авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом

На правах рукописи

СЕКАРЕВА Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ,

АССОЦИИРОВАННОЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше го профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ТГМА Джулай Галина Семёновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Звенигородская Лариса Арсентьевна доктор медицинских наук, профессор Филимонов Реонольд Минович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федераль ного агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «_» _ 2009 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д при Центральном научно 850.002. исследовательском институте гастроэнтерологии по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.86, корпус 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно исследовательского института гастроэнтерологии (г. Москва, шоссе Энтузиа стов, д.86, корпус 1).

Автореферат разослан «_»2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И. А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы С конца ХХ века во всем мире произошло абсолютное увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в разных возрастных группах. По своей распространенности она стала конкурировать с язвенной бо лезнью, хроническим гастритом и патологическими состояниями билиарного тракта (Мананников И. В., 2005;

Исаков В. А. и соавт., 2006;

Лазебник Л. Б., 2008;

Бурков С. Г., 2008;

Vallot T., 1999;

Holtmann G., 2001;

Diaz-Rubio M. et al., 2004;

Dent J. et al., 2005). Но в большинстве случаев она не конкурирует, а соче тается с заболеваниями ЭГДЗ, в развитии которых имеют значение кислотно пептический фактор и моторно-тонические расстройства (Филимонов Р. М., 2005;

Потапова Л. О., Вахрушев Я. М., 2006;

Parkman H. P., Fiser R. S., 1997;

Leahy A. et al., 2001;

Tack J., Sifrim D., 2002).

Актуальность проблемы ГЭРБ не исчерпывается лишь широкой распростра ненностью. Заболевание закономерно сопровождается ассоциированными по ражениями бронхолегочного аппарата, ЛОР-органов, зубочелюстной системы (Корняк Б. С. и соавт., 2003;

Барков В. А. и соавт., 2007;

Shaker R. et al., 1995;

Benini L. et al., 2000;

Poelmans J., Tack J., 2005). У пожилых пациентов оно ви доизменяет и утяжеляет течение болезней сердечно-сосудистой системы (Ла зебник Л. Б., 2004;

Звенигородская Л. А., Хацко И. В., 2005). Более того, много летнее течение заболевания способствует формированию метапластических и диспластических процессов в эпителиальных структурах пищевода с высоким риском развития аденокарциномы (Белова Г. В. и соавт., 2007;

Barrett N. R., 1950;

Heading R. C., 2003;

Dixon M. F. et al., 2001). Однако наибольший «ущерб»

ГЭРБ наносит, негативно влияя на качество жизни больных (Dent J. et al., 1999;

Talley N. J. et al., 2001;

Vakil N. et al., 2006).

В последние годы достигнут заметный прогресс в понимании морфологиче ских характеристик заболевания, факторов риска его развития, патогенетиче ских механизмов реализации симптомов и осложнений в случае эндоскопически негативной и позитивной его форм.

Однако существенным пробелом в изучении теоретических и практических аспектов проблемы ГЭРБ является недостаточный учет явлений коморбидности и полиморбидности, в первую очередь, сопутствующего ХГ. Особенности их совместного течения изучены явно недостаточно. Это касается как морфологи ческих и функциональных характеристик состояния ЭГДЗ, так и клинических проявлений, немаловажное место среди которых занимают эмоциональные на рушения. Без их учета невозможно эффективно преодолеть дезадаптивные тен денции психологического состояния пациентов и поддерживать высокий уро вень качества жизни (Маев И. В. и соавт., 2001;

Старосельская Н. А. и соавт., 2003;

O’Malley P. J. et al., 1998;

Talley N. J. et al., 2001;

Richter J. E., 2001).

Весьма актуально и выяснение патогенетических механизмов развития и со существования такой коморбидной ассоциации. С этой точки зрения имеет смысл оценить патогенетическое значение нарушений вегетативного статуса, учитывая интегральную регуляторную роль ВНС в обеспечении секреторной и моторной активности верхних отделов пищеварительного тракта, а также под держании механизмов цитопротекции (Ноздрачев А. Д., 1983;

Климов П. К., Ба рашкова Г. М., 1991). Важность этих аспектов проблемы не может быть недо оценена, поскольку действенная и долгосрочная лечебная тактика возможна лишь при максимально широком учете этиологических, патогенетических, морфологических факторов и клинических проявлений заболевания в их сис темной взаимосвязи.



В то же время сведения о состоянии центральных и периферических веге тативных аппаратов и роли их функциональных изменений в патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, немногочисленны и противоречивы. Представляется ак туальным рассмотрение соотношений между особенностями ВТ и вегетативных реакций организма, с одной стороны, и морфологическим статусом ЭГДЗ, ха рактером функциональных расстройств желудка, клиническими симптомами заболевания — с другой. Несомненную важность представляет изучение фор мирующихся в этом случае нозогенных психоэмоциональных реакций и их свя зи с субъективными проявлениями заболевания, вегетативным статусом, пока зателями КЖ больных и их социальной адаптации.

Цель работы Выяснить клинико-патогенетические особенности ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, с учетом разных типов рефлюкса в пище вод, структурных и функциональных изменений эзофагогастродуоденальной зоны, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и ка чества жизни больных.

Задачи исследования 1. Изучить морфо-функциональное состояние эзофагогастродуоденальной зоны при разных типах рефлюкса в пищевод у больных ГЭРБ, протекающей с эзо фагитом и ассоциированной с хроническим гастритом.

2. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод и вы раженности эзофагита.

3. Исследовать у пациентов с ГЭРБ, сочетающейся с хроническим гастритом, состояние надсегментарного и сегментарного вегетативных аппаратов и ус тановить значение нарушений вегетативной регуляции в патогенезе комор бидной пары ГЭРБ — ХГ.

4. Выяснить особенности эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и их место в клинической картине заболевания.

5. На основании полученных данных выделить клинико-патогенетические ва рианты ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и разработать критерии их диагностики и принципы лечебно-реабилитационной тактики ведения больных.

Научная новизна У больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, впер вые в комплексе и взаимосвязи изучены морфо-функциональное состояние ЭГДЗ, клинические проявления, вегетативный статус на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоционально-личностная сфера и качество жизни.

Показано, что основные морфо-функциональные и клинические характери стики ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, определяются преобладающим типом реф люкса в пищевод и выраженностью эзофагита.

Выделены клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различающиеся преобладающим типом рефлюкса в пищевод, морфо функциональными характеристиками ЭГДЗ, клиническими проявлениями, осо бенностями вегетативных расстройств, состоянием эмоционально-личностной сферы, степенью выраженности инсомнии и снижения качества жизни.

Установлено патогенетическое значение нарушений вегетативной регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного отделов ВНС и особенностей эмо ционально-личностной сферы больных в развитии структурных и функцио нальных изменений пищевода и желудка, клинических проявлений коморбид ной пары ГЭРБ-ХГ.

Практическая значимость 1. Разработаны критерии диагностики клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ.

2. Предложены принципы выбора лечебно-реабилитационной тактики ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, с учетом ее клинико патогенетических вариантов.

Положения, выносимые на защиту 1. ГЭРБ, протекающая с эзофагитом и ассоциированная с ХГ, может протекать в виде двух клинико-патогенетических вариантов в зависимости от преобла дающего типа рефлюкса в пищевод — гастроэзофагеального и дуоденогаст роэзофагеального.

2. Клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различа ются морфологическими и функциональными характеристиками эзофагога стродуоденальной зоны, факторами риска развития заболевания и его тече нием, особенностями нарушений вегетативного статуса на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоциональными реакциями и степенью снижения качества жизни.

3. Выраженность клинических проявлений коморбидной пары ГЭРБ-ХГ опре деляется тяжестью воспалительно-эрозивных изменений слизистых оболочек ЭГДЗ.

Внедрение результатов исследования Практические аспекты диссертации внедрены в работу подразделений МУЗ клиническая больница скорой медицинской помощи»

«Городская г. Твери и кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицин ской академии. Они изложены в методических рекомендациях «Гастроэзофаге альная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит» (Г. С. Джулай, Е. В. Секарева;

под ред. проф. В. В. Чернина. — Тверь, 2008) для студентов 4–6 курсов лечеб ного факультета. По результатам работы оформлено 4 рационализаторские предложения.

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы (статей в журналах — 5, в т.ч. в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАК — 2;

тезисов в материалах съездов и конференций — 17, методи ческие рекомендации для студентов 4–6 курсов лечебного факульте-та — 1).

Положения диссертации доложены на: II научно-практической конференции эндоскопистов (20.04.2001 г. — Тверь);

Российской научно-практической кон ференции «Научно-практические проблемы язвенной болезни» (25.04.2002 — Тверь);

заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества те рапевтов им. С. П. Боткина (17.05.2004 — Тверь);

Международном конгрессе «Здравница-2005» (25.05.2005 г. — Москва);

Выездном пленуме Правления НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочного дисбиоза при заболе ваниях органов пищеварения» в рамках школы «Диагностика и терапия ГЭРБ»

(11.11.2005 г. — Тверь);

Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука:

итоги и перспективы» (23.11.2006 г. — Саратов);

XIV Российском националь ном конгрессе «Человек и лекарство» (18.04.2007 г. — Москва), IX съезде НОГР «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеваре ния» (03.03.2009 г. — Москва).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 227 страницах и состоит из введения, обзора лите ратуры, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных ис следований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 33 рисунками и схе мами, 11 микрофотографиями. Библиография содержит 312 источников, в том числе 152 отечественных и 160 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 124 больных с симптомной ГЭРБ, протекающей с явлениями эндоскопически позитивного эзофагита (мужчин — 61, женщин — 63 в возрасте от 18 до 82 лет). Все они были отобраны методом «случайной выборки» из жур налов протоколов эндоскопического исследования и разделены на две группы.

Группу I составили 78 пациентов с клиническими и инструментально под твержденными признаками рефлюкса в пищевод преимущественно желудочно го содержимого (ГЭР). В группу II вошли 46 больных со смешанным рефлюк сатом с наличием в его составе и содержимого двенадцатиперстной кишки (ДГЭР). В каждой группе выделены по 2 подгруппы в зависимости от выражен ности эндоскопически различимых изменений в СОП.

Критериями включения в исследование было сочетание типичных для ГЭРБ жалоб (изжога, регургитация, дисфагия) и явлений визуально различимого при эндоскопическом исследовании эзофагита разной степени выраженности.

Критериями исключения являлось наличие органических и функциональных заболеваний пищевода нерефлюксной этиологии;

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

состояний после операций на желудке;

злокачест венных новообразований любой локализации;

психических заболеваний;

пред шествующего обследованию продолжительного приема нестероидных противо воспалительных препаратов;

а также заболеваний, протекающих со стойким снижением трудоспособности (жизнеспособности), в частности, тяжелого тече ния сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой (ИБС: стенокардия напряжения выше II функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения выше I стадии, артериальная гипертензия выше II стадии, 2 степени) и нервной систем (состояния после инсультов, энце фалопатия любого генеза).

Диагноз ГЭРБ с РЭ и ХГ верифицировался по данным ЭГДС, гистологиче ского исследования биоптатов из СО пищевода и желудка, а также по результа там клинического исследования, изучения кислотообразования и моторики же лудка.

Клиническое обследование больных включало осмотр и опрос по традицион ной схеме. При этом особое внимание уделялось пищеводным и внепищевод ным жалобам больных, в том числе с использованием оригинальной клиниче ской шкалы интенсивности изжоги. Уточнялись факторы риска ГЭРБ, характер и особенности течения заболевания. Объективное исследование дополнялось детальным пальпаторным исследованием передней брюшной стенки с целью изучения кожной чувствительности в зонах Захарьина-Геда для желудка и желчного пузыря, а также симпаталгических точках головы, туловища и конеч ностей.

Морфологическое исследование ЭГДЗ включало эндоскопическую и гистоло гическую оценку топографии и выраженности воспалительно-деструктивных, атрофических, дистрофических и метапластических изменений в СОП и СОЖ с установлением характера РЭ, выделением трех степеней активности ХГ и оцен кой уреазной активности в биоптатах СОЖ с помощью «ХЕЛПИЛ» и «ХЕЛИК»





тестов. Качественно-количественная оценка эндоскопически различимых изме нений пищевода и желудка проводилась с применением шкал, разработанных на кафедре факультетской терапии Тверской медицинской академии (Джулай Г. С., Секарева Е. В., 2006;

Чернин В. В. и соавт., 2006).

Суждение о функциональном состоянии желудка основывалось на исследо вании уровня кислотообразования методом 2-часовой рН-метрии натощак и по сле перорального приема водного раствора эуфиллина из расчета 7 мг/кг в мл воды с использованием ацидогастрометра АГМ-03 или «Гастроскан-ГЭМ»

(НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Моторика желудка и ДПК изучалась ме тодом периферической электрогастроэнтерографии на аппарате «Гастроскан ГЭМ» с последующей компьютерной обработкой результатов с помощью паке та прикладных программ.

Комплексное исследование вегетативного статуса больных включало оценку функционального состояния надсегментарного и сегментарного отделов ВНС. Для выявления вегетодистонии (ВД) использовали баллированный оп росник Российского центра вегетативной патологии (Вейн А. М., 2000). При оценке вегетативных кризов (ВК) использован опросник О. В. Воробьевой (1991) с расчетом индекса типичности вегетативных паттернов.

Исследование функций надсегментарного отдела ВНС включало определе ние показателей вегетативного тонуса (общего ВТ и тонуса в системе пищева рения), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятель ности (ВОД). Состояние ВТ оценивали с помощью стандартизированной табли цы А. Д. Соловьевой с расчетом вероятности преобладания симпатических и парасимпатических влияний и основных вегетативных индексов (Кердо, минут ный объем крови, коэффициент Хильдебранта). ВР оценивалась при регистра ции эпигастрального рефлекса Ру), (солярного) (Тома, ВОД — в орто- и клиностатической пробах. Для обнаружения сегментарных расстройств выявляли зоны гипералгезии при пальпации симметричных симпа талгических точек головы, туловища и конечностей по Л. Б. Бирбраиру (1934), изучали кожную чувствительность в зонах Захарьина-Геда для желудка и желч ного пузыря (DVII – DXII), а также в зоне солнечного сплетения по Г. И. Маркелову.

Эмоционально-личностная сфера пациентов, включая особенности личности, личностное реагирование на болезнь, личностную и реактивную тревожность, расстройств сна и качество жизни (КЖ), оценивалась с помощью тестов СМОЛ (Зайцев В. П., 1981) и ЛОБИ (Личко А. Е., 1983;

Вассерман Л. И. и соавт., 1987), шкалы Ч. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина (1999), анкеты балльной оценки сна А. М. Вейна, Я. И. Левина, 1998;

теста КЖ, разработанного в Кардиологическом научном центре РАМН и адаптированного для гастроэнтерологических пациен тов (Гладков А. Г. и соавт., 1982;

Рутгайзер Я. М., Михайлов А. Г., 1993).

Для систематизации и анализа полученных результатов была создана элек тронная база данных. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office Excel и БИОСТАТИСТИКА (версия 4.03). Использо ван однофакторный дисперсионный анализ, критерий Пирсона c2, корреляци онный анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. В тексте использованы следующие символи ческие обозначения статистических терминов: n — объем выборки (числен ность группы), X — выборочное среднее, s — выборочная оценка стандартного отклонения, Р — вероятность справедливости нулевой гипотезы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Морфо-функциональные особенности эзофагогастродуоденальной зоны у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Морфологическим субстратом действия патологических рефлюксов у обсле дованных пациентов были воспалительно-эрозивные изменения в СОП, выяв ляемые при ЭГДС. Эндоскопическая картина РЭ как при ГЭР, так и при ДГЭР была неспецифична и определялась степенью выраженности воспалительно эрозивных изменений СОП. У лиц с ГЭР чаще обнаруживались ГПОД, для больных с ДГЭР типичны визуально различимые признаки заброса желчи в же лудок и пищевод.

У пациентов с РЭ I степени и катаральным воспалением СОП суммарный индекс эндоскопического состояния пищевода составил 8,2±2,82 балла при ГЭР и 9,3±2,98 — при ДГЭР (Р=0,102), в обоих случаях в основном за счет парци альных индексов выраженности отека и гиперемии.

У больных с РЭ II степени наряду с отчетливыми воспалительными измене ниями в СОП выявлены эрозии, соответствующие степени В-D Лос Анджелесской классификации. Причем у 78,6 % пациентов с ГЭР и 87,5 % с ДГЭР они были множественными. Суммарный индекс эндоскопического со стояния пищевода при эрозивном его поражении достоверно превосходил зна чения лиц с РЭ I степени и составил соответственно в группах с ГЭР и ДГЭР 17,4±4,55 и 19,7±3,68 баллов (Р=0,0001). Межгрупповые различия суммарного индекса (Р=0,092) обусловлены большими парциальными индексами состава рефлюксата и состояния складок (Р=0,272) у лиц с ДГЭР (табл. 1).

Гистологическое исследование биоптатов СОП у пациентов ГЭРБ, ассоции рованной с ХГ, независимо от типа рефлюкса характеризовалась преобладанием в многослойном плоском неороговевающем эпителии дистрофических измене ний над воспалительными. Они наиболее выражены в поверхностных слоях эпителиального пласта и проявлялись его значительным, но неравномерным утолщением, паракератозом, гидропической дистрофией кератоцитов, аканто зом. В гистологическом материале из зоны визуально диагностированных эро зий у 4 пациентов с ГЭР были обнаружены грануляционная ткань и обильный воспалительный экссудат, свидетельствующие скорее о «язвенной» природе дефекта СОП. У 2 больных этой группы диагностирован пищевод Барретта.

Таблица Качественно-количественная оценка СОЖ и СОП у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Суммарные Среднее значение индексов Х±s эндоскопические Группа I Группа II индексы РЭ I ст. РЭ II ст. Р1 РЭ I ст. РЭ II ст. Р n=50 n=28 n=30 n= Пищевода 0,0001 0, 8,2±2,28 17,4±4,55 9,3±2,98 19,7±3, Желудка 0,094 0, 11,0±4,68 12,9±4,88 13,1±4,59 14,9±4, Соотношения пищевода и 0,002 0, 1,0±0,74 1,6±0,93 0,8±0,39 1,4±0, желудка Примечание: использован однофакторный дисперсионный анализ, Р1— статистическая значимость различий между подгруппами группы I, Р2 — статистическая значимость различий между подгруппами группы II.

У всех больных ГЭРБ изменениям в СОП сопутствовал преимущественно неатрофический вариант ХГ. Его морфологические особенности определялись гистологическим типом, локализацией и активностью воспалительного процес са. Воспалительные изменения у 51,3 % пациентов группы I локализовались в фундальном отделе желудка либо имели распространенный характер (у 39,7 %), реже изолированно поражался антральный отдел (9,0 %). У пациентов группы II ХГ с примерно одинаковой частотой (Р=0,837) доминировал в антральном и фундальном отделах желудка, либо одновременно в двух его отделах. Однако различия по локализации ХГ по сравнению с группой I достоверны (Р=0,036).

Почти у трети пациентов с ГЭР (29,5 %) имела место умеренно выраженная очаговая атрофия СОЖ преимущественно фундальной локализации (56,5 % больных), реже антральной (30,4 %). У пациентов с ДГЭР очаговая атрофия СОЖ встречалась в 23,9 % случаях и обнаруживалась с одинаковой частотой в антральном и фундальном отделах желудка (по 45,0 %).

Эрозивные поражения СОЖ, выявленные у 55,1 % больных группы I и у 54,3 % группы II, располагались преимущественно в антруме.

Явления дуоденита сопутствовали признакам ХГ в 61,5 % и 56,5 % случаев в группах соответственно, причем преобладали в основном катаральные и гипер трофические формы воспаления в ДПК. Эрозивные поражения СО ДПК чаще встречались у лиц с ГЭР (Р=0,012).

Важной особенностью больных группы II было наличие у всех ДГР, наличие которого подтверждалось забросом желчи из ДПК в желудок в момент ЭГДС либо наличия желчи в желудке натощак.

Качественно-количественная оценка состояния СОЖ показала, что наи большие величины индексов при ГЭР обеспечивали гиперемия и эрозивные по ражения СОЖ, тогда как у больных с ДГЭР рост величин суммарного индекса состояния СОЖ (Р=0,024) достигался достоверно большими значениями индек сов содержимого желудка (Р=0,0001), состояния складок (Р=0,0001), эрозивных поражений (Р=0,012), что свидетельствуют о большей выраженности у них вос палительного процесса в СОЖ. Попытка сопоставить результаты качественно количественной оценки состояния пищевода и желудка и рассчитать индекс со отношения эндоскопического состояния СОП и СОЖ показала, что у пациентов ГЭРБ независимо от преобладающего типа рефлюкса явления катарального РЭ характеризуются меньшей абсолютной величиной индекса соотношения срав нительно с эрозивным РЭ. Фактически количественные характеристики свиде тельствуют, что при катаральном РЭ выраженность поражения СОП соответст вует степени поражения СОЖ, тогда как при эрозивном РЭ поражение пищево да преобладает над выраженностью поражения желудка.

Гистологическая картина биоптатов СОЖ у пациентов группы I соответст вовала критериям неатрофического (поверхностного) ХГ и характеризовалась умеренной (57,9 %) и выраженной (18,4 %) активностью воспалительного про цесса. Атрофия желез обнаружена лишь у 15,8 % больных с преимущественно полной (10,5 %) кишечной метаплазией эпителия. Отличительной особенностью этой группы была выявляемая мукоидизация эпителия (в 26,3 % случаях, Р=0,026), отражающая функциональную напряженность деятельности желези стых структур, венозное полнокровие и кровоизлияния собственной пластинки СОЖ у 47,4 % больных.

В группе II картина ХГ отличалась легкой (53,3 %) и умеренной (40,0 %) ак тивностью (Р=0,033). У 20,0 % больных обнаружена атрофия пилорических же лез с кишечной метаплазией как полного, так и неполного типа. Особенностью этой группы было наличие фовеолярной гиперплазии покровно-ямочного эпи телия, являющейся ранним признаком дисрегенеративных процессов.

Исследование концентрации Н+-ионов у пациентов группы I выявило, что натощак у 71,9 % из них рН пищевода имело нормальные значения от 6,0 до 8,0.

У 7,8 % больных зафиксировано незначительное закисление пищевода натощак, но не ниже 4,0. После стимуляции эуфиллином у 18,8 % были обнаружены кратковременные кислые ГЭР, которые продолжались 1–3 минуты, не достигая патологических характеристик. В группе II значения рН в пищеводе натощак в 5,1 % случаев имели изначально щелочные значения, в 15,4 % отмечен кислый рН натощак. Щелочной ГЭР во время проведения рН-метрии обнаруживался достоверно чаще кислого (Р=0,002), возможно за счет более частого возникно вения ДГР натощак. Причем у большинства больных (48,7 %) продолжитель ность эпизодов ГЭР соответствовала критериям патологического рефлюкса, превышая срок в 5 мин.

Исследование уровня рН в желудке показало, что у больных в группе I нато щак параметры кислотообразования в 17,2 % случаев соответствовали уровню гиперацидности, в 17,2 % — нормацидности, в 34,4 % — гипацидности, а в 28,1 % — анацидности (рис. 1). После стимуляции секреции желудка эуфилли ном пациенты с ГЭР в 50,0 % случаев дали положительный секреторный ответ.

У 23,1 % больных в группе II зафиксированы базальные щелочные значения рН (более 8,0). Обращает на себя внимание, что гиперацидность и нормацидность желудка отмечались несколько реже, чем в группе I, а у лиц с эрозивным РЭ ги перацидность вообще не зарегистрирована. Это обстоятельство свидетельству ет, что в развитии выраженного воспалительного процесса с наличием эрозий в дистальном отделе пищевода имеет значение не только кислотный фактор, но и защелачивание СОП. В то же время и анацидность в этой группе больных реги стрировалась вдвое реже (Р=0,214). Стимуляция желудочного кислотообразова ния выявила положительный секреторный ответа СОЖ только у 15,4 % пациен тов (Р=0,0001). В 61,5 % наблюдениях происходило возрастание рН в теле же лудка до щелочных значений. У 84,6 % обследованных группы II скачкообраз ные изменения рН с регистрацией значений, превышающих 8,0, расценены как проявления ДГР.

2,6% 100% 12,8% 17,2% 12,8% 25,0% 80% 17,9% 17,9% 17,2% 5,2% 25,0% 60% 30,8% 34,4% 12,5% 40% 15,4% 61,5% 28,1% 20% 28,1% 23,1% 9,4% 0% 3,1% натощак стимулир. натощак стимулир.

Группа I Группа II щелочная анацидность гипоацидность нормацидность гиперацидность Рис. 1. Частота выявления изменений концентрации Н+ в желудке у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Изучение биоэлектрической активности гастродуоденальной зоны выявило дискоординацию моторно-эвакуаторной деятельности желудка и ДПК в обеих группах больных, которые у лиц с преобладанием ГЭР соответствовали картине умеренно выраженного гастростаза c дискоординацией антродуоденальной пропульсии, а при наличии ДГЭР — сочетанию явлений гастростаза и дуоде нального дискинеза с дискоординацией как антродуоденальной, так и дуоде ноеюнальной пропульсии (табл.2).

Таблица Показатели периферической гастроэнтероэнтерографии у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Показатели Отделы ЖКТ Средние значения показателей ЭГЭГ, Р ЭГЭГ X±s Группа I Условная Группа II норма* n=30 n= Амплитуда Желудок 29,1±4,01 26,7±4, - 0, А(i)/AS, (%) ДПК 5,1±0,71 10,1±6, - 0, Отношение мощ- Желудок 31,9±5,63 22,4±11,2 31,2±1,68 0, ностей P(i)/PS, (%) ДПК 1,1±0,37 2,1±1,2 2,1±0,63 0, Коэффициент Желудок/ДПК 49,4±25,5 10,4±5,7 32,3±20,95 0, сравнения ДПК/Тощая 0,3±0,07 0,6±0,3 0,4±0,12 0, P(i)/P(i+1) Коэффициент Желудок 16,2±19,16 4,85±2,1 19,7±15,27 0, ритмичности ДПК 2,2±2,74 0,9±0,5 4,0±3,75 0, Kritm Среднее количест- Желудок 2,4±0,39 2-4 2,2±0,1 0, во циклов в мину- ДПК 11,7±0,22 9-12 11,5±0,18 0, ту Примечание: использован однофакторный дисперсионный анализ, Р — статистическая значимость различий между группой I и группой II. * по данным В. А. Ступина и соавт.

(2005).

2. Клинические особенности ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Длительность заболевания пациентов группы I была достоверно ниже чем группы II (3,1±3,85 и 5,1±6,37 года, Р=0,031). Непосредственным поводом для обращения за медицинской помощью больных группы I явились пищеводные жалобы, а в группе II — заболевания билиарного тракта. Возможными факто рами риска ГЭРБ у больных с ГЭР были предшествующие заболевания желуд ка, пищевое предпочтение острых, кислых, пряных блюд, алкоголя, прием ле карственных препаратов. У пациентов с ДГЭР ГЭРБ развивалось на фоне пред шествующих заболеваний желчевыводящих путей, ожирения, отягощенной на следственности по болезням ЖКТ, пищевого предпочтения сдобных, жирных и высококалорийных блюд, стрессовых ситуаций (табл. 3).

Таблица Частота выявления факторов риска развития ГЭРБ у обследованных больных Факторы риска Частота выявления, Р абс.(%) Группа I Группа II n=78 n= Не выявлено 3 (3,8) 3 (6,5) 0, Отягощенная наследственность 6 (7,7) 11 (23,9) 0, по заболеваниям ЖКТ Пищевые привычки (злоупотребление острыми, 53 (67,9) 27 (58,7) 0, пряными, кислыми, сдобными блюдами) Ожирение 31 (39,7) 19 (41,3) 0, Профессиональные вредности 7 (9,0) 9 (19,6) 0, Курение 20 (25,6) 12 (26,1) 0, Употребление алкоголя 17 (21,8) 6 (13,0) 0, Прием лекарств 10 (12,8) 0 0, ГПОД 10 (12,8) 3 (6,5) 0, Хронические — желудка 31 (39,7) 10 (21,7) 0, заболевания — заболевания ЖВП 16 (20,5) 27 (58,7) 0, ЖКТ, в том числе:

— поджелудочной железы 4 (5,1) 3 (6,5) 0, — болезни кишечника 4 (5,1) 3 (6,5) 0, Стрессовые ситуации 10 (12,8) 12 (26,1) 0, Примечание: по критерию Пирсона 2. Р — статистическая значимость различий между группой I и группой II.

Клиническая картина заболевания была представлена типичной пищеводной симптоматикой, экстраэзофагеальными проявлениями и абдоминальными сим птомами (рис. 2). У пациентов группы I классический рефлюксный синдром был представлен изжогой в 92,3 % случаев, причем у 44,4 % обследованных она являлась единственным симптомом болезни. Эпизодически ежедневные изжоги испытывали 46,7 % больных. У пациентов с ДГЭР, изжога также являясь основ ным симптомом заболевания, чаще тесно ассоциировалась у 87,5 % (Р=0,001) с регургитацией, горькой отрыжкой и устойчивым горьким привкусом во рту, редко выступала моносимптомом болезни. Частые изжоги отмечали 63,4 % больных, причем у большинства из них они возникали по типу обострения бо лезни, отличались упорством. Эпизоды изжоги у больных с ДГЭР, как правило, затягивались и требовали приема нескольких средств для ее купирования.

Количественная оценка интенсивности изжоги соответствовала степени по ражения СОП и была более выраженной у пациентов группы II. У больных группы I при РЭ I степени среднее ее значение составило 12,9±5,98 баллов, при РЭ II степени она была достоверно выше — 18,2±5,23 балла (Р=0,0001). В груп пе II при катаральном РЭ индекс составил 15,8±5,89 баллов, а при эрозивном — 20,6±4,94 (Р=0,008). Суммарные межгрупповые оценки также достоверно раз личались (14,9±6,23 при ГЭР и 17,7±5,97 при ДГЭР, Р=0,016).

Группа I Группа II 100,0% 92,3% 87,0% 90,0% 76,0% 80,0% 73,9% 70,0% 60,0% 47,4% 47,4% 50,0% 39,1% 40,0% 34,6% 26,1% 30,0% 23,1%23,9% 17,9%17,4% 16,7% 20,0% 10,0% 0,0% изжога регургитация дисфагия ретростерн.боли ком в горле привкус непищеводные Рис. 2. Частота выявляемых клинических симптомов в зависимости от ти па рефлюкса у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Эмоциональный негативизм пациентов по отношению к изжоге определялся степенью тяжести РЭ и усугублялся при преобладании ДГЭР (рис. 3).

8,5% 24,0% 25,0% 14,9% 39,3% 28,0% 40,4% 43,8% 28,6% 32,0% 21,4% 36,2% 31,2% 16,0% 10,7% 0,0% РЭ I ст. РЭ II ст. РЭ I ст. РЭ II ст.

Группа I Группа II нейтральное мешает досаждает мучает Рис. 3. Эвалюативные характеристики изжоги у пациентов ГЭРБ, ассо циированной с ХГ, в зависимости от выраженности РЭ и преобладающего типа рефлюкса Дисфагия и ретростернальные боли были равнозначно представлены в обеих группах пациентов и отражали степень поражения СОП.

Экстраэзофагеальные симптомы отмечали 34,6 % пациентов группы I и 39,1 % — группы II. При этом у лиц с ГЭР в 40,7 % случаев они были представ лены патологией ЛОР-органов, а при ДГЭР в 61,1 % — бронхолегочными про явлениями, а также более частым жжением языка и упорным неприятным запа хом изо рта.

Помимо пищеводной симптоматики у обследованных пациентов отмечались симптомы желудочной, кишечной и билиарной диспепсии, обусловленные со путствующей патологией органов пищеварения.

3. Особенности вегетативного статуса больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ У 68,5 % больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, обнаружены клинические признаки ВД, проявляющейся психовегетативным синдромом. В обеих группах ВД протекала в основном в виде абортивных, а у трети пациентов развернутых ВК (по типу «панических атак») преимущественно смешанной направленности.

У 30,9 % больных группы I зафиксированы симпатоадреналовые ВК, в группе II чаще (26,6 % случаев, Р=0,371) преобладали вагоинсулярные (рис.4).

54,5% 50,0% 30,9% 26,6% 23,3% 14,6% симпатоадреналовые ВК вагоинсулярные ВК смешанные ВК Группа I Группа II Рис. 4. Частота выявления различных типов ВК у больных ГЭРБ, ассоции рованной с ХГ Детализация их структуры выявила, что у пациентов группы I в проявлениях ВК равнозначно сочетается типичная вегетативная и атипичная (эмоционально аффективная) симптоматика, тогда как у больных группы II в структуре ВК преобладают атипичные паттерны (рис. 5).

Исследование состояния надсегментарного вегетативного аппарата и оп ределение ОВТ обнаружило, что среди пациентов группы I преобладали лица с его смешанной направленностью (53,8 %), 35,9 % больных были симпатотони ками, а 10,3 % — парасимпатотониками. Пациенты группы II чаще имели сим патикотонию (47,8 %), смешанная направленность ОВТ зарегистрирована у 30,4 %, а парасимпатикотония — 21,8 % больных (рис. 6).

5,6% 37,8% 39,1% 57,1% 61,1% 40,6% 43,5% 28,6% 33,3% 21,6% 17,4% 14,3% РЭ I ст. РЭ II ст. РЭ I ст. РЭ II ст.

Группа I Группа II ВК с И Т 0,7 ВК с И Т 0,7- 0,5 ВК с И Т 0, Рис. 5. Частота выявления типичных вегетативных и атипичных и эмо ционально-аффективных паттернов в структуре ВК у пациентов ГЭРБ, ас социированной с ХГ 10,3% 21,8% 34,6% 45,7% 53,8% 30,4% 11,6% 15,2% 53,8% 47,8% 39,1% 35,9% ОВТ ВТСП ОВТ ВТСП Группа I Группа II Симпатикотония Смешанная направленность Парасимпатикотония Рис. 6. Частота изменений вегетативного тонуса у больных ГЭРБ, ассо циированной с ХГ, с различными типами рефлюкса В обеих группах больных часто выявлялось рассогласование направленности ОВТ и ВТСП, проявляющееся тем, что ВТ пациентов со смешанной направлен ностью ОВТ в системе пищеварения носил черты явной симпатикотонии или парасимпатикотонии, тогда как симпатотоники и парасимпатотоники в целом имели единую направленность ОВТ и ВТСП.

Исследование ВР и ВОД выявила в обеих группах преобладание вегетатив ных реакций смешанной и симпатической направленности (табл. 4).

Таблица Частота надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Показатели Частота выявления, Р абс.(%) Группа I Группа II n=78 n= Бальная оценка ВД, Х±s 25,1±14,46 28,0±15,78 0, Вегетативная Повышенная 8 (10,3) 11 (23,9) реактивность Нормальная 49 (62,8) 20 (43,5) 0, Сниженная 20 (25,6) 15 (32,6) Извращенная 1 (1,3) 0 (0) Вегетативное Недостаточное 16 (20,5) 9 (19,6) обеспечение 0, Нормальное 32 (41,0) 29 (63,0) деятельности Избыточное 30 (38,5) 8 (17,4) Сегментарные Признаки раздражения симпати- 18 (23,1) 26 (56,5) 0, вегетативные ческого ствола нарушения Признаки ирритации солнечного 33 (42,3) 16 (34,7) 0, сплетения Кожная гипере- для желудка 8 (10,3) 16 (34,8) 0, стезия зон За билиарного 3 (3,8) 20 (43,5) 0, харьина-Геда тракта Примечание: Р — статистическая значимость различий между группой I и группой II (ис пользован однофакторный дисперсионный анализ и критерий Пирсона 2).

Изучение состояния сегментарно-периферического аппарата ВНС показало, что у больных ГЭГБ, ассоциированной с ХГ, нередки признаки раздражения по граничного симпатического ствола справа, области солнечного сплетения, ме чевидного отростка грудины и зон Захарьина-Геда. Признаки кожной гипере стезии при пальпации и разминании кожной складки у больных группы I опре делялись на уровне сегментов Д7–Д9, где представлена вегетативная иннервация желудка и пищевода, а в группе II не только регистрировались чаще, но и затра гивали сегменты, соответствующие иннервации билиарной системы (Д10–Д12).

4. Особенности эмоционально-личностной сферы и качество жизни больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ Исследование психологического статуса пациентов не выявили патологиче ских изменений личности и принципиальных межгрупповых различий у обсле дованных. Усредненные профили теста СМОЛ лежат в одном диагностическом диапазоне от 44 до 62 Т-баллов и по конфигурации соответствуют «невротиче ском типу» с одновременным максимальным подъемом по 1, 2 и 3-й шкалам (рис. 7). Профиль теста пациентов группы I располагается выше, а средние зна чения балльных оценок по 1, 3, 6, 8, 9-й шкалам достоверно различны. В целом у пациентов ГЭРБ в актуальном психическом состоянии преобладают тревож но-фобические и тревожно-депрессивные тенденции с признаками психической дезадаптации личности вне зависимости от выраженности воспалительно эрозивных изменений СОП, что необходимо рассматривать в рамках нозологи ческого единства больных ГЭРБ.

Т-баллы L F K 1(Hs) 2(D) 3 (Hy) 4(Pd) 6(Pa) 7 (Pt) 8(Se) 9(Ma) шкалы теста СМОЛ Группа I Группа II Рис. 7. Усредненные профили теста СМОЛ больных ГЭРБ, ассоциирован ной с ХГ, в зависимости от типа рефлюкса Изучение личностного реагирования на болезнь выявило у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, преобладание эмоционально-волевых нарушений как с интрапсихической, так и интерпсихической направленностью, что проявилось у них преобладанием ипохондрического, тревожного, сенситивного, а также эр гопатического типов отношений к болезни (рис. 8). «Лидерами» в группе I яв лялись тревожный (46,2 %), ипохондрический (38,5 %), сенситивный (16,7 %) типы отношения к болезни. Достаточно часто в этой группе отмечены и типы отношения к болезни с адекватным реагированием. Так, эргопатический тип встречался в 35,9 % случаев. Причем он наиболее часто (16,7 % пациентов) оп ределялся в «чистом» виде или в составе «смешанного», как правило, в ассо циации с анозогнозическим, который встречался в 23,1 % наблюдений. «Чис тый» гармоничный тип реагирования диагностирован лишь у 9,0 % пациентов.

Пациенты с РЭ II степени демонстрировали более адекватное отношение к болезни сравнительно с лицами с РЭ I степени. Эргопатический тип был у них преобладающим (в 46,4 % наблюдений против 30,0 %, Р=0,228), анозогнозиче ский отмечен у 35,7 % больных (против 16,0 %, Р=0,089). То есть пациенты с РЭ II степени либо отрицали болезнь и «уходили в работу» либо, наоборот, «по гружались в болезнь». Частота анозогнозического типа реагирования позволяет предположить у них желание получать пищевое удовлетворение, невзирая на признаки болезни и, соответственно, склонность к нарушениям режима питания и диетическим предписаниям.

баллы Г Р З Т И Н М А С Я П Д типы отношения к болезни Группа I Группа II Рис. 8. Усредненные профили типов отношения к болезни у пациентов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, в зависимости от типа рефлюкса В группе II преобладающими типами реагирования на болезнь были ипохон дрический (50,0 %), тревожный (43,5 %), неврастенический (23,9 %) и меланхо лический (21,7%). Типы, характеризующие адекватное отношение к болезни встречались с той же частотой, что и в группе I: эргопатический (34,7 %), гар моничный (8,7 % случаев). Различий между подгруппами группы II не отмече но.

Изучение уровня личностной тревожности, оцененной с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, как устойчивой индивидуальной особенности реагирова ния личности, показало ее соответствие умеренной градации, что является оп тимальным для человека. Умеренные значения имели 46,2 % и 39,1 % пациен тов из групп I и II соответственно (Р=0,748).

Что касается реактивной тревожности, то на момент исследования 53,8 % больных группы I и 52,2 % группы II имели ее низкий уровень. Наиболее низкие значения отмечены у пациентов с РЭ I степени обеих групп 28,1±4,31 и 30,6±6,93 баллов (Р=0,0001). Высокий уровень РТ показали 7,7 % человек груп пы I и всего 1 (2,2 %) группы II.

Исследование расстройств сна показало, что у 56,5 % пациентов ГЭРБ, ас социированной с ХГ, в обеих группах выявлены разнообразные виды диссом нии. Преобладали пресомнические нарушения в виде запаздывания засыпания (64,3 %). Интрасомнические расстройства с частыми пробуждениями и разо рванным ночным сном регистрировались в 62,9 % случаев. При этом 30,8 % больных группы I и 26,1 % из группы II (Р=0,726) причиной ночных пробужде ний считали появление изжоги, кислой отрыжки либо мучительной горечи и за текания желчи в ротовую полость. Пациенты с ГЭР и эрозивными изменениями СОП чаще других больных (57,1 %) связывали расстройства сна непосредствен но с симптомами своего заболевания. Постсомнические расстройства в виде за тягивания пробуждения и длительного перехода к бодрствованию с неудовле творительным утренним самочувствием были наименее характерны для всех пациентов (27,1 %). У 24,4 % больных группы I и 34,8 % из группы II выявлены сочетанные нарушения сна. Изучение структуры расстройств сна в зависимости от выраженности РЭ показало как в группе I, так и в группе II нарастание часто ты сочетанных диссомний при РЭ II степени, которые у пациентов с ДГЭР пре обладали в 77,7 % наблюдений. Расчет индекса расстройств сна свидетельст вует, что в обеих группах больных ГЭРБ они соответствуют рангу пограничных и составляют 20,0±3,09 баллов у пациентов группы I и 19,7±3,74 баллов у паци ентов группы II (Р=0,630).

Исследование качества жизни пациентов во всех случаях выявило наличие ограничений в их повседневной деятельности в связи с заболеванием. В сферу негативных параметров КЖ наиболее часто попадали «необходимость лечения»

(100 %), «необходимость соблюдения диеты» (96,2 % и 86,9 % обследованных в группе I и группе II), «необходимость повторных инструментальных исследова ний» (100 % и 86,9 %), «ограничение физических усилий» (80,8 % и 71,1 %), «необходимость избегать эмоциональных нагрузок» (61,5 % и 69,6 %), что отра зилось на конфигурации профиля КЖ (рис. 9).

шкалы опросника КЖ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 баллы -0, -0, -0, -0, - -1, -1, -1, Группа I Группа II Рис. 9. Усредненные профили качества жизни у больных ГЭРБ, ассоции рованной с ХГ в зависимости от типа рефлюкса Количественная оценка основных параметров КЖ не обнаружила достовер ных межгрупповых различий, как по выбранным шкалам, так и по величине ин декса КЖ. Отличительной особенностью пациентов группы I был выбор ими большего спектра негативно оцениваемых ограничений, но с меньшей их эмо циональной оценкой. Так, индекс числа выбранных шкал у них составил 8,0±2,34 балла, а индекс КЖ -7,7±3,59 балла. Для больных же группы II скорее был типичен более отчетливый эмоциональный негативизм в отношении мень шего числа ограничений повседневной активности. Соответственно индекс чис ла выбранных шкал у них был в целом несколько ниже (7,3±3,67 балла, Р=0,167), а индекс КЖ заметно не отличался от пациентов группы I (-7,8±5, балла, Р=0,904). При этом наибольшее снижение КЖ демонстрировали в обеих группах пациенты с РЭ I степени. Индекс КЖ у них составил -8,2±3,34 и 8,3±5,22 баллов (Р=0,0001 и Р=0,490 соответственно в I и II группах).

ВЫВОДЫ 1. При гастроэзофагеальном и дуоденогастроэзофагеальном типах рефлюксов структурные изменения СОП у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, опре деляется степенью выраженности воспалительно-эрозивных явлений. Дис трофические изменения в СОП чаще преобладают над воспалительными и сопровождаются активным неатрофическим ХГ либо его сочетанием с очаго вой атрофией СОЖ, частыми явлениями бульбита.

2. Течение ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании ГЭР возможно при разном уровне базального желудочного рН (от анацидности до гиперацидно сти) при условии активной реакции железистого аппарата желудка на стиму ляцию и происходит при умеренно выраженном гастростазе с дискоордина цией антродуоденальной пропульсии. Преобладание ДГЭР независимо от уровня базального желудочного кислотообразования сопровождается слабой реакцией железистого аппарата желудка на стимуляцию, провокацией ДГР, а также сочетанием гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии.

3. Клинические признаки ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, определяются типом рефлюкса в пищевод и выраженностью воспали тельных изменений в слизистых оболочках пищевода и желудка. При разви тии заболевания преимущественно вследствие ГЭР ему предшествуют ГПОД, пищевое предпочтение острых и пряных блюд, алкоголя, в 30–50 % случаев моносимптомом болезни выступает изжога разной выраженности, среди экстраэзофагеальных проявлений превалирует поражение ЛОР органов. Формирование ГЭРБ с участием преимущественно ДГЭР происхо дит у лиц с ожирением, патологическими состояниями билиарного тракта, пищевым предпочтением блюд высокой калорийности. Изжога, являясь ос новным симптомом болезни, в большинстве случаев тесно ассоциирована с билиарной диспепсией, экстраэзофагеальные проявления представлены глав ным образом бронхолегочными расстройствами.

4. В патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, участвуют нарушения регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного аппаратов вегетативной нерв ной системы. При ведущем патогенетическом значении ГЭР преобладает смешанная направленность ОВТ и симпатическая ВТСП, а также вегетатив ные реакции симпатической направленности, развивающиеся вегетативные пароксизмы носят симпатоадреналовый характер и протекают с типичной симптоматикой. В трети случаев имеет место ирритация сегментарных веге тативных образований в границах сегментов, представляющих иннервацию желудка. Патогенетическое участие ДГЭР сопровождается таким рассогласо ванием направленности ОВТ и ВТСП, когда доминирующей общей симпати котонии соответствует парасимпатикотония в системе органов пищеварения, вегетативные реакции нормальные или имеют симпатическую направлен ность, а вегетативные пароксизмы протекают по вагоинсулярному типу с атипичной симптоматикой. Сегментарные вегетативные расстройства типич ны для большинства больных и представлены на уровне иннервации желудка и желчевыводящих путей.

5. Течение ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, сопровождается нозогенными тре вожно-фобическими и тревожно-депрессивными реакциями эмоционально личностной сферы больных, пограничными пре- и интрасомническими рас стройствами и снижением качества их жизни.

6. ГЭРБ с эзофагитом, ассоциированная с ХГ, может протекать в двух клинико патогенетических вариантах, различающихся преобладающим типом реф люкса в пищевод, морфо-функциональными характеристиками эзофагогаст родуоденальной зоны, клиническими проявлениями коморбидной пары ГЭРБ—ХГ, особенностями вегетативных нарушений на надсегментарном и сегментарном уровнях, расстройствами в эмоционально-личностной сфере и уровнем качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Тактика ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при наличии эзофа 1.

гита должна строиться с учетом двух ее клинико-патогенетических вариан тов.

Диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ас 2.

социированной с ХГ, основаны на учете преобладающего типа рефлюкса в пищевод, морфологических и функциональных характеристик эзофагогаст родуоденальной зоны, особенностей клинических проявлений и течения за болеваний желудка и билиарного тракта, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.

Диагностическими критериями клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, 3.

ассоциированной с ХГ и развивающейся при действии преимущественно ГЭР, являются: преобладание кислых рефлюксов в пищевод независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию;

умеренно выраженный гаст ростаз с дискоординацией антродуоденальной пропульсии;

наличие ГПОД и недостаточности кардии, пищевое предпочтение острых, пряных блюд и ал коголя;

ведущее значение изжоги как пищеводного моносимптома и пораже ния ЛОР-органов при экстраэзофагеальной симптоматике, сочетание их с проявлениями желудочной диспепсии;

смешанная направленность ОВТ и симпатическая ВТСП, вегетативные реакции симпатической направленности, вегетативные пароксизмы симпатоадреналового характера с типичной сим птоматикой, признаки ирритации сегментарных вегетативных образований на уровне Д7–Д9.

Критериями диагностики клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, ассо 4.

циированной с ХГ, при преобладании ДГЭР служат: щелочные рефлюксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при слабой реакции железистого аппарата желудка и провокации ДГР при действии стимулято ров секреции;

сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоор динацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии;

предшест вующие заболевания желчевыводящих путей, ожирение, пищевое предпоч тение высококалорийных блюд, проявление признаков болезни в стрессовых ситуациях;

сочетание изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзофагеальной симптоматике — поражения бронхолегочной системы;

симпатическая направленность ОВТ в сочетании с парасимпатикотонией в системе органов пищеварения, вегетативные реакции нормальные или сим патического типа, вагоинсулярные вегетативные пароксизмы с атипичной симптоматикой, проявления ирритации сегментарного вегетативного аппара та на уровне Д7–Д12.

5. Гармонизация вегетативного дисбаланса, в которой нуждаются главным об разом больные с ведущей патогенетической ролью ДГЭР в развитии ГЭРБ, должна достигаться не применением вегетотропных средств конкретно на правленного действия, а воздействием на биологически активные точки при разнообразных модификациях физиотерапии и рефлексотерапии.

6. В случае необходимости коррекции психоэмоционального статуса больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании у них ГЭР оправдано назна чение антидепрессантов, у которых холинолитические эффекты практически отсутствуют, тогда как при ведущем значении ДГЭР предпочтительно ис пользование антидепрессантов с седативным и холинолитическим эффекта ми либо транквилизаторов с вегетостабилизирующей активностью и седа тивным эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Эндоскопическая характеристика эзофагита / Джулай Г. С., Секарева Е. В., 1.

Кудрявцева Е. М. // Материалы выездного пленума НОГР «Лечение заболе ваний органов пищеварения» (Тверь, 28–29 сентября 2000 г.) // Росс. гастро энтерол. журн. — 2000. — № 2. — С. 101–102.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: знакомая незнакомка / Джу 2.

лай Г. С., Секарева Е. В. // Губернские медицинские вести. — Тверь. — 2000. — № 5. — С. 23–26.

Клинико-эндоскопические параллели при гастроэзофагеальной рефлюксной 3.

болезни / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Актуальные вопросы диагностиче ской и лечебной эндоскопии (Сб. научных трудов). — Тверь. — 2001. — С.

24–26.

Состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной 4.

рефлюксной болезнью / Секарева Е. В. // Тезисы XXXI сессии ЦНИИГ// Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. — 2003. — № 5. — С. 170–171.

Клинические особенности эзофагита при изолированном гастроэзофагеаль 5.

ном и сочетанном с дуоденогастральным рефлюксах / Секарева Е. В. // Те зисы IV съезда НОГР // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. — 2004. — № 1. — С. 178.

Особенности клинической картины и вегетативного статуса рефлюкс 6.

эзофагита / Секарева Е. В. // Итоги и перспективы лечебно-профилакти ческой, научно-исследовательской и педагогической деятельности (ежегод ный сборник научно-практических работ). — Тверь: «Фактор», 2004. — С.

163–164.

7. Эмоционально-личностная сфера и качество жизни больных гастроэзофаге альной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Тезисы V съезда НОГР и XXXII сессии ЦНИИГ (Москва, 3–6 февраля, 2005 г.). — М.: «Анахарсис», 2005. — С. 688–689.

8. Лечебно-реабилитационные программы ведения больных с рефлюкс эзофагитом / Джулай Г. С., Червинец В. М., Секарева Е. В. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: ма териалы Международного конгресса «Здравница-2005» (Москва, 24–27 мая 2005 г.). — М., 2005 г. — С.84.

9. Клиническая характеристика и качество жизни больных эндоскопически по зитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Сека рева Е. В. // Материалы XI Российской гастроэнтерологической недели (Мо сква, 10–12 октября 2005 г.) // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло проктол. — 2005. — №5 (15), прил. 26. — С. 7.

10. Клинико-патогенетические особенности рефлюкс-эзофагита и эзофаге альный дисбактериоз / Джулай Г. С., Червинец В. М., Секарева Е. В. // Кли нико-патогенетические аспекты желудочного дисбиоза при заболеваниях ор ганов пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика: тезисы пленума НОГР (Тверь, 10–11 ноября 2005 г.). — М.: «Анахарсис», 2005. — С. 28–29.

11. Эмоционально-личностная сфера и расстройства сна у больных гастро эзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Со вершенствование структуры и содержания научной и практической медици ны (ежегодный сборник научно-практических работ). — Тверь: «Фактор», 2005. — С. 145–146.

12. Вегетативный статус больных рефлюкс-эзофагитом / Джулай Г. С., Сека рева Е. В. // Тезисы международного Славяно-Балтийского научного форума — Гастро-2006 // Гастроэнтерол. СПб. — 2006. — №1–2. — С. М45.

13. Качество жизни больных рефлюкс-эзофагитом / Секарева Е.В. // Сборник тезисов I международного конгресса Психосоматическая медицина — (8–9 июня 2006 г.). — СПб., 2006. — С. 169–170.

14. Особенности вегетативных функций и эмоционально-личностной сферы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Сека рева Е. В. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии (Сборник научных трудов. Вып. 3). — Москва-Рязань, 2006. — С. 22–27.

15. Эндоскопическая характеристика эзофагогастродуоденальной зоны при рефлюкс-эзофагите, ассоциированным с хроническим гастритом. / Секарева Е. В., Кудрявцева Е. М. // Морфология: Архив анатомии, гистологии и эм бриологии. — СПб.: «Эскулап», 2006. — Т. 130, №5. — С. 80–81.

16. Клинические проявления рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с хрони ческим гастритом, и состояние надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы / Секарева Е. В., Джулай Г. С. // Современ ные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения (материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА). — Тверь, 2006.

— С. 53–56.

17. Вегетативные и эмоционально-личностные расстройства у больных гаст роэзофагеальной рефлюксной болезнью / Секарева Е. В. // Материалы меж региональной научно-практической конференции студентов и молодых уче ных с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы»

(Саратов, 22–24 ноября 2006 г.). — Изд. Саратовского мед. университета, 2006. — С. 206.

18. Клинические проявления и патогенетические особенности рефлюкс эзофагита, ассоциированного с хроническим неатрофическим гастритом / Секарева Е. В. // Тезисы VII съезда НОГР // Эксперимент. и клинич. гастро энтерология. — 2007. — Прил. № 1. — С. 113–114.

19. Микрофлора желудочно-кишечного тракта у больных хроническим холе циститом / Михайлова Е. С., Червинец В. М., Червинец Ю. В., Барашков А. П., Секарева Е. В. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и имму нобиологии. — 2008. — №4. — С. 103–105.

20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит / Джулай Г. С., Секарева Е. В. под ред. В. В. Чернина. // Метод. рекомендации для студентов 4–6 курса лечебного факультета — Тверь: б.и., 2008. — 38 с.

21. Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения в формирова нии особенностей рефлюкс-эзофагита, ассоциированным с хроническим га стритом / Секарева Е. В. // Тезисы IX съезда НОГР // Эксперимент. и кли нич. гастроэнтерол. — 2009. – № 2. — Прил. №1. — С. 97–98.

22. Вегетативный статус и морфофункциональные особенности пищевода и желудка пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоцииро ванной с хроническим гастритом / Секарева Е. В., Джулай Г. С., Немиров К. Е. // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диаг ностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: мате риалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России (3 апреля 2009 г.). — Тверь: ООО «Триада», 2009. — С. 213–216.

23. Клинико-эндоскопическая характеристика эзофагита и эмоционально личностная сфера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерол. — 2009. — №4. (подписано в печать).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Рационализаторское предложение № 2221 от 26.02.2001 г. «Способ оценки выраженности изжоги у гастроэнтерологичеких больных».

2. Рационализаторское предложение № 2222 от 26.02.2001 г. «Способ оценки тяжести течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

3. Рационализаторское предложение № 2711 от 21.11. 2006 г. «Способ качест венно-количественной оценки патологических состояний пищевода у боль ных с воспалительными, эрозивно-язвенными и неопластическими заболева ниями».

4. Рационализаторское предложение № 2712 от 21.11. 2006 г. «Способ качест венно-количественной оценки патологического состояния слизистой оболоч ки пищевода у больных ГЭР».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВК — вегетативный криз ВНС — вегетативная нервная система ВД — вегетодистония ВОД — вегетативное обеспечение деятельности ВР — вегетативная реактивность ВТ — вегетативный тонус ВТСП — вегетативный тонус системы пищеварения ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ДГР — дуоденогастральный рефлюкс ДГЭР — дуоденогастроэзофагеальный ре-флюкс ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖВП — желчевыводящие пути ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИТ — индекс типичности КЖ — качество жизни ОВТ— общий вегетативный тонус РЭ — рефлюкс-эзофагит СО — слизистая оболочка СОЖ — слизистая оболочка желудка СОП — слизистая оболочка пищевода ХГ — хронический гастрит ЭГДЗ — эзофагогастродуоденальная зона ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭГЭГ— электрогастроэнтерография

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.