пока зателями.

На основании комплексной оценки получены новые знания о состо янии здоровья детей старшего возраста, воспитывающихся в физиологи ческих интернатных образовательных учреждениях. Оценена динамика показателей здоровья детей-сирот за 5-летний период наблюдения. Дана подробная сравнительная характеристика особенностей анамнеза жизни и раннего онтогенеза детей интернатных учреждений. Проведен подробный анализ медико-биологических и социальных факторов, способствующих формированию социального сиротства;

предложены способы прогнозиро вания социального сиротства на основании медицинских, биологических и социальных параметров. Показано, что наиболее значимыми факторами в прогнозировании социального сиротства являются образовательный уро вень родителей, пол ребенка, срок взятия на учет по беременности, коли чество детей в семье, возраст матери.

Практическая значимость. Знания об уровне здоровья и структуре хронической патологии у детей интернатных учреждений позволяют определить индивидуальный подход к проведению медико профилактических мероприятий.

Разработанный метод прогнозирования социального сиротства поз воляет врачу-педиатру первичного сектора здравоохранения оценить риск формирования социально неблагополучной семьи на первом году жизни ребенка, своевременно информировать социальную службу для организа ции адресной помощи с целью профилактики изъятия ребенка из семьи.

Массо-ростовые параметры детей интернатных учреждений имеют более низкие показатели, что следует учитывать при проведении массо вых осмотров. У детей дошкольного возраста интернатных учреждений выявляются изменения тиреоидного профиля, что требует его обязатель ного определения у детей с низкими показателями роста. Косвенно низкие показатели длины и массы тела ребенка могут свидетельствовать о нали чии в семье феномена материнской депривации.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссер тации доложены и обсуждены на научных конференциях: «Актуальные во просы педиатрии» (Калининград, 2009-2012 гг.), «Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе «врач-медицинская сестра-семья» (Пермь, 2009), «Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России» (Архангельск, 2009), XIV-XVI конгрессы педиатров России с меж дународным участием (Москва, 2010-2012 гг.), «Воронцовские чтения» (СПб, 2011), «Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель» (Архангельск, 2011 2012 гг.), XIV Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей с международным участием (СПб., 2011), XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2011), «Клиниче ская микробиология и антимикробная химиотерапия» (Москва, 2011), «VI Российский форум «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний» (СПб, 2012), «Здоровье семьи – здоровье нации»

(Пермь, 2012), Международная конференция «Современная социология и образование» (Лондон, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 5 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций.

Материалы исследования используются в работе факультета клини ческой психологии и социальной работы Северного государственного ме дицинского университета (акт внедрения от 10 сентября 2012 года) и Ар хангельского детского дома №2 (акт внедрения от 12 сентября 2012 года), в том числе в работе «Школы приемных родителей».





Работа выполнена по плану НИР Северного государственного меди цинского университета «Здоровье населения Европейского Севера» (но мер государственной регистрации 01200853093).

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, ил люстрирована 23 таблицами, 21 рисунком, двумя клиническими примера ми.

Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы результатов собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации. Библио графический указатель содержит 112 источников, в том числе 100 отече ственных и 12 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводили в период с 2007–2011 гг. на базе ГБОУ «Архангельский детский дом №2», ГОУ «Детский дом №6»

г.Архангельска, детской поликлиники ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А.Семашко ФМБА России», ГБУЗ «Городская поликлиника №2» г.Архангельска.

Под наблюдением находились дети в возрасте от 4 до 17 лет, воспи тывающиеся в детских домах г. Архангельска. Мальчики составили 65,6%, девочки – 34,4%. Средний возраст обследованных детей - 12,14±0,31 лет.

В ходе исследования были выделены 2 группы детей: 1 группа детей – дети, проживающие в настоящее время в физиологических детских до мах г.Архангельска (интернатное учреждение) (n=163 чел.);

2 группа – де ти, проживающие и воспитывающиеся в семьях (n=103 чел.). Группы бы ли сравнимы по возрасту и полу.

Критерии включения: пребывание ребенка в интернатном учре ждении с рождения или не менее 1 года, возраст детей с 4 до 17 лет мес. 29 дней.

Критерии не включения: наличие 5 группы здоровья, органическая патология центральной нервной системы с нарушением психических функций.

Критерии выбывания: выбывание ребенка из интернатного учре ждения по возрасту или в связи с передачей в семью.

Дизайн исследования: поперечное одномоментное исследование репрезентативной выборки с группой сравнения. Средний возраст поступ ления ребенка в интернатное учреждение составил 7,78±0,38 лет. Причем 20,7% были помещены в интернатное учреждение до 4-х лет, 21,6% - до лет, а 17% - после 12 лет.

Клиническое исследование проводили по общепринятой методике.

Комплексная оценка состояния здоровья детей проведена в соответствии с регламентирующими приказами МЗ РФ. Группу здоровья определяли, учитывая заключения врачей-специалистов.

Оценку физического развития проводили с помощью методики унифицированных антропометрических исследований, что предусма тривает измерение тела стандартными измерительными инструментами (Мазурин А.В., 2001). Для оценки параметров физического развития ис пользовали центильный метод.

Для оценки уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) проводили иммунохемилюминесцентный анализ с помощью иммунохемилюминесцентного анализатора IMMULITE® XPi – Автоматический (производство Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США). Исследование выполнено совместно в клинико-диагностической лабораторией ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им.

Н.А.Семашко Федерального медико-биологического агентства» (зав.лаб.

И.А.Фомкина). В дошкольном возрасте (до 5 лет) нормальное содержание ТТГ, определяемое этим методом, составляет до 6,0 мЕд/л, в школьном – до 5 мЕд/л. Референсные значения уровня свободного Т3 составляют 2,6 5,7 пмоль/л. Общепринятой нормой свободного Т4 считается для детей дошкольного возраста 0,7-1,6 нг/дл, для детей школьного возраста – 0,6 1,3 нг/дл.

Изучение особенностей биологического, генеалогического и социаль ного анамнеза (раннего онтогенеза), а также уровня первичной заболевае мости у детей и подростков проводили путем анализа анкетных данных и медицинских учетных форм (уч.ф. 112/у, 026/у, 025/у, 030/у). Для фор мирования групп диспансерного наблюдения были использованы данные ежегодных осмотров специалистов. Результаты отражали в специально разработанных анкетах.

Математическую обработку проводили на основании анализа со зданной компьютерной базы данных, обработка которых осуществлялась с использованием Microsoft Excel и статистической программы «SPSS for Windows» (версия 17) с использованием параметрических и непараметри ческих критериев. Уровень значимости различий и достоверность резуль татов оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для независи мых выборок (при нормальном распределении – согласно критерию Кол могорова-Смирнова), данные, не имеющие нормального распределения, оценивали с использованием непараметрического двустороннего критерия Манна-Уитни. Анализ качественных признаков проводили непараметри ческим методом с использованием критерия с оценкой достоверности по Стьюденту, точного критерия Фишера. Различия всех видов анализа считали достоверными при р0,05. Методы описательной статистики представлены с определением 95% доверительного интервала (95%ДИ).

Для прогнозирования временных рядов показателей физического развития применяли линейный тренд. Для изучения наличия и тесноты связи между статистическими величинами применяли корреляционный анализ с ис пользованием коэффициента Пирсона (для анализа линейных связей па раметрических величин), коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для непараметрических показателей). Для расчета прогноза социального сиротства использован метод множественного логистического регресси онного анализа с пошаговым включением переменных (Флетчер Р., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Интенсивно протекающие процессы роста и созревания детского ор ганизма определяют его особую чувствительность к условиям внешней среды. Для оценки времени влияния депривации, были ретроспективно оценены показатели физического развития детей, в дальнейшем оказав шихся в интернатных учреждениях.

На первом году жизни дети 1 группы прибавляли в среднем за год 21,6±0,6 см, дети 2 группы – 24,3±0,3 см (р0,0001). Средние ежемесяч ные прибавки в 1 группе составили поквартально – 3,4 см, 0,7 см, 0,9 см и 2,1 см. Во 2 группе соответственно – 3,0 см, 2,1 см, 1,6 см и 1,5 см. Досто верной гендерной разницы в группах не выявлено, поэтому результаты представлены в совокупности. За первый год жизни дети 1 группы отста вали от сверстников 2 группы на 2,8 см, причем отставание начиналось уже во 2 квартале. Дети 2 группы в темпах роста подчинялись закону фи зического развития – постепенному замедлению темпов роста, в тоже время дети 1 группы не имеют определенности ростовых прибавок, свя занной, вероятно, с особенностями питания, ухода и низкой эмоциональ ной нагрузкой.

Прибавки массы тела у детей 1 группы за год составили 5,59±0, гр., у детей 2 группы – 7,25±0,14 гр. (р0,0001). Ежемесячные прибавки составили у детей 1 группы 0,82 кг в первом квартале, 0,15 – во втором, 0,36 - в третьем и 0,52 – в четвертом. У детей 2 группы - соответственно 1,06;

0,59;

0,43 и 0,33 кг. Во 2 группе ежеквартальные прибавки массы те ла уменьшались с возрастом в соответствии с законами развития, а в группе во 2 квартале выявили резкое снижение прибавок массы тела с по степенным увеличением в последующие месяцы. Изменения массы тела у детей 1 группы в 1-2 квартале, вероятно, связаны характером вскармлива нием ребенка. По нашим данным, дети 1 группы находились на грудном вскармливании только до 2,4 месяцев, т.е. присутствовал ранний перевод на искусственное вскармливание, не всегда рациональное при низком ма териальном статусе семьи.

С возрастом различия в показателях физического развития только усиливаются. Как у мальчиков, так и у девочек, основные тенденции ди намики длины и массы тела похожи. У мальчиков и у девочек разница в показателях роста минимальна только в период новорожденности и со ставляла 0,97 см и 1,22 см соответственно. Аналогичные данные и по мас се тела. Разница в обеих сравниваемых группах минимальна только в пе риод новорожденности. Она составила для мальчиков 0,25 кг, у девочек – 0,22 кг. С возрастом разница только увеличивалась. И чем больше возраст, тем более выражены различия. Гендерные различия в показателях физиче ского развития в группах приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица Показатели длины тела детей в раннем возрасте (M±m).

1 группа 2 группа Возраст М Д М Д Новорожд. 51,03±0,75 50,54±0,52* 52,02±0,33 51,80±0, 1 год 72,44±1,03*** 74,00±0,41*** 77,91±0,32 76,21±0, 2 года 80,24±2,68*** 81,12±0,53*** 89,24±0,50 87,92±0, 3 года 90,81±1,74*** 85,00±0,82*** 98,12±0,44 96,54±0, * - р0,05;

** - р0,01;

*** - р0,001 при сравнении 1 и 2 групп по полу.

Таблица Показатели массы тела детей в раннем возрасте (M±m).

1 группа 2 группа Возраст М Д М Д Новорожд. 3,24±0,32 3,21±0,52 3,49±0,09 3,43±0, 1 год 8,83±0,57** 8,22±0,63** 10,71±0,16 9,87±0, 2 года 10,54±1,16* 10,54±0,74** 12,97±0,31 12,64±0, 3 года 12,68±0,32*** 11,10±0,44*** 15,42±0,16 14,52±0, * - р0,05;

** - р0,01;

*** - р0,001 при сравнении 1 и 2 групп по полу.

В период всего раннего детства дети 2 группы опережали по всем параметрам физического развития детей 1 группы.

Динамика изменения длины и массы тела у детей в раннем возрасте представлена на рисунках 1 и 2.

120 80 40 0 0 1 м 2 м 3 м 4 м 5 м 6 м 7 м 8 м 9 м 10 м 11 м 1,0 1,3 1,6 1,9 2,0 2,3 2,6 2,9 3,0 0 1 м 2 м 3 м 4 м 5 м 6 м 7 м 8 м 9 м 10 м 11 м 1,0 1,3 1,6 1,9 2,0 2,3 2,6 2,9 3, разница 1 группа 2 группа разница 1 группа 2 группа Рис. 1. Динамика длины тела в раннем Рис. 2. Динамика массы тела в раннем возрасте возрасте Максимальная разница между показателями длины тела в сравнива емых группах приходится на возраст 2-3 года, когда разница достигает 7 16 см. Именно в возрасте 2-х лет, вероятно, заканчивается приоритетная генетическая ростовая программа и ребенок, находящийся в условиях ма теринской депривации, начинает принципиально отставать от сверстни ков.

Известно, что показатели длины тела являются более стабильными и менее подверженными внешним факторам, чем показатели массы тела.

Отмечено, что, уже начиная со 2 полугодия жизни, дети 1 группы отстава ли от сверстников 2 группы. Наибольшая разница получена в период 2,6 2,9 года, когда она составила 3,6-5,5 кг.

В ходе своего развития дети в 4-х летнем возрасте показали разницу в длине тела мальчиков в 4,3 см, разницу в массе тела – 1,2 кг. В пятилет нем возрасте эта разница увеличивается до 5,1 см в росте и 1,9 кг в весе. К шести годам разница в росте достигает уже 5,4 см, разница в весе – 2,5 кг.

Дети 2 группы имели более высокие показатели. Различия статистически значимы (p0,001).

Самая большая разница в длине тела у мальчиков определялась в восьмилетнем возрасте и составляла 6,6 см. В этом же возрасте разница в массе тела составила 5,7 кг (p0,001). Ни в один из изучаемых возрастных промежутков показатели физического развития детей первой группы не достигали соответствующих показателей детей второй группы.

В четырехлетнем возрасте девочки первой группы имели длину тела на 7,1 см, а массу тела – на 1,9 кг меньше, чем их сверстницы во второй группе (p0,001). К 5 годам разница по длине тела и массе увеличивалась до 7,7 см и 2,3 кг (p0,001). В шестилетнем возрасте разница по длине те ла составила 7,6 см, а разница в массе тела – 3,3 кг. (p0,001).

При изучении массо-ростовых показателей у девочек младшего школьного возраста была выявлена статистически достоверная разница по длине тела во все возрастные периоды. При оценке динамики массы тела у девочек младшего школьного возраста было выявлено, что показатели ва рьируют от 2,1 кг в 10-летнем возрасте до 8,5 кг в 9-летнем. Статистиче ски достоверно значимые различия выявлялись до 9-летнего возраста.

Для анализа и прогноза показателей длины и массы тела применен линейный тренд (рис. 3, 4). Общие тренды по длине тела идут практиче ски параллельно и во время изучаемого возрастного периода не пересека ются.

На рисунках 5, 6 представлены динамика массы тела у мальчиков и девочек в возрастном интервале от 4 до 17 лет. Схожая тенденция очевид на.

Ни в один из изучаемых возрастных периодов дети 1 группы по мас се тела не опережали группу сравнения. Период второго ростового сдвига уменьшает разницу в массо-ростовых показателях детей интернатных учреждений и домашних детей. Но линейный тренд в группах идет парал лельно и не пересекается в период с 4 до 17 лет.

180 160 140 1 группа 1 группа 120 2 группа 2 группа Линейный тренд 1 группа Линейный тренд 1 группа 100 Линейный тренд 2 группа Линейный тренд 2 группа 80 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст (лет) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст (лет) 4 5 6 7 Рис. 3. Показатели длины тела мальчи- Рис. 4. Показатели длины тела девочек ков в разные возрастные периоды и в разные возрастные периоды и ли линейный тренд их изменения. нейный тренд их изменения.

60 50 1 группа 40 1 группа 2 группа 30 2 группа Линейный тренд 1 группа 20 Линейный тренд 1 группа Линейный тренд 2 группа 10 Линейный тренд 2 группа 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст (лет) 4 56 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Возраст (лет) Рис. 5. Показатели массы тела мальчи- Рис. 6. Показатели массы тела дево ков в разные возрастные периоды и чек в разные возрастные периоды и линейный тренд их изменения. линейный тренд их изменения.

При оценке физического развития центильным методом средний центильный интервал был достоверно ниже у детей дошкольного возраста по сравнению с детьми младшего и старшего школьного возраста. Так, показатель роста детей дошкольного возраста 1 группы определялся в 2,4±0,3 интервале, младшего школьного возраста в 3,6±0,2 интервале (р0,05), старшего школьного возраста в 3,8±0,1 интервале (р0,001).

При сравнении массы тела выявилась аналогичная тенденция - цен тильный интервал массы тела детей дошкольного возраста был достовер но ниже, чем у детей младшего и старшего школьного возраста.

Средняя масса тела у детей дошкольного возраста приходилась на 2,4±0,4 интервал, младшего школьного возраста 3,7±0,18 интервал (р0,005), старшего школьного возраста 3,8±0,14 интервал (р0,001). До стоверно значимых различий между центильными интервалами массы те ла детей младшего и старшего школьного возраста не выявлено (р=0,18 и р=0,53 соответственно).

Таким образом, дети интернатных учреждений имели массо ростовые показатели ниже сверстников не только по сравнению с детьми, воспитывающимися дома, но и по отношению к региональным нормати вам. Особенно значительные отклонения отмечены в дошкольном воз расте. Отклонения не имели гендерных различий.

Учитывая достоверно низкие показатели массы и длины тела у детей интернатных учреждений, особенно в дошкольном возрасте и достаточно высокую распространенность эндокринной патологии, нами был изучен уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (Т3, Т4).

Среднее значение ТТГ вне зависимости от возраста составило 4,4±0,5 мЕд/л. У детей дошкольного возраста уровень ТТГ приближался к верхней границе нормальных значений (5,4±1,0 мЕд/л). У детей младшего школьного возраста он составил 4,3±0,4 мЕд/л, а у детей старшего школь ного возраста – 4,2±1,3 мЕд/л.

Средняя величина свободного Т3 у детей интернатных учреждений составила 5,1±0,7 пмоль/л. В группе детей дошкольного возраста уровень свободного Т3 был достоверно выше и практически совпадал с верхней границей нормы - 5,7±0,2 пмоль/л. Достоверно значимые различия показа телей получены в сравнении с детьми младшего школьного возраста (5,0±0,1 пмоль/л, р0,01);

и в сравнении с детьми старшего школьного возраста (4,98±0,14 пмоль/л, р0,01).

Средняя величина свободного Т4 сыворотки крови у детей всех возрастов составила 1,10±0,03 нг/дл, достоверно значимой разницы между возрастными группами не отмечено. У детей дошкольного возраста уро вень свободного Т4 составил 1,09±0,03 нг/дл., у детей младшего школьно го возраста – 1,13±0,02 нг/дл., у детей старшего школьного возраста – 1,11±0,06 нг/дл. Все показатели были в пределах возрастной нормы.

Проведение корреляционного анализа выявило коэффициент кор реляции показателя концентрации ТТГ и центильного интервала длины тела у детей дошкольного возраста - 0,8, у детей младшего школьного возраста - 0,1;

у детей старшего школьного возраста - 0,3. Коэффициент корреляции показателя уровня Т3 и центильного интервала роста у детей дошкольного возраста составил 0,7, у детей младшего школьного возраста - 0,1;

у детей старшего школьного возраста - 0,8. Коэффициент корреля ции между показателем концентрации Т4 и центильным интервалом ро ста составил у детей дошкольного возраста – 0,4, у детей младшего школьного возраста – 0,1;

у детей старшего школьного возраста - 0,2. Зна чимые корреляции представлены на рисунке 7.

Рис. 7. Корреляционные связи показателей тиреоидного профиля и показателей длины и массы тела у детей дошкольного возраста.

Неблагополучная семья – такая семья, в которой нарушена структу ра, обесцениваются или игнорируются основные семейные функции, имеются явные или скрытые дефекты воспитания и отношения к детям и принципам семейного устройства.

При анализе медико-демографических факторов, показано, что средний возраст матерей во 2 группе составил 26,2±0,5, в 1 группе 25,3±0,6 года. Возраст отцов соответственно 28,4±0,5 и 29,7±0,8 (р0,05).

В 1 группе сравнения в 11,7% случаях возраст матерей составил 18 лет и менее, несовершеннолетними были 9 женщин (5,5%). В 12,9% случаев ( человек) в этих семьях матери были в возрасте более 35 лет и в 4,3% это были женщины старше 40 лет. Во 2 группе возраст деторождения 18 лет был отмечен только у 2 матерей (1,9%) (р0,01), а более 35 лет встретил ся в 7 случаев (6,8%) (р0,05).

Оценка семейного положения показала, что брак был зарегистриро ван у 84 семей (81,6%) 2 группы и только у 33 семей детей 1 группы наблюдения (20,3%, р0,001).

Из социально-психологических факторов в нашем исследовании наиболее значимыми были уровень образования матерей и злоупотребле ние алкоголем. Практически 81,3% матерей 1 группы имело среднее и ниже среднего образования (р0,001). Во 2 группе только 7 матерей (6,8%) имели среднее образование, остальные – среднее специальное или высшее (93,2%, р0,001). Ни одна мать детей 1 группы наблюдений не имела высшего образования.

При анализе течения беременности и родов, выяснили что в 1 группе половина матерей (51,6%) не состояли на учете в женской консультации, а во 2 группе матери в 100% случаев наблюдались в женской консультации в течении всего периода беременности (р0,0001).

В 1 группе среднее количество беременностей от которой родился настоящий ребенок составило 3,2±0,2, в то же время во 2 группе – 2,2±0, (р0,001). Беременные 2 группы встали на учет в сроке 7,2±0,5 недель, а женщины из 1 группы - в сроки 17,4±1,1 недель (р0,0001).Количество де тей в семье в настоящее время в 1 группе составило 1,3±0,1, а во 2 группе – 0,7±0,1 (р0,0001).

Осложнения течения беременности в той или иной степени пред ставлены в обеих группах (р0,05). Наиболее значимыми оказались отя гощенный акушерский анамнез, анемия, угроза прерывания беременности (р0,001).

Из социально-гигиенических факторов плохие материально-бытовые условия были зафиксированы у 44,2% в 1 группе наблюдения и у 20,4% семей во 2 группе (р0,001). Не работали треть матерей 1 группы и 6,8% матерей 2 группы (р0,001).

В 1 группе средняя продолжительность беременности составила 38,4±0,2 недели, во 2 группе – 38,9±0,1 недель (р0,0001). Однако, в группе недоношенными родилось 18 детей (22,2%), а во 2 группе – только 3 ребенка (р0,001). Номер родов в 1 группе - 2,3±0,1, а во 2 группе – 1,5±0,1 (р0,0001).

Массо-ростовой индекс (Кетле) у детей 1 группы при рождении со ставил 60,8%, а у детей 2 группы – 66,7% (р0,001). У детей 1 группы число ОРВИ на первом году жизни было меньше, но они протекали более тяжело и часто имели осложнения в виде бронхитов, пневмонии (р0,001).

Перинатальная патология ЦНС встречалась у каждого третьего ребенка группы наблюдения и у каждого четвертого 1 группы (р0,001). Только в 1 группе отмечена задержка психического развития у 11 детей и судорож ный синдром у 3 детей (р0,001). Продолжительность грудного вскармли вания у детей 1 группы оказалась в 2,5 раза короче, чем во второй группе (2,4±0,2 и 6,2±0,4 мес. соответственно), что косвенно отражает напряжен ные отношение в диаде мать-дитя в 1 группе.

Каждый ребенок, воспитывающийся в интернатном учреждении, имел от 2,13 до 3,8 заболеваний. В структуре патологии за пятилетний пе риод (средний показатель) лидирующее место занимали болезни костно мышечной системы (21,6%), симптомы, признаки и отклонения от нормы (16,1%), болезни органов пищеварения за счет стоматологической патоло гии (11,3%), болезни глаза и придаточного аппарата (10,8%), психические расстройства (9,5%).

За последние 5 лет структура распределения детей интернатных учреждений по группам здоровья принципиально не меняется. Так, первая группа здоровья составляла 1,5-2,4%, вторая группа - самая многочислен ная и составляла от 51,1 до 61,7%, третья группа составляла 32,2% 46,7%. Наконец, четвертая группа, детей-инвалидов составляла от 2,2% до 6%.

Дети, воспитывающиеся в интернатных учреждениях, лишены се мейного тепла и ласки, но часть этих детей спасена от т.н. предотврати мых смертей в детском возрасте в неблагополучных семьях. Их уровень в зависимости от степени неблагополучия семьи достигает по зарубежным данным до 33,9‰ (Баранов А.А., 2003). С целью прогнозирования соци ального сиротства, исходя из частоты встречаемости факторов риска в сравниваемых группах, была создана таблица. Прогностические факторы риска формирования социального сиротства представлены в таблице 3.

Положительные значения отражают факторы, препятствующие формиро ванию неблагополучной семьи, отрицательные – способствующие ее формированию.

При прогнозировании неблагополучия в семье проводится простая арифметическая суммация прогностических коэффициентов соответству ющих факторов, воздействующих на конкретного ребенка. Сумма этих коэффициентов может быть либо выше, либо ниже 0. К группе риска формирования социально неблагополучной семьи относятся все семьи, прогностический коэффициент которых находится в отрицательных зна чениях. Чем более сумма прогностических коэффициентов уходит в отри цательные значения, тем выше риск формирования неблагополучной се мьи и передачи ребенка в интернатные учреждения. Это дает возможность прогнозировать исход с надежностью 80%.

Таблица Прогностическая таблица факторов риска формирования социального сиротства Факторы баллы Особенности социального положения Неполное среднее или среднее образование ма- - тери Высшее образование матери + Отсутствие работы у матери - Злоупотребление матери алкоголем - Плохие материально-бытовые условия - мать-одиночка - Наличие зарегистрированного брака + Наличие в настоящее время более 1 ребенка - Особенности течение периода новорожденности и грудного возраста Пневмония на 1 году у ребенка - ЗПР на 1 году у ребенка - Отсутствие патологии у ребенка на 1 году жиз- + ни, подтвержденной документально Кривошея + Заболевание ОРВИ в грудном возрасте + Заболевание бронхитом в грудном возрасте - Наличие ЗВУР/незрелость и гипотрофия плода - Продолжительность грудного вскармливания + более 6 мес.

Масса тела новорожденного более 3,450 кг + Индекс Кетле более 67 + Особенности течения беременности Недоношенность - Возраст матери на момент беременности менее - 18 лет Номер беременности более 3-х - Номер родов более 2-х - Интервал между беременностями более 2-х лет + Постановка на учет в женской консультации до + 8 недель беременности Поздний срок взятия на учет (после 17 нед) - Угроза прерывания беременности + Физиологическое течение беременности + Прогнозирование социального сиротства возможно и в рамках мате матического подхода, например, с помощью регрессионного анализа. При проведении множественного логистического регрессионного анализа был применен метод пошагового включения переменных. В результате модель была определена, как статистически значимая при 2=30,895 (р0,001);

- LL=38,209;

Нэйджелкерке R2=0,612. Использование критерия Хосмера Лемешова подтвердило согласованность построенной регрессионной мо дели с эмпирическими данными при 2=4,464 (р=0,813).

На основании полученных регрессионных коэффициентов и значе ний взвешенных отношений шансов для каждого из признаков можно за ключить, что возраст матери на момент беременности и срок постановки ее на учет по беременности в женской консультации являются самыми значимыми признаками, прямо влияющими на вероятность изъятия ре бенка в последующем из семьи;

далее по значимости располагаются нали чие предыдущих детей и пол ребенка. Точность правильного прогноза со ставила 82,4%.

Таким образом, полученная модель имеет следующий вид:

где: у=-7,320+2,095*Х1+0,295*Х2-1,340*Х3-0,124*Х Р(у) – вероятность проживания и воспитания ребенка в семье (01);

значение, приближающееся к «1», свидетельствует о высокой вероятности возникновения данного исхода, а к «0» - о малой вероятности, т.е. высо кому риску изъятия ребенка из семьи по социальным показаниям Х1 – пол ребенка (1 - мальчик, 2 - девочка), Х2 – возраст матери (в годах), Х3 – количество детей (в абсолютной величине), Х4 – срок взятия на учет по беременности в женской консультации (в неделях).

Следовательно, при работе с семьями социального риска на основа нии медико-социальных данных можно сформировать определенное представление о семье и провести прогнозирование риска развития соци ального сиротства на ранних этапах, даже если в данный период семья яв ляется относительно благополучной и направить усилия всех служб, в том числе медицинской и социальной, на предотвращение перехода благопо лучной семьи в неблагополучную.

Таким образом, цель исследования достигнута, задачи решены, что позволяет сделать выводы.

ВЫВОДЫ К особенностям анамнеза и раннего онтогенеза детей интернатных 1.

учреждений относятся: низкий образовательный уровень матери, возраст матери 18 лет и менее, отсутствие работы у матери, отсут ствие регистрации брака, проживание в плохих материально бытовых условиях, большое количество беременностей (3,2) и родов (2,3), поздняя постановка на учет по беременности или полное от сутствие наблюдения в женской консультации, низкий массо ростовой индекс (Кетле), осложненные респираторные инфекции на первом году жизни ребенка.

Среди детей-воспитанников закрытых учреждений здоровые дети 2.

составляют 0,8%, дети группы риска - 56,8%, дети с хронической па тологией – 39%. В структуре патологии лидирующее место занима ют болезни костно-мышечной системы, болезни органов пищеваре ния, преимущественно за счет стоматологической патологии, болез ни глаза и придаточного аппарата, психические расстройства, врож денные аномалии.

Физическое развитие детей в условиях материнской депривации ха 3.

рактеризуется низкими показателями длины и массы тела, которые сохраняются на протяжении всего периода роста и развития ребенка.

Линейный тренд свидетельствует, что низкие массо-ростовые пара метры сохраняются до периода окончания роста и развития индиви да и не достигают уровня показателей детей, воспитывающихся в условиях семьи. Более выраженные отличия в показателях физиче ского развития отмечаются в раннем, дошкольном и младшем школьном возрастах, причем, чем меньше возраст ребенка, тем зна чимее различия.

У детей интернатных учреждений в дошкольном возрасте отмечен 4.

более высокий уровень ТТГ, стремящийся к верхней границе нормы (5,4±1,0 мЕд/л). В этой же группе детей отмечен достоверно более высокий уровень Т3 (5,71±0,24 пмоль/л) в сравнении с детьми более старшего возраста. Имеется тесная корреляционная связь между по казателями ТТГ, Т3 и показателями центильного интервала длины тела (0,7-0,8) и показателями центильного интервала массы тела (0,5-0,6) у детей в дошкольном возрасте.

Для прогноза риска формирования социально неблагополучной се 5.

мьи наиболее значимыми факторами анамнеза и раннего онтогенеза являются пол ребенка, возраст матери и ее образование, количество уже имеющихся детей, срок взятия на учет по беременности, заболе вания на первом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Участковым педиатрам при работе с семьями социального риска ре комендуется применять методику расчета риска формирования не благополучной семьи для своевременного информирования служб социальной поддержки для организации адресной помощи этим се мьям с целью предотвращения изъятия ребенка из семьи.

2. С целью раннего выявления латентного гипотиреоза у детей интер натных учреждений необходимо исследование уровня ТТГ у всех детей, рост которых находится ниже 10 перцентиля региональных нормативов физического развития.

3. Высокий уровень патологии со стороны костно-мышечной системы и стоматологической заболеваемости диктует необходимость изме нения штатного расписания с введением должностей медсестры инструктора по лечебной физкультуре и гигиениста стоматологиче ского.

4. Снижение темпов физического развития, дебютирующее в возрасте 2-3 года при удовлетворительном состоянии здоровья ребенка, мо жет косвенно свидетельствовать о наличии материнской депривации в семье даже при номинальном присутствии родителей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Проблема сиротства в современной России / Плаксина Н.Ю., Алек сеева М.Г., Плаксин В.А. // Актуальные вопросы педиатрии: сборник материалов конференции. Под ред. Н.К. Тихоновой. – Калиниград:

Изд-во РГУ им. И. Канта, 2009. – С.120- 2. Плаксина Н.Ю. Сиротство детей в России как комплексная медико социальная проблема / Плаксин В.А. // Экология человека, №5, 2009. – С. 9- 3. Прогнозирование социального сиротства / Плаксин В.А., Плаксина Н.Ю., Макарова В.И. // Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе «врач-медицинская сестра-семья»: материалы науч.-практ. конф. – Пермь, 2009. – С. 81-82.

4. О деятельности сестринского персонала в детском учреждении / Плаксин В.А., Алексеева М.Г., Плаксина Н.Ю. // Медработник дет ского образовательного учреждения, №8(12), 2009. – С. 121- 5. Актуальность проблемы сиротства и особенности раннего онтогене за детей, воспитывающихся в закрытых образовательных учрежде ниях / Плаксин В.А., Плаксина Н.Ю., Макарова В.И. // Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России: мате риалы Международной научно-практической конференции, 10- сентября 2009 г. – Архангельск. – С. 96-97.

Школа здоровья для подростков, воспитывающихся в условиях дет 6.

ского дома / Плаксина Н.Ю., Корельская Е.А., Плаксин В.А. // Тихо океанский медицинский журнал. - №4, 2009. – С.53-56.

Эмоциональная сфера воспитанников детских домов / Плаксина 7.

Н.Ю., Савиночкина В.А. Плаксин В.А. // Актуальные вопросы педи атрии: сборник материалов конференции. Под ред. Н.К. Тихоновой.

– Калиниград: Изд-во РГУ им. И. Канта, 2010. – С. 74-77.

Повышение эффективности образовательной деятельности в детских 8.

домах / Плаксина Н.Ю., Корельская Е.А., Чечурина Т.А., Голдобина Т.А., Плаксин В.А. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием, 14- февраля 2011 г. – Москва. – С. Профилактика сиротства / Плаксина Н.Ю., Макарова В.И. Плаксин 9.

В.А. Савиночкина В.А. // Актуальные проблемы педиатрии: матери алы XV Конгресса педиатров России с международным участием, 14-17 февраля 2011 г. – Москва. – С. Плаксина Н.Ю. Социальные аспекты вредных привычек у подрост 10.

ков / Плаксин В.А. // Воронцовские чтения. Сакт-Петербург-2011:

материалы IV Российской научно-практической конференции, 24- марта 2011 г. – СПб., 2011. – С.62- Исследование вредных привычек у подростков: подходы и перспек 11.

тивы / Плаксина Н.Ю., Савиночкина В.А., Плаксин В.А // II Апрель ские чтения памяти проф. М.В.Пиккель: сборник научных трудов конференции. 3-6 апреля 2011. – Арх-ск: Изд-во СГМУ, 2011. - С.

56-59.

Массо-ростовые показатели воспитанников интернатных учрежде 12.

ний / Зотова Е.Н., Плаксин В.А, Плаксина Н.Ю. // II Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель: сборник научных трудов конфе ренции. 3-6 апреля 2011. – Арх-ск: Изд-во СГМУ, 2011. - С. 151-153.

Основные параметры физического развития детей как показатель со 13.

циальной депривации / Плаксина Н.Ю., Зотова Е.Н., Плаксин В.А. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Тезисы XIV Все российской конференции (с международным участием). - СПб.: Изд во СПбГУ, 2011. — С. 98-99.

Плаксина Н.Ю. Место психических расстройств в структуре заболе 14.

ваемости детей интернатных учреждений / Плаксин В.А. // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 11-15 апреля 2011. – Москва. - С. 335-336.

Микроэкология верхних дыхательных путей у детей, воспитываю 15.

щихся в разных условиях на Крайнем Севере России / Плаксин В.А.

Плаксина Н.Ю., Макарова В.И., Малыгина О.Г. // Экология челове ка, №6, 2011. – С. 49-54.

Физическое развитие детей детского дома / Плаксина Н.Ю., Плаксин 16.

В.А., Зотова Е.Н. // Актуальные вопросы педиатрии: сборник мате риалов конференции. Под ред. Н.К. Тихоновой. – Калиниград: Изд во РГУ им. И. Канта, 2011. – С. 136- Медицинская служба в образовательном учреждении интернатного 17.

типа / Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А., Корельская Е.А. // Дошколь ное воспитание, 2011. - №7. С 94-99.

Образовательная деятельность в учреждениях интернатного типа по 18.

формированию здорового образа жизни подростков / Плаксина Н.Ю., Макарова В.И., Плаксин В.А. // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6;

URL: www.science education.ru/100-5257 (дата обращения: 14.01.2012).

Физическое развитие детей в условиях родительской депривации / 19.

Плаксина Н.Ю., Зотова Е.Н., Плаксин В.А. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI Конгресса педиатров России с междуна родным участием, 24-27 февраля 2012 г. – Москва. – С. 582.

Сравнительная характеристика здоровья детей в зависимости от со 20.

циального статуса / Плаксина Н.Ю., Плаксин В.А., Мелкая Е.Н., Ма карова В.И. // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием, 24-27 фев раля 2012 г. – Москва. – С. Феномен вторичного сиротства / Плаксин В.А., Чечурина Т.Н., 21.

Плаксина Н.Ю. // III Апрельские чтения памяти проф. М.В.Пиккель:

сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференций. 3 апреля 2012. – Арх-ск: Изд-во СГМУ, 2012. - С. 151 Физическое развитие и тиреоидный профиль детей интернатных 22.

учреждений / Уварова И.А., Плаксина Н.Ю., Фомкина И.А., Плаксин В.А. // Материалы VI Российского форума «Здоровье детей: профи лактика и терапия социально-значимых заболеваний. – СПб, 14- мая 2012. – С. 132-133.

Социальный статус детей, воспитывающихся в интернатных учре 23.

ждениях / Макарова В.И., Плаксин В.А., Плаксина Н.Ю., Макаров А.И. // Международный журнал экспериментального образования". – №12 (часть 1), 2012. – С. 95-98.

Структура хронической заболеваемости у детей интернатных учре 24.

ждений / Плаксин В.А., Плаксина Н.Ю. // Материалы VI научно практической конференции с международным участием «Воронцов ские чтения. Санкт-Петербург – 2013» - СПб, март, 2013. – С. 93-94.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.