авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Государственный медицинский университет удк 616.12–001.4–07–02:615.468.6:617–089 юшкевич андрей валерьевич обоснование и сравнительная оценка различных видов шовного материала при проникающей травме с

1 УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.12–001.4–07–02:615.468.6:617–089 ЮШКЕВИЧ Андрей Валерьевич ОБОСНОВАНИЕ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ПРОНИКАЮЩЕЙ ТРАВМЕ СЕРДЦА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2007 2 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет» Научный руководитель: Баешко Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, УО «Белорусский государственный медицинский университет», кафедра оператив ной хирургии и топографической анатомии Официальные оппоненты: Гришин Игорь Николаевич, доктор медицин ских наук, профессор кафедры, ГУО «Белорус ская медицинская академия последипломного образования», кафедра хирургии Татур Анатолий Антонович, кандидат медицин ских наук, доцент кафедры, УО «Белорусский государственный медицинский университет», 1-я кафедра хирургических болезней Оппонирующая организация: УО «Гродненский государственный меди цинский университет» Защита состоится 13 июня 2007 г. в 13.00 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.05 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинско го, 83, тел.: 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_» 2007 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент А. С. Ластовка ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации В настоящее время число пострадавших с проникающей травмой сердца (ПТС) остается достаточно большим и не имеет существенной тен денции к снижению, что связано с преступностью, ростом бытового трав матизма (Ю. Л. Шевченко, 1996;

Р. Ф. Капустин, 1999;

П. Т. Жиго, 2000).

Открытая травма сердца часто приводит не только к летальному исходу, но и к инвалидизации больных, вследствие тяжести самого повреждения и от даленных последствий.

Несмотря на определенные успехи в лечении данной патологии, дос тигнутые в течение последних лет (П. Г. Брюсов, 2001;

M. Giurgius с со авт., 2006), проблема ранения сердца в Республике Беларусь и в странах СНГ остается во многом не решенной и дискутабельной, а вопросы лече ния больных с ПТС относятся к одним из наиболее сложных в клиниче ской медицине. Появившиеся в зарубежной литературе единичные сооб щения о применении механических сшивающих аппаратов для ликвидации раны сердца (РС) благодаря удобству и простоте применения открывают перспективу оказания помощи этой категории пострадавших как на этапах транспортировки, так и в стационарных условиях (J. R. Macho с соавт., 1993;

J. Mayrose с соват., 1999).

Заживает РС с образованием рубцовой ткани, которая в любом случае снижает кинетику сердечной мышцы (Л. Ф. Косоногов, В. И. Булынин, 1987), а в связи с преимущественным использованием в общехирургиче ской практике полифиламентного шовного материала (ШМ), главным об разом шелка, возможно образование в миокарде распространенных очагов некроза, гранулем, аневризм, приводящих к снижению сердечной сократи мости и нарушениям проводимости.

Разработанные в последнее время различные виды ШМ, представ ляющего собой в основном мононить с атравматической иглой, лишены недостатков, присущих традиционно используемым лигатурам, в частно сти, выраженного «распиливающего» эффекта, фитильности, реактогенно сти и др. (В. Н. Егиев, 1998).

Изучение течения раневого процесса в стенке сердца при применении различных нитей возможно лишь на основе эксперимента с проведением патоморфологических исследований в разные сроки наблюдений. Получе ние данных о морфологии сердечной мышцы после кардиорафии ПТС по может решить ряд вопросов в области проникающей травмы сердца, в ча стности, определить сроки образования и обширность послеоперационного рубца, а также выбора оптимального ШМ для ликвидации РС.

Связь работы с крупными научными программами Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Бе лорусского государственного медицинского университета по проблеме «Эпидемиология, диагностика и лечение болезней сердца и сосудов» (№ гос. регистрации 20066331 от 15.12.2006 г.).

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось клинико-экспериментальное обоснование выбора оптимального шовного материала для кардиорафии ПТС.

Задачи исследования 1. Провести ретроспективный анализ ПТС в г.Минске, установив при этом частоту, структуру, результаты и особенности хирургического посо бия, в частности, применявшийся при кардиорафии ШМ, а также исходы и причины летальности на до- и госпитальном этапах.

2. Разработать в эксперименте способ моделирования открытой трав мы сердца.

3. Изучить морфологию РС в зависимости от вида ШМ и срока на блюдения.

4. Провести сравнительный анализ структурных изменений в стенке желудочков в зависимости от вида используемого ШМ.

5. На основе проведенного анализа и полученных экспериментальных данных разработать рекомендации для практического здравоохранения по улучшению оказания помощи больным с ПТС.

Объект и предмет исследования Объект исследования:

1. Пострадавшие, как выжившие, так и умершие, получившие ПТС (n = 565).

2. Собаки (n = 25).



Предмет исследования:

1. Истории болезней (n = 189), протоколы судебно-медицинских вскрытий (n = 376).

2. Фрагменты желудочков сердца собаки (n = 75), 300 морфологиче ских препаратов.

3. Морфологические препараты (n = 300).

Гипотеза ПТС сопровождается высокой до- и госпитальной летальностью.

Применение более современных видов ШМ позволит снизить частоту по слеоперационных осложнений и улучшить результаты заживления РС.

Методология и методы проведения исследования При выполнении научно-исследовательской работы были использова ны клинический, судебно-медицинский, экспериментальный и гистологи ческий методы, а полученные результаты подвергались статистической обработке, позволяющей объективно проанализировать ПТС, а также изу чить морфологические изменения в сердечной мышце в зависимости от вида ШМ и срока наблюдения.

Научная новизна и значимость полученных результатов Впервые в РБ проведено широкомасштабное ретроспективное иссле дование ПТС в условиях крупного индустриального центра. Определена частота, структура и исходы ранений сердца.

Разработан способ моделирования проникающего ранения сердца (ПРС) в эксперименте, максимально приближенный по механизму травмы и способу ее ликвидации у пострадавших.

Впервые проведено патоморфологическое исследование заживления РС в динамике (в сроки от 1 суток до 6 месяцев) в зависимости от вида ШМ;

определены временные рамки формирования грануляционной ткани, а также дана морфологическая характеристика процесса формирования рубца.

Впервые в эксперименте показана возможность ликвидации РС путем применения механического сшивающего устройства.

Практическая (экономическая, социальная) значимость полученных результатов Представленные в работе данные расширяют представления общих хирургов и врачей скорой помощи о распространенности травмы грудной клетки с ранением сердца, ее структуре и исходах. Проведенное ретро спективное исследование позволяет сопоставить полученные результаты с исследованиями, проведенными в других странах по частоте, летальности, осложнениям при ранениях сердца и перикарда и использовать получен ные данные для планирования и организации помощи пострадавшим в ур гентных хирургических отделениях и улучшить результаты лечения этих больных.

Применение для ушивания РС стандартных полифиламентных шов ных нитей из шелка и капрона, обладающих высокой реактогенностью и «распиливающим» эффектом, сопровождается высокой частотой прорезы вания и несостоятельностью швов, а в отдаленном периоде — ишемиче скими изменениями в миокарде.

Предложенный способ моделирования ПРС может быть использован для изучения течения раневого процесса в миокарде в эксперименте.

Полученные данные о морфологии заживления РС в зависимости от вида ШМ обосновывают необходимость его выбора для обеспечения фор мирования «нежного» рубца сердечной мышцы, в наименьшей степени на рушающего структуру стенки желудочка.

В клинической практике следует отдавать предпочтение моно- и по лифиламентным нитям с низкой реактогенностью — пролен, этибонд.

Результаты применения механического скобочного шва РС позволяют рекомендовать его внедрение в клиническую практику.

Положения, выносимые на защиту 1. ПРС — распространенная травма грудной клетки, не имеющая от четливой тенденции к снижению и сопровождающаяся высокой до- и гос питальной летальностью. Основную группу пострадавших составляют мо лодые мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

2. Ушивание РС полифиламентными нитями из шелка или капрона сопровождается выраженными воспалительными изменения в сердечной мышце, а в более поздние сроки — образованием гранулем и обширного рубца.

3. Наименее выраженные изменения в стенке сердца вызывают (в по рядке уменьшения степени реакции) нити из пролена, этибонда и стальная проволока.

4. Использование механических сшивающих устройств позволяет быстро и легко ликвидировать РС. Скобочный шов не ведет к каким-либо специфическим осложнениям;

методика может быть использована в кли нической практике.

Личный вклад соискателя Сбор и анализ клинического и судебно-медицинского материалов, проведение эксперимента, наблюдение за животными, взятие и фиксация гистологического материала, а также информационный поиск, создание иллюстраций, анализ результатов исследования и выводов, написание всех разделов диссертационной работы выполнены лично автором. Описание морфологических препаратов проводились канд. мед. наук Г. А. Берловым при непосредственном участии диссертанта.

Апробация результатов диссертации Результаты проведенных исследований представлены в виде докладов и обсуждены на: симпозиуме «Аспекты клинической анатомии» (Гродно, 2002), международной научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Минск, 2003), научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной памяти академика Ю. М. Островского (Гродно, 2003), ежегодных научных сессиях БГМУ (Минск, 2003, 2004), съезде сер дечно-сосудистых хирургов Украины и России (Киев, 2004), ХI всероссий ском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 2005).

Опубликованность полученных данных По теме диссертации опубликовано 18 работ, в которых изложены ос новные положения и материалы, отражающие достижение поставленной цели и решение задач диссертационного исследования. Из них: 4 статьи в рецензируемых журналах и сборниках, 14 тезисов докладов в материалах съездов, конференций;

2 работы опубликованы лично автором, 16 — в со авторстве. Общий объем опубликованных материалов составляет 34 стра ницы.

Структура и объем диссертации Текст диссертации изложен на 94 страницах машинописного текста и состоит из перечня условных обозначений, введения, общей характеристи ки работы, 10 глав, заключения, практических рекомендаций и списка ис пользованной литературы, включающего 254 источников, из них 183 на русском и 71 на иностранных языках. В работе содержится 3 таблицы, 9 рисунков и 19 микрофотографий.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач в работе проведен ретроспективный анализ ПТС и пе рикарда в г. Минске и с учетом полученных данных выполнено экспери ментальное исследование на животных по изучению заживления РС, уши той различными видами ШМ.

Всего проанализировано 565 случаев ПТС и перикарда, зарегистриро ванных в г. Минске за 15-летний период (1991–2005 гг.). Изучены данные клинической документации (истории болезни, талоны госпитализации) по страдавших, доставленных в стационар, а также результаты судебно медицинского вскрытия погибших от этого вида травмы на месте (из-за неоказания помощи), на этапах транспортировки либо в стационаре (до операции, во время и после выполнения хирургического вмешательства).

Учитывались пол и возраст пострадавших, сроки доставки их в хирургиче ский стационар, исход травмы, состояние гемодинамики, характер травмы, локализация раны, объем гемоторакса и гемоперикарда, характер хирурги ческого вмешательства, вид ШМ, использованного для кардиорафии.

Поскольку изучение морфологии раневого процесса возможно лишь в условиях эксперимента, нами было предпринято настоящее исследование по воспроизведению ПРС у животного и выполнению кардиорафии раз ными нитями с использованием наряду с традиционным ручным механи ческого скобочного шва.





Экспериментальные исследования были проведены на 25 беспород ных собаках разного пола. Операцию проводили в асептических условиях.

Перикард вскрывали продольно и выше диафрагмального нерва. Скальпе лем (№ 10) последовательно наносили 3 проникающие раны длиной 1 см:

две — в проекции левого, одну — в проекции правого желудочков. После появления пульсирующей струи крови РС ушивали: одну — механическим швом с помощью кожного степлера (Auto Suture Royal 35, США), две дру гие — ручным узловым швом (нитью 3/0). Использовали следующие виды ШМ: шелк, капрон, викрил, пролен, этибонд, металлические скобки. Мате риал для морфологического исследования забирали на первые сутки, через 1 и 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев от начала эксперимента. Препараты окраши вали гемтаксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, железным гемотаксилином по Гейденгайну, а также исследовали методом световой микроскопии по методике ГОПФ. Изучали эпикард, миокард и эндокард в зоне наложенных швов, а в отдаленном периоде (спустя 1. мес) — после операционный рубец.

Всего изучено 300 гистологических препаратов. Обработку получен ного материала осуществляли на ПЭВМ Celeron-333 и пакете программно го обеспечения Microsoft Office 2000. Оценка статистической значимости показателей проведена с использованием t-теста Стьюдента. Различия счи тали достоверными при р 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Данные ретроспективного анализа оказания помощи постра давшим с ранением сердца.

Ежегодно в г. Минске с населением 1 млн. 760 тыс. человек регистри руется от 22 до 60 проникающих травм грудной клетки с ранением сердца.

В целом за 15-летний период наблюдения было зарегистрировано 565 та ких случаев. Доля пострадавших, доставленных в клиники, от общего чис ла лиц, получивших травму, варьировала в пределах от 17,3 % (минималь ное значение) до 47,1 % (максимальное значение) (рис. 1).

Рисунок 1. Число случаев ранений сердца в г. Минске за 1991–2005гг.

Из 565 человек с ранением сердца 373 или 66,4 % пострадавшим пер вая медицинская помощь была оказана прибывшей линейной либо реани мационной бригадой «скорой помощи». 192 (34,6 %) человека умерли до прибытия медработников (смерть на месте), часть — при невыясненных обстоятельствах. Из 373 пациентов, к которым прибыла врачебная бригада, 184 или 49,3 % (32,6 % от общего числа пострадавших) умерли во время транспортировки, остальные 189 (50,7 %) доставлены в клиники. Большин ство раненых — 105 (55,5 %) по клиническим и 280 (74,8 %) по судебно медицинским данным — находились в состоянии алкогольного опьянения.

Возраст пострадавших варьировал от 15 до 79 лет (в среднем 34,2 ± 2,6 го да). Из 189, доставленных в больницы, 9 (4,8 %) умерли на этапе транспор тировки в операционную либо подготовки к экстренной торакотомии, опе рировано 180 человек (95,2 %), из которых 125 (69,4 %) выжили, 55 (30,6 %) умерли. Все умершие находились в крайне тяжелом состоянии (5 — в аго нальном).

Причиной ПТС у большинства пострадавших, как из числа опериро ванных (у 175 или в 97,2 %), так и погибших без операции, по данным су дебно-медицинских вскрытий (у 360 или в 93,4 %), явились колото резаные раны грудной клетки. Анализ историй болезни и талонов госпита лизации 189 человек, доставленных в стационар, показал, что 24,3 % по ступили в лечебные учреждения спустя 1 час и более после получения травмы, 52,4 % — в течение 1 часа, 22,2 % — в пределах 30 минут, 1 % — через 15 минут. Летальность была достоверно (p 0,001) ниже среди гос питализированных в клинику в пределах 1 часа (24,5 и 46,7 %), по сравне нию с теми, кто поступил позже.

Как показал анализ клинической документации, 93 (49,2 %) из 189 по страдавших были доставлены в клинику в сознании, остальные 96 (50,8 %) находились в бессознательном либо дезориентированном состоянии. Ле тальность среди последних была достоверно выше (43,7 %) по сравнению с теми, кто поступил в сознании (33,3 %). Этим данным соответствовали и результаты исходов в зависимости от состояния центральной гемодинами ки, в частности такого важного критерия, как уровень систолического АД.

Так, из 121 пациента, доставленного с АД ниже 90 мм рт. ст., умерло (36,4 %), тогда как среди пострадавших с более высокими показателями АД — только 19 или 27,9 %.

Гемотампонада сердца была обнаружена у 118 (65,6 %) из 180 опери рованных и у 151 (39,3 %) из 383 пострадавших, доставленных в судебно медицинскую прозектуру. Из оперированных больных с гемотампонадой умерли 36 или 30,5 % пострадавших (выжили 82 или 69,5 %), тогда как из 62 без тампонады умерли 33 или 53,2 % пострадавших, а выжили 29 или 46,8 %. Это объясняется с одной стороны, сдерживающим влиянием там понады на кровопотерю, с другой — более массивным повреждением серд ца и перикарда у тех оперированных, у которых тампонада не выявлена.

В 45 % наблюдений у оперированных больных РС находилась в об ласти левого желудочка и в 56,1 % была обнаружена при судебно медицинском вскрытии. Другие отделы сердца повреждались реже: правый желудочек — в 36,2 % и 37,6 %, правое предсердие — в 11,6 % и 2,9 %, ле вое предсердие — в 7,2 % и 3,4 % наблюдений соответственно (рис. 2).

Размер ран сердца варьировал от 0,3 до 4,5 см.

Сочетанные повреждения сердца среди оперированных больных имели место у 23 (12,8 %) пострадавших, причем в большинстве случаев (у 15 — 8,3 %) это были двухкамерные ранения. В группе пострадавших, доставленных в судебно-медицинскую прозектуру, доля сочетанных ране ний сердца была достоверно выше и составила 41 % (обнаружены у человек). При этом ранение двух камер сердца отмечено у 68 (17,8 %) умерших (рис. 3).

56, 37, 36, 11, 7, 2,9 3, левый желудочек правый желудочек правое предсердие левое предсердие оперированные по данным вскрытий Рисунок 2. Локализация ран при изолированной травме сердца (в %) 17, 15 13, 8, 3,4 3, 5 2, 1,7 1,1 1, 0, 0 0 септальные, восходящая аорта нисходящая аорта камеры+сквозное коронарная легочной ствол ВПВ клапанные артерия две оперированные по данным вскрытий Рисунок 3. Локализация ран при сочетанных повреждениях сердца (в %) Из всех случаев ранений сердца у 467 пострадавших или в 82,6 % на блюдений раны были проникающими и только у 93 (16,5 %) пациентов они заканчивались в толще миокарда. Изолированные ранения перикарда име ли место только у 5 (0,9 %) человек.

У 319 (56,5 %) пострадавших травма грудной клетки носила комбини рованный характер — наряду с ранением сердца были повреждены также органы грудной и брюшной полостей и/или магистральные сосуды.

Из 180 оперированных 12 (6,7 %) умерли на операционном столе до уши вания РС — во время выполнения торако- (4) или перикардиотомии (8), остальным 168 (93,3 %) произведена кардиорафия. В качестве ШМ у (82,7 %) больных использовался шелк, у 12 (7,1 %) — капрон, у 8(4,7 %) — пролен. У 9 (5,5 %) пациентов в протоколе операции вид лигатуры не ука зан (рис. 4).

82,70% шелк пролен капрон не указан 5,50% 4,70% 7,10% Рисунок 4. Виды шовного материала, использованного при кардиорафии Одно- и многократное прорезывание шва при попытке его завязыва ния, отмечено у 22 (13,1 %) пострадавших, причем, наиболее часто — при использовании капроновой нити, что объясняется «распиливающим» эф фектом, присущим этому ШМ. У 8 больных или в 4,8 % наблюдений из-за несостоятельности наложенных швов потребовалось выполнение репери кардиотомии.

Из всего числа оперированных умерло 55 (30,6 %) больных: 12 — на этапе выполнения торако- и перикардиотомии, 13 — во время кардиорафии, 9 — при дренировании плевральной полости либо ушивании торакотомной раны, 3 — во время лапаротомии, 13 — в раннем и 5 — в позднем после операционном периодах. Основная причина летальных исходов во время операции и в раннем послеоперационном периоде — геморрагический шок и, как следствие этого, прогрессирующая сердечная недостаточность.

Среди интраоперационных осложнений, связанных с техникой нало жения шва, были: инфаркт миокарда вследствие лигирования коронарной артерии (у 1 больного), острая ишемия миокарда (у 4 больных), гемотам понада из-за прорезывания швов (у 9 больных).

2. Экспериментальные данные по изучению заживления раны сердца в зависимости от вида шовного материла.

2.1. Морфология раны сердца при ушивании ее шелком и капроном.

Как показали наши экспериментальные исследования, ушивание РС стан дартными полифиламентными нитями из шелка и капрона способствуют развитию выраженной воспалительной и продуктивной реакции в стенке желудочков сердца. Уже на 1-е сутки отмечаются значительные изменения во всех слоях стенки сердца (по типу панкардита), характеризующиеся диффузной инфильтрацией эпикарда сегментоядерными нейтрофилами и лимфоцитами. В миокарде — небольшая ишемия, слабый отек, преимуще ственно периваскулярный, зернистая дистрофия части тонких кардиомио цитов. На 7-е сутки воспалительный процесс выражен сильнее. Шелковые лигатуры в эпикарде и поверхностных слоях миокарда частично окружают нити фибрина с единичными сегментоядерными нейтрофилами и лимфо цитами. В более глубоких слоях стенки желудочка у шва выявляются гус тые скопления сегментоядерных нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов.

Определяется выраженная зернистая и вакуольная дистрофия сохранив шихся кардиомиоцитов, а при ушивании РС капроном — и межуточный отек. Через 1 месяц воспалительный процесс как реакция на ШМ относи тельно локализован, ограничен. Грануляционная рубцующаяся ткань пере ходит на более глубокие слои миокарда, спаивая стенки операционной ра ны эпикарда. В грануляционной ткани определяются многочисленные макрофаги, одно- и многоядерные гигантские клетки, окружающие и рас сасывающие некротизированные и распадающиеся волокна сердечной мышцы. Макрофаги и гигантские клетки инородных тел окружают каждое волокно ШМ по отдельности, реже — группы из 2–3 волокон. Происходит организация и инкапсуляция ШМ. На 3 месяце сохраняются острые изме нения в эпикарде и миокарде — межуточные очаговые кровоизлияния и большое количество гемосидерофагов, очаговый распад, сегментарное контрактурное сокращение миофибрилл. Нить окружают скопления мак рофагов и фибробластов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. На 6 месяце наступает полное замещение некроти зированных тканей рубцовой, восстановление почти нормальной структу ры на большем протяжении миокарда, рубцовая инкапсуляция гранулем инородных тел с частичным рассасыванием ШМ. Хронический продук тивный воспалительный процесс с рубцеванием раны и еще продолжаю щимся асептическим воспалением в некоторых участках стенки рубцовой капсулы нити практически завершается лишь к исходу этого срока.

2.2. Патоморфологические изменения в ране сердца при ушивании ее рассасывающейся нитью из полигликолидов (викрил). Уже через сутки от начала эксперимента отмечается инфильтрация эпикарда макрофагами, он проращен очень молодой грануляционной тканью с большим количест вом клеточных элементов и тонкостенных кровеносных сосудов, прорас тающей в миокард и выполняющей раневой канал. В стенках раневого ка нала — отдельные островки дистрофически измененных и некротизиро ванных кардиомиоцитов, местами окруженных грануляционной тканью. В грануляционной ткани встречаются округлые полости, содержащие остат ки зернистого детрита и отдельные сегменты некротизированных тканей.

Эти образования являются стенками околошовной муфты с расплавивши мися или выпавшими при обработке материала фрагментами нити.

На 7 сутки отек эндокарда сохраняется, под ним — довольно обшир ные межуточные кровоизлияния, выраженная вакуольная, зернистая дис трофия кардиомиоцитов и волокон проводящей системы. Раневой канал выполнен грануляционной тканью с большим количеством макрофагов и фибробластов, в меньшем количестве — лимфоцитов, сегментоядерных нейтрофилов. Эпикард соответственно раневому каналу проращен грану ляционной тканью, сильно инфильтрирован лимфоцитами, макрофагами, сегментоядерными нейтрофилами, резко отечен, местами склерозирован.

Окружающая нить грануляционная ткань начинает врастать во внутренние слои капсулы.

Спустя 2 недели эпикард менее отечен и инфильтрирован макрофага ми, на значительном протяжении имеет нормальное строение. Стенки кап сулы вокруг ШМ со стороны эпикарда образованы грануляционной тка нью, макрофаги которой проникают между фрагментами поверхностного слоя нити. На продольных срезах через нить видно, что на значительном ее протяжении к ней прилегают большие поля мертвых кардиомиоцитов, с выраженной межуточной инфильтрацией лейкоцитами, очаговыми крово излияниями, частично замещающимися грануляционной тканью.

Через 1 месяц в толще эпикарда выявляется небольшой рубец, про должающийся в миокард, в основной массе кардиомиоциты атрофичные, тонкие, с плохо заметной поперечной исчерченностью миофибрилл. К концу 3 месяца в стенке желудочка сердца имеются лишь признаки нерав номерного кровераспределения, незначительный межуточный отек и сла бая зернистая дистрофия кардиомиоцитов. Исключение составляет нали чие небольшого рубцового поля со склерозом, очаговым утолщением эпи карда, проникающего в поверхностные слои миокарда. Почти в центре этого рубцового поля, несколько ближе к эпикарду, находится нить шва, окруженная тонкой, но хорошо сформированной капсулой из плотной во локнистой соединительной ткани. Почти каждое волокно нити, реже — группы из 2–3 волокон, разделены инфильтратом из довольно крупных макрофагов с редкими гигантскими клетками.

Спустя 6 месяцев эпикард несколько утолщен, склерозирован, слива ется с плотной волокнистой соединительной тканью, с проходящими в различных направлениях пучками коллагеновых волокон, различного диа метра кровеносными сосудами с утолщенным мышечным слоем, суженым просветом, сильно склерозированной адвентицией.

2.3. Реакция тканей стенки желудочка сердца при ушивании ее по лиолефиновой нитью (пролен) и полиэфирной (этибонд). По результатам проведенного экспериментального исследования при ушивании РС проле ном и этибондом морфологические изменения в стенке желудочка сердца значительно менее выражены. На 1 сутки при использовании пролена ха рактеризуются незначительным отеком эпикарда и эндокарда, при исполь зовании этибонда в эпикарде и в поверхностном слое миокарда обнаружи ваются полукруглые углубления, а также околошовная «полукапсула», в которой можно было различить ядра кардиомиоцитов. Участки ишемии чередуются с явлениями застойного полнокровия, отмечается заметный отек стромы миокарда.

На 7 сутки эпикард инфильтрирован макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, сегментоядерными нейтрофилами, сильно отечен. Шовную нить окружает грануляционная ткань, которая прорастает ее толщу. Клетки этой ткани, преимущественно макрофаги, расщепляют нить на небольшие группы или единичные фрагменты. В миокарде обшир ные и множественные поля некротизированных кардиомиоцитов окруже ны густым инфильтратом из макрофагов и сегментоядерных нейтрофилов, другие их участки замещены грануляционной тканью различной степени зрелости, имеет место неравномерное кровераспределение с преобладани ем активной гиперемии в стенках операционной раны, а также межуточ ный и периваскулярный отек миокарда и эндокарда.

Спустя 2 недели в эпикарде вокруг шовной нити определяется окру женная тонким пояском плотная волокнистая соединительная ткань, выяв ляется сильный отек, межуточная диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, сегментоядерными нейтрофилами с примесью макрофагов. Отечная грануляционная ткань в эпикарде продолжается в бо лее обширное поле с очагами рубцевания, крупными полями клеточных инфильтратов, такого же состава, но с преобладанием макрофагов, места ми — фибробластов, вплоть до отечного, с единичными межуточными кровоизлияниями эндокарда. Кардиомиоциты находятся в состоянии зер нистой и вакуольной дистрофии, регистрируется умеренное венозное и ка пиллярное полнокровие.

Через 1 месяц регистрируются тонкий эпикард, почти не содержащий жировой ткани, а в миокарде — участки рубцовой ткани. У наружной по верхности нити имеется значительное скопление крупных макрофагов, проникающих в ее толщу, отделяя от нее сегменты из 8–10 волокон, пре имущественно на ее периферии. В эпикарде и в среднем отделе миокарда видны хорошо инкапсулированные шовные нити, циркулярно охваченные рубцующейся грануляционной тканью. У нити в миокарде лучше выражен слой макрофагов, некоторые из них проникают между отдельными по верхностными фрагментами лигатуры.

Спустя 3 месяца вакуольная зернистая дистрофия сильнее выражена в приграничных с рубцовым полем участках. Отмечаются застойное полно кровие эпикарда и поверхностных слоев миокарда, ишемия его основной массы, незначительный отек стромы, эндокард с сохраненным эндотелием.

В плотной части рубца, в эксперименте с ушиванием раны этибондом, сре ди сливающихся между собой пучков коллагеновых волокон встречаются шовные нити, окруженные коллагеновыми волокнами с очень скудным инфильтратом из макрофагов, большей же частью эти инфильтраты отсут ствуют.

Через 6 месяцев сохраняется отек и склероз эндокарда. В миокарде — большое рубцовое поле с преобладанием сливающихся пучков коллагено вых волокон, идущих преимущественно по ходу кардиомиоцитов. Рубцо вые участки миокарда — неправильной разветвленной овальной формы, встречаются и почти правильной округлой. Кардиомиоциты — тонкие, с плохо различимой поперечной исчерченностью миофибрилл, выявляется отек миокарда. Определяются скопления сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. При ушивании раны этибондом в меньшей сте пени определяются кардиомиоциты с четко заметной поперечной исчер ченностью миофибрилл, а также редкие небольшие очажки контрактурно го сокращения их, умеренное застойное полнокровие и межуточный отек.

В поверхностном и более глубоком отделах рубцового поля находятся шовные нити, окруженные большей частью плотной волокнистой соеди нительной (рубцовой) тканью. В некоторых из них между этой тканью и нитью лежит сравнительно тонкий слой грануляционной ткани, коллагено вые волокна которой, макрофаги и фибробласты проникают между от дельными нитями и их небольшими группами.

2.4. Морфология раны сердца, ушитой металлической скобкой. Ис пользование для кардиорафии металлической скобки в сравнении со всеми выше описанными видами ШМ вызывает минимальную реакцию во всех слоях стенки желудочка сердца. Гистологические изменения в стенке же лудочка сердца после наложения скобочного шва спустя 24 часа — крайне незначительны. Определяется периваскулярный и межуточный отек мио карда, вакуолизация некоторых кардиомиоцитов, менее заметный — в эн докарде. Поперечная исчерченность миофибрилл довольно четко заметна у большинства кардиомиоцитов. Встречаются небольшие, редкие очаговые кровоизлияния без какой-либо клеточной воспалительной реакции.

На 7 сутки микроскопические изменения в зоне вмешательства харак теризуются скоплением нитей фибрина, сильно инфильтрированных сег ментоядерными нейтрофилами с распространенным кариорексисом, с не большими островками некротизированных, распадающихся кардиомиоци тов. «Клин» из фибрина, клеток инфильтрата, грануляционной ткани, нек ротизированных кардиомиоцитов выполняет раневой канал через всю толщу стенки желудочка вплоть до несколько отечного эндокарда.

Спустя 2 недели эпикард инфильтрирован лейкоцитами на значитель ном протяжении. Грануляционная ткань замещает некротизированные кардиомиоциты в поверхностных слоях миокарда, уплотняясь, она образу ет стенки и дно полукруглого углубления, «очищая» его от некротизиро ванных тканей. Кардиомиоциты сильно вакуолизированы около углубле ния в эпикарде и атрофичны, подвергаются частичной резорбции и заме щению грануляционной тканью;

наблюдается отек стромы, особенно эндо карда с сохраненным эндотелием, неравномерное полнокровие с очаговой ишемией миокарда.

Изменения через 1 месяц характеризуются умеренным склерозом эпи карда, его неравномерным отеком, без выраженных воспалительных ин фильтратов, с небольшими участками жировой ткани. Он сливается с оча говым разрастанием рубцующейся волокнистой соединительной ткани, проникающей до отечного эпикарда и между отдельными группами атро фичных и вакуолизированных кардиомиоцитов. Основную массу их обра зуют тонкие мышечные волокна, у многих из них довольно хорошо опре деляется поперечная исчерченность миофибрилл.

Через 3 месяца эпикард диффузно склерозирован, местами — более рыхлый, отечен;

на его поверхности — низкие, узкие сосочкоподобные выросты, покрытые набухшим мезотелием. В одном участке эпикарда — скопление веретенообразной формы фибробластов, располагающихся поч ти концентрическими слоями, в центре этого скопления — более беспоря дочно. Эти клетки образуют довольно крупные подушкообразные выступы над поверхностью эпикарда, в них нарастает количество коллагеновых во локон и они постепенно переходят в обширное рубцовое поле, достигаю щее почти половины толщины стенки желудочка;

рубцовая ткань состоит из пучков сливающихся между собой коллагеновых волокон, бедна клет ками и сосудами, четко отграничена от живых кардиомиоцитов;

межуточ ный отек и ишемия миокарда — незначительны.

Спустя 6 месяцев изменения в эпикарде заключаются в «очищении» полукружных углублений от некротизированных тканей и фибрина. Внут ренняя поверхность их выстлана уплощенными эндотелиоподобными клетками, а стенка образована отечной волокнистой соединительной тка нью. В миокарде — рубцовое поле, сливающееся с эпикардом, эндокард — тонкий, с сохраненным эндотелием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. ПРС — сравнительно распространенная травма, не имеющая тен денции к снижению и сопровождающаяся высокой летальностью. Наи большее количество (около 2/3) пострадавших с ранением сердца погиба ют на догоспитальном этапе (во время транспортировки 49,3 %) от мас сивной кровопотери при экстраперикардиальном кровотечении;

частой причиной смерти является сочетание кровопотери и тампонады, реже — тампонады сердца, либо сопутствующей травмы, причем у многих из умерших на догоспитальном этапе ранения не носят характер абсолютно смертельных. Среди госпитализированных и умерших на догоспитальном этапе преобладают лица мужского пола, соответственно — 86,0 % и 78,7 %, а по возрасту — лица до 40 лет (84,0 %) [1, 2, 3, 9, 10].

Анализ сроков госпитализации пострадавших в клинику от момента ранения показал, что 75,7 % из них были доставлены в течение часа, 24,3 % — в сроки свыше 1 часа (ср. показатель — 64,8 ± 2,59 мин), причем летальность в первой группе больных составила 24,5 %, а во второй — 46,7 % (р 0,05) [3, 7].

Наиболее часто при ПРС повреждается левый желудочек — у (45 %) наблюдений среди оперированных и у 215 (56,1 %) по данным су дебно-медицинских вскрытий (p 0,1) и правый желудочек у 65 (36,2 %) и 144 (37,6 %) соответственно. Гемотампонада сердца была зафиксирована у 118 (65,5 %) оперированных и у 124 (32,2 %) пострадавших, доставленных в судебно-медицинскую экспертизу. Гемоперикард с количеством крови более 100 мл возникает преимущественно при ранах перикарда до 1,5 см, при больших размерах раны, как правило, наблюдалось экстраперикарди альное кровотечение [5, 9, 11, 12].

2. При своевременной и в необходимом объеме проведенной реани мационной и хирургической помощи у пострадавших с ПРС можно рас считывать на благоприятный исход. Быстро развивающаяся тампонада ли бо продолжающееся внутриплевральное кровотечение обосновывают не обходимость поиска путей оказания эффективной помощи на этапе транс портировки пострадавших путем выполнения экстренной боковой торако томии, перикардиотомии и наложения механического скобочного шва на РС [6, 13, 14, 15, 18].

3. При ушивании РС нитями из шелка и капрона развивается выра женный воспалительный процесс во всех слоях стенки желудочка сердца, преимущественно в эпикарде, миокарде, который достигает значительной интенсивности к исходу первой недели опыта. В последующем происходит частичная организация и инкапсуляция шовных нитей в стенке желудочка;

операционная рана стенки желудочка выполняется грануляционной руб цующейся тканью, наиболее склерозированной в эпикарде. Хронический продуктивный воспалительный процесс на экспериментальную рану и на ложение шва практически завершается лишь к исходу 6 месяца [4, 16, 17].

4. Заживление РС, ушитой полиэфирной нитью, протекает без выра женных воспалительных изменений в эпикарде и миокарде. В итоге фор мируется нежный рубец в стенке желудочка на фоне относительно хоро шего морфологического состояния основной массы миокарда. К шестому месяцу наблюдения регистрируется почти закончившаяся соединительнот канная (рубцовая) инкапсуляция ШМ на фоне затухающей инфильтрации его макрофагами [4].

5. Заживление РС, ушитой металлической скобкой, протекает без вы раженных дистрофических, острых ишемических, воспалительных и, тем более, некротических изменений в стенке желудочка [4, 6, 8, 15].

6. Изученные по своей биосовместимости (низкая реактогенность и сорбционность) шовные материалы для тканей сердца можно расположить в порядке улучшения их положительных свойств в таком ряду: шелк – викрил – капрон – пролен – этибонд – металлическая скобка [4, 17].

Практические рекомендации 1. Пострадавшие с проникающей травмой груди и подозрением на ранение сердца нуждаются в максимально быстрой доставке в хирургиче ский стационар (при нестабильной гемодинамике — в ближайший) и про ведении неотложного оперативного вмешательства.

2. Для улучшения результатов лечения пострадавших с ранением сердца необходимо расширить объем помощи реанимационными бригада ми на догоспитальном этапе. Обязательным элементом алгоритма врачей бригад скорой помощи и диспетчерской службы должно стать срочное со общение в лечебное учреждение о случае ранения сердца.

3. С целью повышения качества лечения больных с ПТГК врачи ско рой помощи и общие хирурги должны проходить подготовку по доопера ционной диагностике и лечению этого вида ранений на базе специализиро ванного стационара, оказывающего экстренную помощь этой категории пострадавших.

4. Больным в терминальном состоянии, как результат тампонады сердца либо массивной кровопотери, показана экстренная торакотомия на этапе транспортировки. Это требует оснащения реанимобилей миниопера ционной и соответствующей подготовки медперсонала.

5. Немедленная операция при ранении сердца является основным звеном комплекса реанимационных мероприятий госпитального этапа, она обеспечивает выживаемость большинству пострадавших. Сроки выполне ния ее в конкретном случае определяются в зависимости от исходного со стояния пострадавшего, особенностей травмы.

6. Ушивание РС необходимо производить атравматическим ШМ (мо нонить типа этибонд, пролен), имеющим наиболее высокую биосовмести мость и не оказывающим значительного повреждающего влияния на стен ку желудочков сердца. Стандартные полифиламентные нити из шелка или капрона, вызывающие в остром периоде выраженную воспалительную ре акцию в тканях сердца, а в более поздние сроки – образование гранулем и обширных рубцов, не должны применяться для кардиорафии.

7. Для временного гемостаза (на этапе транспортировки), а также в условиях стационара (окончательный гемостаз) возможно использование механического сшивающего устройства (кожный степлер), позволяющего быстро и легко ликвидировать РС. Скобочный шов не ведет к каким-либо специфическим осложнениям, а по ряду параметров (минимальные навы ки, отсутствие воспалительной реакции и др.) предпочтительнее ручного шва.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ Статьи в журналах 1. Лечение ранений сердца / А.А. Баешко, А.Г. Крючок, С.И. Корсак, В.А. Юшкевич, С.М. Калашников, А.В. Юшкевич // Хирургия. – 2000. – № 11. – С. 4–7.

2. Ранения сердца: исходы и причины летальности / В.А. Юшкевич, А.А. Баешко, А.Г. Крючок, С.А. Калашников, А.В. Юшкевич // Здраво охранение. – 2001. – № 1. – С. 33–37.

3. Структура и частота ранений сердца в г. Минске / А.В. Юшкевич, В.А. Юшкевич, А.А. Баешко, Н.С. Шевченко, Ю.Н. Орловский, А.В. Кар бовец // Медицинские новости. – 2006. – № 5. – С. 131–134.

4. Структурные изменения заживающей раны сердца в зависимости от вида шовного материала / А.В. Юшкевич, Г.А. Берлов, Б.А. Слука, В.А. Юшкевич, А.А. Баешко, А.В. Карбовец // Медицинские новости. – 2006. – № 3. – С. 158–162.

Статьи в научных сборниках и материалах конференций 5. Юшкевич А.В., Баешко А.А. Проникающая травма сердца в госпи тальной популяции // II Съезд хирургов Республики Беларусь: Материа лы съезда в 2-х частях. – Минск, 2002. – Ч. 1. – С. 286–287.

6. Юшкевич А.В. Применение кожного степлера для ушивания раны сердца в эксперименте // Актуальные проблемы современной медицины 2003: Материалы междунар. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Минск, 2003. – С. 186–187.

7. Ранения сердца в практике общего хирурга / А.А. Баешко, В.А. Юш кевич, А.В. Юшкевич, Г.А. Берлов // Сб. науч. тр. сердечно-сосудистых хирургов Украины и России, Киев, 27–28 мая 2004 г. – Киев, 2004. – С. 29.

8. Сравнительная оценка ручного и механического шва миокарда в эксперименте / А.А. Баешко, В.А. Юшкевич, А.В. Юшкевич, Г.А. Берлов, Б.А. Слука, В.Ф. Орлянская // Сб. науч. тр. сердечно-сосудистых хирургов Украины и России, Киев, 27–28 мая 2004 г. – Киев, 2004. – С. 204.

Тезисы докладов 9. Проникающая травма сердца в условиях мирного времени / В.А. Юшкевич, А.А. Баешко, А.В. Юшкевич, Ю.И. Рогов // Тез. 3 Респ.

конф. сердечно-сосуд. хирургов «Хирургическое лечение мультифокаль ных поражений сердечно-сосудистой системы», 22–23 октября 1998 г. – Минск, 1998. – С. 187–188.

10. Юшкевич В.А., Баешко А.А., Юшкевич А.В., Рогов Ю.И. Эпиде миология и результаты лечения проникающих ранений сердца в условиях мирного времени // IV Всерос. съезд сердечно-сосуд. хирургов: Тез. докл., Москва, 8–11 декаб. 1998 г. – М., 1998. – С. 57.

11. Юшкевич А.В., Баешко А.А., Мотиевский М.Г. Ишемия миокарда при проникающей травме сердца // Шестая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос сийской конференцией молодых ученых: Тез. докл., Москва 13–15 мая 2002 г. – М., 2002. – С. 31.

12. Юшкевич В.А., Баешко А.А., Юшкевич А.В., Рогов Ю.И. Прони кающая травма грудной клетки, осложненная ранением сердца и перикарда // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.

докл., Москва, 19–22 ноября 2002 г. – М., 2002. – С. 66.

13. Обоснование и результаты кардиорафии механическим швом в эксперименте / А.А. Баешко, А.В. Юшкевич, В.А. Юшкевич, Г.А. Берлов, Б.А. Слука // I Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез.

докл, Москва, 18–22 ноябр. 2003 г. – М., 2003. – С. 361.

14. Юшкевич А.В. Механический шов раны сердца в эксперименте // Науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, посвящ. памяти акад.

Ю. М. Островского: Тез. докл, Гродно, 10–11 апр. 2003 г. – Гродно, 2003. – С. 235.

15. Методика и результаты механического шва миокарда в экспери менте / А.В. Юшкевич, А.А. Баешко, В.А. Юшкевич, Г.А. Берлов // Вось мая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых:

Тез. докл., Москва, 16–18 мая 2004 г. – М., 2004. – С. 354.

16. Результаты кардиорафии при проникающей травме сердца / А.В. Юшкевич, А.А. Баешко, В.А. Юшкевич, Г.А. Берлов // Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых:

Тез. докл., Москва 16–18 мая 2004 г. – М., 2004. – С. 62.

17. Влияние шовного материала на течение раневого процесса при проникающей травме сердца в эксперименте / А.А. Баешко, А.В. Юшке вич, Г.А. Берлов, В.А. Юшкевич, Б.А. Слука, Ю.Н. Орловский // ХI Все российский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. док. Москва, 23– октября 2005 г. – М., 2005.

18. Долговременные тенденции при проникающей травме сердца / А.А. Баешко, В.А. Юшкевич, А.В. Юшкевич, Г.А. Берлов, Ю.Н. Орлов ский, Ю.И. Рогов // ХI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирур гов: Тез. докл., Москва, 23–26 октября 2005 г. – М., 2005.

РЭЗЮМЭ Юшкевіч Андрэй Валер'евіч Абаснаванне і параўнальная адзнака розных тыпаў шыўнога матэрыялу пры пранікальнай траўме сэрца (клінічна-эксперыментальнае даследванне) Ключавыя словы: пранікальныя раненні грудной клеткі, пранікальная траўма сэрца, левы жалудачак, правы жалудачак, артэрыяль ны ціск, пранікальная траўма грудной клеткі, рана сэрца, гематаксілін, ас ноўны фуксін, пікрынавая кіслата.

Аб'ект і прадмет даследавання:

Аб'ект даследавання:

1. Пацярпеўшыя, як выжыўшыя, так і памерлыя, якія атрымалі пранікальнае раненне сэрца (n = 565).

2. Сабакі (n = 25).

Прадмет даследавання:

1. Гісторыі хваробы (n = 189), пратаколы судова-медыцынскіх аперы раванняў (n = 376).

2. Часткі жалудачакаў сэрца сабакі (n = 75).

Мэта работы: клінічна-эксперыментальнае абаснаванне выбару ап тымальнага шыўнога матэрыялу для кардыярафіі пры пранікальнай траўме сэрца.

Метады даследавання: клінічны, судова-медыцынскі, эксперымен тальны і гісталагічны.

Атрыманыя вынікі і іх навізна: упершыню ў Рэспубліцы Беларусь праведзена шырокамаштабнае рэтраспектыўнае даследаванне пранікаль най траўмы сэрца ва ўмовах вялікага індустрыяльнага цэнтра. Вызначана частата, будова і вынікі раненняў сэрца. Распрацаваны спосаб ма дэліравання ГТРС ў эксперыменце, максімальна набліжаны па механізму траўмы і спосабу яе ліквідацыі ў пацярпеўшых. Упершыню праведзена па тамарфалагічнае даследаванне загойвання раны сэрца ў дынаміцы (тэрмінам ад 1 сутак да 6 месяцаў) у залежнасці ад тыпу шыўнога матэ рыялу;

вызначаны часовыя рамкі фарміравання грануляцыйнай тканкі, а таксама дадзена марфалагічная характарыстыка працэсу фарміравання рубца. Упершыню ў эксперыменце паказана магчымасць ліквідацыі раны сэрца шляхам выкарыстання механічнага сшывальнага ўстройства.

Галіна выкарыстання: хірургія, кардыяхірургія.

РЕЗЮМЕ Юшкевич Андрей Валерьевич Обоснование и сравнительная оценка различных видов шовного материала при проникающей травме сердца (клинико-экспериментальное исследование) Ключевые слова: проникающие ранения грудной клетки, проникаю щее ранение сердца, левый желудочек, правый желудочек, артериальное давление, проникающая травма грудной клетки, рана сердца, гемотокси лин, основной фуксин, пикриновая кислота.

Объект и предмет исследования:

Объект исследования:

1. Пострадавшие, как выжившие, так и умершие, получившие прони кающую травму сердца (n = 565).

2. Собаки (n = 25).

Предмет исследования:

1. Истории болезней (n = 189), протоколы судебно-медицинских вскрытий (n = 376).

2. Фрагменты желудочков сердца собаки (n = 75), 300 морфологиче ских препаратов.

Цель работы: клинико-экспериментальное обоснование выбора оп тимального шовного материала для кардиорафии при ПТС.

Методы исследования: клинический, судебно-медицинский, экспе риментальный, гистологический.

Полученные результаты и их новизна: впервые в Республике Бела русь проведено широкомасштабное ретроспективное исследование прони кающей травмы сердца в условиях крупного индустриального центра. Оп ределена частота, структура и исходы ранений сердца. Разработан способ моделирования ПРС в эксперименте, максимально приближенный по ме ханизму травмы и способу ее ликвидации у пострадавших. Впервые про ведено патоморфологическое исследование заживления РС в динамике (в сроки от 1 суток до 6 месяцев) в зависимости от вида ШМ;

определены временные рамки формирования грануляционной ткани, а также дана морфологическая характеристика процесса формирования рубца.

Впервые в эксперименте показана возможность ликвидации РС путем применения механического сшивающего устройства.

Область применения: хирургия, кардиохирургия.

RESUME Yushkevich Andrey Valerievich Substantiation and Comparative Evaluation of Various Sorts of Suture Ma terials at Heart Penetrating Traumas (Clinical Experimental Research) Keywords: chest penetrating wounds;

heart penetrating wounds;

left ven tricle;

right ventricle;

arterial blood pressure;

chest penetrating trauma;

heart wounds;

hematoxylin;

basic fuchsine, picric acid.

Research object and subject:

Research object:

1. Victims, both survived and deceased, having subjected to heart penetra tive wounds (n = 565).

2. Dogs (n = 25).

Research subject:

1. Anamneses/case histories (n =189), medicolegal dissection and autopsy investigation reports (n = 376).

2. Dog heart ventricular fragments (n = 75).

Research objectives: сlinical experimental substantiations of optimal su ture materials for heart penetrating trauma cardiography.

Research methods: clinical, medicolegal, experimental and histological methods.

The obtained results and their novelty: for the first time there was under taken in the Republic of Belarus a large-scale retrospective pioneer research of heart penetrating traumas occured in the large industrial center environment.

There were revealed the frequency, the structure and the outcomes of heart wounds. There was developed the mode of HPW modeling in the experiment which was to the maximum close to the trauma mechanism and to its liquidation in victims. There was pioneered a pathomorphological research of heart wound healing in dynamics (during the periods from 1 day to 6 months) depending on the suture material sort;

there were defined the time constraints of granulation tissue forming, as well as there was given the morphological characteristic of the process of the cicatricial tissue formation. For the first time, it has been experi mentally displayed the possibility to liquidate a heart wound by using a me chanical cross-linking device.

Application area: surgery, cardiosurgery.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.