авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |

Оглы хирургическое лечение кровотечений из гастродуоденальных язв различного происхождения 14. 00. 27 – хирургия

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КАЗЫМОВ Ильхам Лазым оглы ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ 14. 00. 27 – Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008 2

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор Курбанов Фазиль Самедович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Климов Александр Евгеньевич ГОУ ВПО РУДН Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Доктор медицинских наук Юрасов Анатолий Владимирович НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД»

Ведущая организация:

ГУЗ Научно–исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Защита состоится “ ” 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.230. при ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов (117198, ГСП. г. Москва, ул. Миклухо–Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо–Маклая, д. 6).

Автореферат разослан “ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э.Д.

Актуальность проблемы Широкое распространение язвенной болезни (ЯБ) обусловливает неуга сающий интерес к дальнейшему изучению ее этиологии и патогенеза, совершен ствованию методов диагностики, консервативного и оперативного лечения [Ага ев Б.А. и соавт., 2005;

Климов А.Е. и соавт., 2007;

Станулис А.И. и соавт., 2005;

Freston J., 2000]. За последние 15–20 лет в РФ и странах СНГ регистрируется уве личение более, чем в 2,5 раза абсолютного и относительного числа больных с ос ложненным течением ЯБ [Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2001;

Курыгин А.И. и соавт., 1997;

Кузин Н.М. и Крылов Л.Н., 1999;

Лобанков В.М., 2005;

Муратов И.Д. и со авт., 1999;

Петров В.П., 2001]. Несмотря на высокую эффективность современно го консервативного лечения ЯБ, гастродуоденальное кровотечение (ГДК) остает ся частым ее осложнением [Kang J.Y. и соавт., 2006]. При этом нерешенными яв ляются ряд вопросов, касающихся выбора тактики и способа хирургического ле чения ЯБ, что отражается в высокой частоте осложнений и летальности [Курыгин А.А. и соавт., 2004;

Наумов И.А., 2003;

Шиленок В.Н. и соавт., 1999 и др.].

Остаются нерешенной проблемой рецидивные язвы после резекции желуд ка и ваготомии, которые могут протекать скрытно, впервые проявляясь желудоч но-кишечным кровотечением (ЖКК), частота которого составляет от 5,4 до 10% [Хаджибаев, А.М. и др., 2005;

Черноусов, А.Ф. и др., 1996;

Шмарина, И.В., 2003].

Гастродуоденальные язвы особенно часто встречаются у больных с диф фузными заболеваниями печени, причем точная причина таких язв до сих пор не установлена [Ханевич М.Д. и соавт., 2003;

Auroux J. et al., 2003;

Castro-Fernandez M., et al., 2006;

Kamalaporn P. еt al., 2005]. Кровотечение из варикозно расширен ных вен (ВРВ) пищевода и желудка развивается у 80% больных циррозом печени (ЦП), в то же время в 13,8% наблюдений единственным источником ГДК у таких пациентов является язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) [Хане вич М.Д. и соавт., 2003;

Шерцингер А.Г., 2001]. Вопросы определения тактики лечения при кровотечении из язвы желудка или ДПК на фоне ЦП и портальной гипертензии (ПГ) являются предметом продолжающихся дискуссий.

У пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи, особенно в сочета нии с ожогами дыхательных путей, одним из наиболее грозных абдоминальных осложнений является острое язвенное кровотечение из верхних отделов желудоч но-кишечного тракта (ЖКТ), встречающееся с частотой 0,15–41,5% и повышаю щее летальность у пациентов данной группы до 80% [Ермолов, А.С. и соавт., 1998;

Мизиев, И.А., 1996;

Осипов, И.С., 1999;

Турсунов, Б.С. и соавт., 2006].

Одной из серьезных проблем у больных, оперированных на сердце в усло виях искусственного кровообращения (ИК), является профузное ГДК, частота ко торого в ближайшем послеоперационном периоде составляет 0,2–1,0%, но ле тальность от него достигает 80%. Главным источником ГДК у этих больных яв ляются острые язвы желудка и ДПК [Бокерия Л.А. и соавт., 2004;

Зитта Д.В., 2005;

Ярустовский М.Б., Шипова Е.А., 2005;

Silva Е. и соавт., 1998].

Всем этим язвенным поражениям слизистой оболочки желудка и ДПК свойственны как специфические, так и общие черты. Общепризнанным является тот факт, что конечным звеном всякого ульцерогенеза является нарушение нор мального равновесия факторов «защиты» и «агрессии» в слизистой оболочке [Гриневич В.Б. и соавт., 1996;

Курыгин А.А. и Скрябин О.Н., 1996;

Попутчикова Е.А., 2003;

Рысс Е.С. и Зварту Э.Э., 1998;

Шипова Е.А., 2003;

Czernichov P. et al., 2000]. Общим и наиболее грозным осложнением для всех язвенных поражений желудка и ДПК является кровотечение. Также общим для всех гастродуоденаль ных язвенных ЖКК является агрессивный хирургический подход к их лечению.

Тем не менее, в настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения больных с острыми язвенными ЖКК. Отмечается большое разно образие взглядов на выбор лечебной тактики – от консервативно-выжидательной до активно-агрессивной [Панцырев Ю.М. и соавт., 2000]. Вопросы показаний к оперативному лечению больных с язвенными ЖКК продолжают дискутировать ся. Только при массивных и рецидивых кровотечениях всеми признается необхо димость экстренной операции [Ермолов, А.С. и соавт., 1999;



Garnett, W.R., 2003].

Однако, результаты операций по поводу рецидивов ЖКК особенно неблагопри ятны: летальность достигает 34–73%, а у пациентов старше 60 лет этот показа тель превышает 80% [Затевахин И.И. и соавт., 2005;

Ярема И.В. и соавт., 2004].

Таким образом, проблема диагностики и лечения ЖКК язвенного происхо ждения продолжает оставаться актуальной. Это диктует необходимость более де тального изучения возможностей совершенствования хирургической тактики, пе ресмотра роли консервативного лечения, включающего первичный и повторный эндоскопический гемостаз, паллиативных и органосохраняющих операций, а также резекции желудка у больных с ЖКК из язв различного генеза, необходи мость усовершенствования показаний, методики и техники операций в конкрет ных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.

Цель работы Научно обосновать возможность усовершенствования способов и улучше ния результатов хирургического лечения профузных желудочно-кишечных кро вотечений у больных с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки различного происхождения.

Задачи работы 1. Изучить частоту, причины и виды острых язвенных кровотечений по дан ным клиники за последние 20 лет (с 1988 по 2007 гг.), а также исходы ЖКК в за висимости от использованного метода лечения.

2. Разработать оптимальные алгоритмы выбора способа лечения язвенного ЖКК (активно-индивидуальную тактику) на основании научного анализа различ ных клинических и лабораторных параметров с учетом индивидуальных особен ностей конкретного больного.

3. Определить роль методов консервативного лечения, включая первичный и повторный эндоскопический гемостаз при профузных кровотечениях из гастро дуоденальных язв различного происхождения.

4. Усовершенствовать показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДПК различного происхождения.

5. Разработать наиболее оптимальные методы операций при острых ЖКК язвенного происхождения в различных клинических ситуациях.

6. На основании изучения результатов хирургического лечения больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв различного генеза доказать преиму щества и эффективность разработанной активно-индивидуальной тактики.

Научная новизна Изучены причины и виды острых язвенных желудочно-кишечных кровоте чений различного генеза, а также их исходы в зависимости от применяемой так тики и использованных методов лечения.

Разработана активно-индивидуальная тактика лечения больных с желудоч но-кишечными кровотечениями из гастродуоденальных язв различного генеза.

Разработаны оптимальные алгоритмы диагностики и выбора способа лече ния при острых язвенных ЖКК в зависимости от их происхождения и с учетом индивидуальных особенностей больного.

Разработаны показания и доказана высокая эффективность консервативно го лечения, включая первичный и повторный эндоскопический гемостаз, при ЖКК эрозивно-язвенного происхождения в различных группах больных.

Усовершенствованы показания к оперативному лечению больных с ЖКК при язвенных поражениях желудка и ДПК в зависимости от их происхождения.

Предложены варианты выбора наиболее оптимальных методов операций при язвенных ЖКК в различных клинических ситуациях, в том числе разработа ны две новые эффективные операции при ЖКК из больших пенетрирующих язв ДПК и рецидивных язв в области гастродуоденоанастомоза (ГДА) после ранее выполненной ваготомии, на которые получены патент и положительное решение на изобретение.

На основании изучения ближайших, ранних и отдаленных результатов до казана эффективность индивидуально-активной тактики лечения больных с ЖКК из гастродуоденальных язв различного происхождения.

Научно-практическая значимость Разработанный комплекс предоперационного обследования позволяет точ но планировать выбор метода лечения и операции у больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами различного происхождения. Доказана эффектив ность повторного эндогемостаза при язвенном ЖКК, что ведет к уменьшению числа экстренных операций в неблагоприятных условиях у тяжелых больных.

Показана возможность и эффективность одновременной лечебной ЭГДС для достижения надежного гемостаза сначала в кровоточащей язве комбиниро ванными способами, а затем в области ВРВ пищевода и желудка путем склерози рования и лигирования их латексными кольцами.

Продемонстрирована необходимость более строгого установления показа ний к паллиативным операциям, резекции желудка и ваготомии у больных с яз венными ЖКК различного генеза. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенных новых более простых и безопасных операций при кровоточащих язвах ДПК и рецидивных язвах ГДА, развившихся после ранее выполненной ваготомии.

Показано, что наряду с резекцией желудка, остающейся основной операци ей при кровоточащих желудочных язвах, у больных с дуоденальными язвами, ос ложненными ЖКК, необходимо применять главным образом органосохраняющие вмешательства, в основе которых лежат различные виды ваготомии. Паллиатив ные операции в виде ушивания или иссечения язвы не надежны и опасны разви тием тяжелых осложнений, их применение должно быть резко ограничено.

Разработанная активно-индивидуальная тактика лечения больных с язвен ными ЖКК различного происхождения позволяет по-новому подойти к решению наиболее важных вопросов в повседневной хирургической практике, касающихся выбора метода лечения подобных больных в конкретных клинических ситуациях.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО РУДН, ГБ № 17 ЗАО г. Москвы и НУЗ ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» 20 декабря 2007 г.;

на заседании Уче ного совета НЦХ им. академика М.И. Топчибашева МЗ Азербайджанской рес публики 17 марта 2008 г.

Материалы диссертации доложены на:

1. Научной республиканской конференции гастроэнтерологов, посвященной памяти проф. Г.К. Алиева (Баку, 1996);

2. IV Международном Евроазиатском конгрессе гастроэнтерологов и хирургов (Баку, июнь 2003 г.).

3. 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, но ябрь 2007 г.).

Внедрение в практику Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику хирур гических отделений ГКБ № 5 г. Баку, НЦХ им. академика М.И. Топчибашева МЗ Азербайджанской республики (г. Баку), НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) и ГБ № 17 ЗАО г. Москвы.

Публикации По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, в том числе 8 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент и 1 положительное решение на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 230 страницах маши нописи (компьютерного набора), состоит из оглавления, введения, 5 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 258 ссылок на работы отечественных и 187 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками, 20 таб лицами и 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы С 1988 по 2007 г. в ГКБ № 5 г. Баку, Научном центре хирургии им. акаде мика М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской республики, в отделениях общей хирургии НУЗ Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) наблюдалось 1502 пациента с кровоточащими эрозиями и яз вами желудка и ДПК различного происхождения (рис. 1.).

(2%) (4%) 106 (2%) (7%) (85%) Хронич. язвы желудка и ДПК Язвы п/о на сердце Рецидивные п/о язвы Язвы при термич. ожогах кожи Язвы у больных ЦП на фоне ПГ Рис. 1. Распределение больных с кровоточащими язвами по группам Все больные в зависимости от источника ЖКК подразделены на 5 групп:

больные с первичными язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением (1279 человек);

больные с кровоточащими рецидивными язвами желудка, желу дочно-кишечного анастомоза и ДПК после перенесенной ранее резекции желудка и ваготомии (63 человека);

больные с кровоточащими язвами желудка и ДПК на фоне цирроза печени и синдрома ПГ (23 человека);

пострадавшие от термических ожогов кожи с острыми кровоточащими язвами желудка и ДПК (31 человек);

кардиохирургические больные с острыми язвами желудка и ДПК, возникшими после операций на сердце в условиях ИК (106 человек). Всех больных первых групп объединяет спонтанное развитие тяжелого осложнения – профузного ЖКК.

В последней группе – кардиохирургических больных,– возможность этого ос ложнения предвиделась, и поэтому им проводилась дооперационная профилакти ка возникновения острых язв и язвенного ЖКК. Лечение большинства кардиохи рургических больных осуществлялось по программе «Бескровная хирургия».

Программа прекращалась только у больных с острыми язвами желудка и ДПК в связи с развитием у них гастро-дуоденального кровотечения.

Из 1279 больных хронической ЯБ желудка (281 человек) и ДПК (998 паци ентов), осложненной ЖКК, было 98 больных с сочетанными язвами желудка и ДПК (7,7%). Подавляющее большинство (1063 человек или 83,1%) в данной группе больных составили люди наиболее работоспособного возраста – 20- лет. Это говорит о большой социальной значимости данной проблемы. Длитель ность язвенного анамнеза у больных составила от 1 до 35 лет. Среди 116 (9,1%) больных с коротким язвенным анамнезом – менее 3 лет, было 79 человек, у кото рых кровотечение было первым признаком язвенной болезни. Это были пациенты в возрасте от 17 до 42 лет, у 11 из них было кровотечение из язвы желудка, у 68 – из язвы ДПК. У многих из этих больных язвенная болезнь имела неблагоприят ный характер течения, при этом у 565 (44,2%) больных кроме повторных эпизо дов кровотечения в анамнезе выявлены другие осложнения язвенной болезни (перфорация, пенетрация). До поступления к нам 99 (7,7%) больных уже были экстренно оперированы – им были сделаны операции ушивания язв по поводу кровотечения (38 больных) и перфорации (51 человек). Из 1279 больных у (0,7%) больных дополнительным источником кровотечения были множественные эрозии желудка и ДПК (эрозивный гастрит). У 928 (72,6%) больных при поступ лении диагностировано состоявшееся ГДК, а 351 (27,4%) больных поступили с продолжающимся кровотечением различной интенсивности. Мы пользовались наиболее распространенной эндоскопической классификацией язвенных крово течений по Форресту, согласно которой больные распределились следующим об разом: F-I-A – 94 (7,4%) больных;

F-I-B – 257 (20,1%) больных;

F-II-A – (25,3%) больных;

F-II-B – 352 (27,5%) больных, F-II-С – 253 (19,8%) больных.

Также мы наблюдали 63 пациента с рецидивными язвами после ранее вы полненных операций по поводу ЯБ, которые поступили к нам с клиникой продол жающегося или состоявшегося ЖКК. Среди них было 57 мужчин и 4 женщины в возрасте от 17 до 73 лет. Большинство (46 человек или 73%) составили пациенты молодого и среднего возраста (21–60 лет). Из этих 63 пациентов было 45 с постга строрезекционными пептическими язвами (ПЯ) анастомоза (71,4%), и 18 больных с постваготомными рецидивными язвами (28,6%). Первичная резекция желудка у большинства больных с постгастрорезекционными язвами (43 больных или 95,6%) была выполнена по способу Б-II, у 2 (4,4%) – по Б-I. Из 18 больных с кро воточащими постваготомными язвами у 13 человек ранее была сделана СПВ, у 5 – СтВ. Изолированная СПВ была сделана 4 пациентам, у остальных 9 она сочета лась с различными дренирующими желудок вмешательствами, также как все опе рации СтВ. Чаще среди кровоточащих постваготомных язв мы наблюдали ПЯ же лудочно-кишечного соустья (ГЭА или ГДА) – у 11 (61,1%) больных, рецидив язвы в ДПК был у 5 (27,8%) и у 2 (11,1%) больных была постваготомная язва желудка.

Мы наблюдали также 23 больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне синдрома ПГ, у которых в ка честве единственного или конкурирующего источника ЖКК были диагностиро ваны язвенные поражения желудка и ДПК на фоне ВРВ пищевода и желудка.

Среди больных ЦП с язвенным кровотечением на фоне синдрома ПГ и ВРВ пи щевода и желудка было 20 (87%) мужчин и 3 (13%) женщины в возрасте 25– лет. Большинство (15 или 65,2%) составили мужчины в возрасте 40–60 лет.

В ожоговом центре ГКБ № 5 г. Баку мы наблюдали 31 пациента (21 взрос лых в возрасте 19–67 лет и 10 детей в возрасте 1,5–12 лет) с термическими ожо гами 15–80% поверхности кожи II-III-IV степени, у которых во время пребывания в стационаре развилось профузное кровотечение из язв желудка и ДПК. У 3 по страдавших наблюдались также ожоги дыхательных путей и отравление угарным газом. Эпизоды кровотечения возникали у пострадавших от ожогов в различные сроки – с 1-х по 24-е сутки от момента получения травмы на фоне проводимого интенсивного лечения ожогового шока и ожоговой токсемии.

С 1999 по 2007 гг. в Центре сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» были оперированы в условиях ИК 495 больных. Перед операцией при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у (20,0%) больных выявлены острые язвы желудка и ДПК. После операции при ЭГДС острые язвы выявили у 106 (62,0%) больных, при этом у 5 (4,7%) отмечено продолжающееся ГДК, а у 3 (2,8%) больных – признаки состоявшегося ГДК.

Всем больным проводили общеклиническое, лабораторное и клинико инструментальное обследование, включавшее определение степени кровопотери путем использования специальных формул (Мура, Брюсова и др.), ультразвуко вое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭГДС, исследование желудочной секреции, рентгеноконтрастное исследование желудка и ДПК. Основными методами обследования больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК были экстренная ЭГДС и УЗИ. Рентгеноконтрастное исследова ние верхних отделов ЖКТ и исследование желудочной секреции выполняли в плановом порядке после стабилизации состояния больного.





Характер желудочной секреции определяли в основном при помощи внут рижелудочной рН-метрии (в том числе эндоскопической), а в последние годы – с помощью 24-часовой рН-метрии. Интраоперационную рН-метрию выполнили у 65 больных ЯБ ДПК, в основном в раннем периоде работы, когда отрабатывали методику селективной проксимальной ваготомии (СПВ). При этом у 23 больных в результате выявления недостаточного снижения секреции пришлось выполнить дополнительную диссекцию абдоминального отдела пищевода, кардии и дна же лудка. В дальнейшем необходимость в этом исследовании отпала, так как приме няемая нами с 1990 г. методика СПВ обеспечивает настолько значительное сни жение желудочной секреции, что интраоперационная рН-метрия потеряла смысл.

У 23 больных с кровоточащими язвами на фоне синдрома ПГ кроме обяза тельного исследования уровней гемоглобина, эритроцитов крови и гематокрита всегда стремились определить истинную кровопотерю, используя гематокритный метод и специальные формулы. Обязательным считали также неотложное иссле дование функций печени, для чего определяли уровни протромбина, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, концентрацию общего белка и альбумина в плазме крови, а также тромбоэластограмму. В определении степени тяжести пе ченочной недостаточности применяли балльную оценку по критериям Child– Pugh. Оценку выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка проводили по классификации, разработанной в ГУ РНЦХ им. академика Б.В.

Петровского РАМН. УЗИ органов брюшной полости у подобных больных счита ли обязательным методом неотложной диагностики (состояние паренхимы пече ни, асцит). Важным методом исследования была ультразвуковая допплерография, позволяющая определить состояние кровотока по сосудам брюшной полости и печени. Также на начальном этапе обследования и лечения выполняли компью терную томографию (КТ) органов брюшной полости в качестве уточняющего ме тода для более детальной диагностики ЦП и состояния вен брюшной полости.

У пострадавших от ожогов кожи обязательно проводили мониторинг таких показателей, как кислотно-основное состояние (КОС), уровень гемоглобина, ге матокрита, фибриногена, протромбина, креатинина, мочевины, общего белка и альбумина крови, объем циркулирующей крови (ОЦК), почасовой диурез.

У кардиохирургических больных применяли такие методы исследования, как коронароангиография, коронаровентрикулография, эхокардиография. Основ ная цель программы «Бескровная хирургия», применявшейся у данной группы больных – полное исключение трансфузий компонентов донорской крови, дости галась на основании использования двух принципиальных подходов: максималь ного снижения интра- и послеоперационной кровопотери с помощью специаль ных технологий, препятствующих развитию постгеморрагической анемии, и ис пользования альтернативы аллогемотрансфузии при возникновении анемии.

Отдаленные результаты резекции желудка и органосохраняющих операций у больных с хроническими язвами желудка и ДПК, а также реконструктивных операций у больных с рецидивными язвами после резекции желудка и ваготомии оценивали в соответствии с наиболее широко распространенной шкалой Visick.

Новый пластический способ ушивания большой пенетрирующей кровото чащей язвы задней стенки луковицы ДПК был сначала отработан в эксперимен тах на животных (10 беспородных собак). При этом были решены 3 главных во проса: 1) техническая возможность и степень сложности выполнения операции;

2) жизнеспособность и динамика приживления серозно-мышечных лоскутов к дну язвы;

3) отсутствие реканализации просвета луковицы ДПК.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows (Copyright 1994 by StatSoft, Inc.). Гипотезу о равенстве средних в группах проверяли по t–критерию Стьюдента. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% (р 0,05).

Результаты исследования В основе диагностики такого грозного осложнения язв желудка и ДПК, как профузное кровотечение, лежит быстрый анализ клинической картины и данных методически правильно выполненной экстренной ЭГДС. От этого чаще всего за висит дальнейшая тактика обследования и лечения больного.

У всех 1279 экстренно поступивших больных с хроническими язвами же лудка и ДПК, осложненными кровотечением, начиная с 1988 г. обследование на чинали с диагностической ЭГДС. При ЭГДС у 281 (22,0%) больных выявлена яз ва желудка (у 193 – с признаками остановившегося, а у 88 – продолжающегося ГДК). Большинство желудочных язв (204) располагались в антральном отделе или на границе с телом желудка. У 63 была язва средней трети малой кривизны желудка и у 14 – язвы проксимального отдела желудка. У 998 (78,0%) больных выявили язву ДПК, в т.ч. у 74 больных – эрозивный бульбит с деформацией и сужением луковицы. Язва передней стенки луковицы ДПК выявлена у 313 боль ных, задней стенки – у 304, «зеркальные язвы» – у 31, верхней полуокружности – у 126, нижней полуокружности – у 133, постбульбарные язвы – у 22 больных. Из 998 больных с язвами ДПК у 735 (73,6%) диагностировано состоявшееся крово течение, а у 263 (26,4%) – продолжающееся ГДК. Из 98 (7,7%) больных с соче танными язвами желудка и ДПК кровотечение одновременно из двух язв диагно стировано у 16 человек, у остальных 82 кровоточила только язва ДПК.

После стабилизации состояния больного проводили плановое обследова ние, обычно начиная его с рентгеноконтрастного исследования верхних отделов ЖКТ. Мы во всех случаях стремимся выполнить полипозиционное рентгенологи ческое исследование ЖКТ, так как получаемые с его помощью данные наиболее объективно отражают такие важные для хирурга параметры, как положение, форма и размеры пищевода, желудка и ДПК, состояние желудочной эвакуации и кишечной моторики. По нашему глубокому убеждению, методически правильно выполненное рентгеноконтрастное исследование дает очень важную предвари тельную информацию, позволяющую выполнять ЭГДС целенаправленно и полу чить больше ценных сведений уже при первом эндоскопическом исследовании.

Практически у всех обследованных больных с хроническими язвами ДПК были выявлены признаки желудочной гиперсекреции, ни в одном случае не было выявлено гистамирефрактерной ахлоргидрии. У ряда пациентов при внутрижелу дочной рН-метрии гиперацидность натощак была столь выраженной, что даль нейшая стимуляция желудочной секреции гистамином не имела смысла.

У всех 45 больных с кровоточащими постгастрорезекционными ПЯ желу дочно-кишечного анастомоза они были выявлены при ЭГДС. Все язвы распола гались по линии соустья, в отводящей или приводящей петле. У 3 человек выяв лены по две язвы – в отводящей и приводящей петле сразу за анастомозом. У всех больных обследование сразу начинали с диагностической ЭГДС, которая у 10 человек сопровождалась применением различных способов эндогемостаза.

У 18 больных с кровоточащими постваготомными рецидивными язвами методика ЭГДС в принципе не отличалась от таковой при хронической язвенной болезни ДПК, но у ряда больных необходимо было также исследовать и желу дочно-кишечное соустье или область пилоропластики.

Клиническая картина ЯБ у больных ЦП характеризовалась частым отсутст вием патогномоничных симптомов и склонностью язв к кровотечению. Из больных ЦП с синдромом ПГ у 8 выявлено продолжающееся, а у 15 – состояв шееся кровотечение, его источник был точно установлен во всех случаях: у (34,8%) больных источником ЖКК были язвы желудка и ДПК на фоне ПГ с ВРВ пищевода и желудка. У 12 (52,2%) больных источником кровотечения послужили ВРВ пищевода и желудка на фоне язвы желудка (3) и ДПК (8) с признаками со стоявшегося кровотечения, у 1 больного – язва желудка. У 5 (21,7%) больных бы ло сочетание кровотечения (у 1 – одновременно из язвы ДПК и ВРВ, у 1 – из язвы желудка, язвы ДПК и ВРВ, у 3 – из язвы желудка и ВРВ пищевода и желудка).

Из 31 пострадавших от тяжелых термических ожогов кожи с кровоточащи ми язвами желудка и ДПК первичная диагностическая ЭГДС проведена 24 боль ным (исключая 7 детей раннего возраста – от 1,5 до 3 лет) в связи с подозрением на ГДК и затем она была повторена в динамике. Во всех случаях наличие ГДК было подтверждено и точно установлен его источник. Острые язвы у всех паци ентов были множественными, а у 12 человек они вместе с эрозиями занимали почти всю слизистую оболочку желудка и начальной части ДПК. У 3 пациентов острые язвы желудка развились на фоне хронической язвенной болезни ДПК.

Из 495 кардиохирургических больных у 12 до операции была диагностиро вана хроническая язва ДПК, язва малой кривизны желудка – у 3 человек;

у больных – эрозивный бульбит с рубцами от заживших язв и деформацией луко вицы ДПК. Кроме этого, у 99 (20,0%) больных до операции были выявлены ост рые язвы желудка и ДПК. После операции ЭГДС была выполнена 171 (34,5%) больным, при этом у 106 больных (62,0%) мы выявили острые язвы желудка и ДПК. У 5 (4,7%) из них диагностировано продолжающееся ГДК, а у 3 (2,8%) больных – отмечены признаки состоявшегося кровотечения.

Таким образом, комплексное обследование у больных с кровоточащими яз венными поражениями желудка и ДПК различного генеза позволяет выявить не только источник кровотечения, но и характер лежащего в его основе патологиче ского процесса, а также и его причину, что дает возможность правильно плани ровать лечение, устанавливать показания к операции и выбирать ее вид и объем.

В наших клиниках к началу 1990-х гг. был достаточно хорошо отработан и принят единообразный план обследования и лечения всех больных с кровоточа щими язвами желудка и ДПК. Эндоскопический гемостаз предпринимали во вре мя первичной ЭГДС у всех пациентов с продолжающимся ЖКК. Чаще всего ис пользовали диатермокоагуляцию кровоточащих язв. При возобновлении кровоте чения (отделение свежей крови по зонду, тахикардия, гипотония, падение показа телей эритроцитов и гемоглобина) обычно выполняли экстренную операцию, не делая попыток повторного эндогемостаза, т.к. считали его бесполезным и даже вредным, затягивающим выполнение вмешательства у тяжелого больного. С дру гой стороны, мы понимали, что такую активную тактику лечения язвенных ЖКК необходимо сделать более гибкой, то есть индивидуализировать, также как мето дику и технику операций. Поэтому, начиная с 2000 г., мы стали, во-первых, при менять повторный эндогемостаз в случае возникновения рецидива ЖКК в ста ционаре. Такой подход себя оправдал: в результате значительно снизилось число экстренных операций, которые приходилось выполнять в ночное время в небла гоприятных условиях. Во-вторых, выполняя операции в экстренном порядке, мы стали в большинстве случаев делать их в полном объеме, то есть радикально.

Из общего числа 1279 больных с хроническими язвами желудка и ДПК, ос ложненными ЖКК, 881 (69,9%) лечились у нас консервативно, а 398 (31,1%) че ловек были оперированы. За все 20 лет (1988–2007) ежегодное число поступаю щих больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК (порядка 60–80, в среднем около 70) оставалось приблизительно одинаковым, то есть, частота язвенных ЖКК, по нашим данным, за последние 20 лет не снижается..

Все 20 лет наблюдения, которые охватывает наша работа, мы условно раз делили на 2 периода (1988–1999 и 2000–2007 гг.) в зависимости от применяемой тактики лечения больных с ЖКК из гастродуоденальных язв различного проис хождения (табл. 1).

Способы лечения больных с хроническими кровоточащими язвами желудка и ДПК Таблица 1.

Периоды 1988–1999 гг. 2000–2007 гг. Всего Способы лечения Консервативный 461 (68,4%) 420 (69,4%) 881 (68,9%) Оперативный 213 (31,6%) 185 (30,6%) 398 (31,1%) ИТОГО 674 (100%) 605 (100%) 1279 (100%) Как следует из табл. 1, и в первом, и во втором периоде нашей работы опе ративная активность была практически одинакова. Но, если проанализировать количество экстренных и отсроченных операций, то возникает другая картина.

Если в 1-ом периоде (1988–1999 гг.) преобладали экстренные операции по поводу язвенного ЖКК, то во 2-ом периоде работы (2000–2007 гг.) число отсроченных операций заметно превысило число экстренных вмешательств (рис. 2).

% 80 (100%) 70 (100%) Экстренные 40 (57,3%) Отсроченные 30 (51.9%) (42,7%) 20 (48,1%) Всего 1 период 2 период 1988-1999 2000- Рис. 2. Распределение операций по поводу язвенных ЖКК по периодам При этом значительно снизилась доля операций простого ушивания и иссе чения язвы, а также резекций желудка, но зато почти в 2,5 раза возросла доля бо лее безопасных, но достаточно надежных органосохраняющих операций.

Наш опыт говорит о том, что широко распространенные способы ушивания кровоточащих язв задней стенки ДПК или прошивания кровоточащего сосуда в язве с последующей пилоропластикой и ваготомией не гарантируют от рецидива кровотечения. Большие каллезные пенетрирующие язвы задней стенки ДПК ушить обычными способами чаще всего не представляется возможным. В связи с этим нами предложен новый способ пластического ушивания хронических кро воточащих язв задней стенки ДПК в сочетании с иссечением слизистой оболочки луковицы ДПК в зоне язвы, на который подана заявка на изобретение и получено положительное решение. Описанный способ операции сначала был проверен в эксперименте на 10 беспородных собаках в соответствии с правилами, приняты ми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986). Затем по раз работанному способу успешно оперированы 8 больных с хроническими пенетри рующими язвами задней стенки ДПК, осложненными кровотечением.

Ход операции следующий. После иссечения рубцов вокруг луковицы ДПК выполняют продольную пилородуоденотомию длиной 4–6 см, ревизию, уточне ние размеров и локализации язвы. При струйном кровотечении аррозированный сосуд прошивают 8-образным швом. По краям язвы рассекают слизистую обо лочку задней стенки ДПК двумя разрезами глубиной до подслизистого слоя в по перечном направлении по отношению к длиннику ДПК, разрезы продлевают с задней стенки на верхнюю и нижнюю стенки ДПК с переходом на ее переднюю стенку до краев пилородуоденотомии (рис. 3 а).

Рис. 3. (а, б) Начальные этапы операции Образовавшийся прямоугольный лоскут слизистой оболочки луковицы ДПК отсепаровыывают от подслизистого слоя и иссекают, грануляции по окруж ности язвы выжигают диатермокоагулятором, выполняют гемостаз. Затем отсе паровывают слизисто-подслизистые футляры ДПК и привратника в стороны от язвы на протяжении 0,5–1 см (рис. 1 б).

Рис. 4 (а, б) Ушивание просветов желудка и ДПК и начало тампонирования язвы.

Свободные края слизисто-подслизистых футляров пилорического отдела желудка и ДПК ушивают непрерывным вворачивающим швом типа Шмидена, тем самым изолируют просветы желудка и ДПК друг от друга (рис. 4 а). Нижний край пилородуоденотомического разреза (демукозированную передне-нижнюю стенку луковицы ДПК) прошивают П-образным швом, подтягивают и фиксируют к верхнему краю язвы, погружают в язвенный кратер, затем пришивают к краям язвы сквозными узловыми швами (рис. 4 б).

Таким же образом поступают с передне-верхней стенкой ДПК, прикрывая ею пришитую к язве передне-нижнююю стенку ДПК в виде дупликатуры по типу «полы пальто». Дополнительно сшивают узловыми швами верхний край пилоро дуоденотомического разреза с передне-нижней стенкой ДПК (рис. 5 а). Мобили зуют ДПК по Кохеру и накладывют продольный гастродуоденоанастомоз по Джабулею, укрывая передним рядом серозно-мышечных швов не только соустье, но и место операции (тампонады язвы) в области луковицы ДПК (рис. 5 б).

Рис. 5 (а, б). Окончательный этап: тампонирование язвы и наложение ГДА Эффективность описанной операции обусловлена тем, что она обеспечива ет: 1) возможность надежной остановки кровотечения из язвы под визуальным контролем;

2) биологическое тампонирование язвенного кратера демукозирован ной передней стенкой ДПК с последующим плотным ее срастанием с дном язвы, что способствует профилактике рецидива кровотечения;

3) надежную изоляцию просветов ДПК и желудка друг от друга, что предупреждает возобновление пас сажа желудочного содержимого через зону язвы, – это способствует профилакти ке рецидива язвы;

4) устранение необходимости резекции желудка, которая в по добных случаях бывает сопряжена с трудностями обработки культи ДПК.

Всего резекцию желудка при осложненных хронических язвах желудка и ДПК за период с 1988 по 2007 гг. мы применили у 112 из 398 оперированных больных, что составило 28,1%. Чаще всего мы выполняли резекцию желудка по Бильрот-II-Витебскому (у 72,2% больных), которая сравнительно не сложна, а поэтому вполне применима в экстренных ситуациях, и обеспечивает хорошую разгрузку приводящей петли анастомоза. В большинстве случаев (72,3%) резек ция желудка была сделана в отсроченном порядке. Доля экстренных резекций желудка была значительно меньше, чем доля органосохраняющих операций (27, и 42,1% соответственно) – это иллюстрирует диаграмма на рис. 6.

% Ушивание, иссечение язвы Резекция желудка Органосохраняющие 101 (57,3%) операции (48,4%) (30,5%) 30 (25,4%) 20 (21,1%) 10 (21,6%) 1988- 2000 1999 Рис. 6. Способы и число операций у больных с хроническими кровоточащими язвами желудка и ДПК по периодам Как следует из диаграммы на рис. 6, во втором периоде нашей работы бо лее, чем в 2 раза снизилась доля операций простого ушивания и иссечения крово точащей язвы, заметно снизилась доля резекции желудка, при этом почти в 2, раза возросла доля органосохраняющих операций. Резекция желудка в нашей клинике остается операцией выбора при желудочных язвах, но при кровточащих язвах ДПК в большинстве случаев мы выполняем ваготомию с пилоропластикой.

Всем больным с рецидивными язвами после резекции желудка и ваготомии проводили современную противоязвенную терапию (антагонисты Н2-рецепторов, блокаторы протонной помпы, антацидные препараты и цитопротекторы, ком плекс витаминов). Консервативное лечение играло большую роль в предопераци онной подготовке, часто позволяя заживить язву и значительно уменьшить пери ульцерозный воспалительный инфильтрат. Всего оперировано 49 из 63 больных с рецидивными язвами. У 34 больных с постгастрорезекционными ПЯ основной операцией была ререзекция культи желудка в сочетании с ваготомией. У 2 боль ных после резекции по Б-II сделана стволовая ваготомия (СтВ), а у 9 больных с ПЯ анастомоза после резекции по Б-I успешно применена селективная ваготомия (СВ). Экстирпация культи желудка выполнена 3 больным с клинически установ ленным диагнозом синдрома Золлингера-Эллисона в раннем периоде работы.

Из 18 больных с кровоточащими постваготомными язвами оперировано 15.

У 12 была сделана резекция желудка, которую выполняли в большинстве случаев по модификациям способа Бильрот-II, только у 2 больных сделали резекцию по Бильрот-I. У 3 больных сделали иссечение кровоточащей язвы передней стенки ДПК. При кровоточащей постваготомной ПЯ гастродуоденоанастомоза часто возникают значительные технические трудности при выполнении реконструк тивной резекции желудка. Нами разработан и внедрен в практику менее трудоем кий и вполне безопасный способ операции (Патент РФ на изобретение № от 04.02.2005 г.), который был успешно применен у 5 больных.

Лечение кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и из язв желудка и ДПК начинали с прямого эндогемостаза (орошение, склерозирование, инъекции лекар ственных средств в подслизистый слой вокруг язвы, лигирование ВРВ латексны ми кольцами) на фоне консервативных мероприятий, которые включали приме нение гемостатических средств, медикаментов, улучшающих портальный крово ток и функции печени, а также антисекреторных и антацидных препаратов. У больных с упорным кровотечением из ВРВ пищевода пришлось применить зонд Блэкмора. В комплекс консервативного лечения больных с сочетанным кровоте чением из гастродуоденальных язв и ВРВ пищевода и желудка входил сандоста тин внутривенно по 25–50 мкг/час в первые 2–3 часа после поступления, затем такие инфузии повторяли через каждые 6 часов на протяжении 2–3 дней. Кроме этого применяем -блокатор обзидан в сочетании с препаратами нитроглицерина (перлинганит). В это же время проводим комбинированное лечение блокаторами протонной помпы (омепразол или пантопразол) и Н2-антагонистами (ранитидин или квамател). С помощью консервативных мероприятий кровотечение удалось остановить у 18 (78,3%) больных. В экстренном порядке оперировано 5 (21,7%) больных, из них у 2 было язвенное ГДК на фоне ПГ и ВРВ (у 1 больного из язвы ДПК и у 1 одновременно из язвы пилорического отдела желудка и из язвы ДПК), у 3 больных – кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, которое было невоз можно остановить консервативно, в том числе и с помощью лечебной ЭГДС.

Из 31 пациента с термическими ожогами 15–80% поверхности тела II-III-IV степени, у которых развилось профузное ГДК, первичная диагностическая ЭГДС проведена 24 больным (кроме 7 детей раннего возраста – от 1,5 до 3 лет) в экс тренном порядке в связи с подозрением на ГДК и затем исследование повторено в динамике. Показаниями к экстренной ЭГДС у 21 пациента были клинические признаки ГДК: рвота (или отделяемое по назогастральному зонду) типа «кофей ной гущи», мелена, тахикардия, гипотония. У 3 тяжелообожженных, находив шихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), были отмечены «неоправдан ное» падение показателей гемоглобина и гематокрита, тахикардия и гипотония, что и послужило показанием к выполнению экстренной диагностической ЭГДС в связи с подозрением на ГДК. У всех больных эндоскопически были выявлены острые язвы желудка и ДПК с признаками продолжающегося или состоявшегося ГДК. Острые язвы у всех пациентов были множественными, а у 12 человек на фоне эрозий они занимали почти всю слизистую оболочку желудка и начальной части ДПК. У 3 пациентов острые язвы развились на фоне хронической язвенной болезни ДПК. Все пострадавшие получали комплексную патогегнетическую и симптоматическую терапию по поводу ожоговой болезни (адекватное обезболи вание и седация, коррекция микроциркуляторных и реологических расстройств, дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная и общеукреп ляющая терапия). Все пациенты с момента установления диагноза получали ле чение блокаторами желудочной секреции (Н2-антагонисты и блокаторы протон ной помпы), антацидными и цитопротективными препаратами. Большое значение придавали высококалорийному дробному питанию (у пациентов, находящихся на ИВЛ, применяли энтеральное питание через зонд с помощью специальных сме сей). Интенсивное консервативное лечение профузного язвенного ГДК было эф фективным у 29 пациентов. Для остановки ГДК у 15 из них 18 раз производили обкалывание кровоточащих язв спирт-адреналиновой смесью (у 3 пациентов ле чебная ЭГДС была сделана повторно по поводу рецидива ГДК из новых острых язв). Ввиду неэффективности консервативного гемостаза экстренно оперированы 2 больных (1 взрослый 29 лет и 1 ребенок в возрасте 12 лет) – в обоих случаях выполнено ушивание кровоточащей язвы ДПК с хорошим эффектом.

В предоперационном периоде пролечено 99 кардиохирургических больных, у которых при ЭГДС были выявлены острые эрозии и язвы желудка и ДПК. Ос новным компонентом противоязвенного лечения являлись Н2-антагонисты или ингибиторы протонной помпы, пленкообразующие препараты и репаранты. При меняли также диетотерапию, комплекс витаминов и седативные средства. Всем 99 пациентам осуществляли контрольную ЭГДС один раз в 5–7 дней для наблю дения за динамикой заживления острых язв. Только после их полной эпителиза ции назначали операцию. С 2002 г. всем больным язвенной болезнью (n=31), с выявленными до операции язвенными поражениями желудка и ДПК (n=62), а также всем больным с желудочной гиперсекрецией (n=116) мы дополнительно стали проводить интраоперационную антисекреторную терапию (у 209 или 71,3% больных). Для этого применяли внутривенную инфузию разовой дозы ранитиди на или фамотидина на 100 мл физраствора на начальном этапе операции. Лечение острых послеоперационных язв желудка и ДПК заключалось в назначении внутрь фамотидина по 20 мг днем и 40 мг на ночь или омепразола по 40 мг 1 раз в сутки, вентера по 500 мг 3 раза в день и 1000 мг на ночь, алмагеля по 5–6 мл 4–5 раз в день, метилурацила по 0,5 г 3 раза в сутки.

Таким образом, разработанные нами алгоритмы диагностики и лечения больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением, в настоящее время выглядит следующим образом.

1. При активном ГДК из язвы желудка или ДПК (Форрест-1-А и Форрест-1 В) сразу применяем все доступные методы эндогемостаза. При его неэффектив ности выполняем экстренную операцию. При достижении гемостаза продолжаем консервативное лечение и обследование больного в полном объеме, после чего назначаем отсроченную операцию. При рецидиве ГДК проводим повторную ле чебную ЭГДС, при ее успехе также назначаем отсроченную операцию (рис. 6).

F-I-A Рецидив Неэффективный F-I-B кровотечения гемостаз ЭГДС Повторный Экстренная эндогемостаз операция Эффективный гемостаз Отсроченная операция Рис. 6. Алгоритм лечения больных с активным кровотечением из хронической язвы желудка или ДПК 2. При состоявшемся ГДК, когда язвенный кратер закрыт свежим сгустком крови (Форрест-2-А), и гемостаз является ненадежным (а иногда из-под сгустка продолжает подтекать свежая кровь), выполняем эндоскопические инъекции ле карственных средств в подслизистый слой вокруг язвы, стараясь не повредить кровяной сгусток. По достижении эффективного гемостаза продолжаем консер вативное лечение и обследование больного. В дальнейшем назначаем отсрочен ную операцию или, в случае, если больной отказывается от оперативного лече ния, переводим его в терапевтический стационар для долечивания. При рецидиве кровотечения после первичного эндогемостаза выполняем повторную лечебную ЭГДС и в дальнейшем поступаем также, как и в первом варианте (рис. 7).

F-II-A Рецидив Ненадежный кровотечения гемостаз Повторный ЭГДС Эндогемостаз эндогемостаз Конс. лечение Эффективный гемостаз Отсроченная операция Рис. 7. Алгоритм лечения больных с состоявшимся кровотечением из хронической язвы желудка и ДПК при ненадежном гемостазе 3. При состоявшемся ГДК из хронической язвы желудка или ДПК и отно сительно надежном спонтанном гемостазе (по данным ЭГДС) на фоне постоянно проводимого консервативного лечения с помощью описанных выше мероприя тий готовим больного к отсроченной операции. При отказе больного от опера тивного лечения – переводим его для долечивания в терапевтический стационар после контрольной ЭГДС, подтвердившей тенденцию язвы к заживлению и от сутствие угрозы рецидива ГДК. При рецидиве ГДК в стационаре повторяем ле чебную ЭГДС, если это необходимо – повторно, применяя все доступные спосо бы (орошение капрофером, склерозирование, диатермокоагуляция инфильтрация подслизистого слоя) и выполняем экстренную операцию только при неудаче по вторного эндоскопического гемостаза (рис. 8).

Эффективный Рецидив гемостаз кровотечения F-II-B F-II-С консервативное эндогемостаз лечение Экстренная повторный операция рецидив ГДК отсроченная Неэффективный операция гемостаз повторная ЭГДС Рис. 8. Алгоритм лечения больных с состоявшимся ГДК из хронической язвы желудка или ДПК при относительно надежном гемостазе 4. В лечении больных ЦП с сочетанным ЖКК из гастродуоденальных язв и ВРВ пищевода и желудка III ст. основную роль отводили лечебной ЭГДС, при меняя комбинированный эндогемостаз в язве и, при необходимости, одновремен ное склерозирование и лигирование ВРВ пищевода (рис. 9).

ВРВ пищевода Кровоточащая + и желудка III cт.

язва желудка или ДПК Эндоскопическое Эндогемостаз лигирование (коагуляция + склеротерапия) Рецидив ЖКК Экстренная операция (ваготомия или резекция желудка и операция М.Д. Пациора) Рис. 9. Алгоритм лечения больных ЦП с язвенным ЖКК на фоне синдрома портальной гипертензии В это время также, как и при хронических язвах желудка и ДПК проводили лечение блокаторами протонной помпы (омепразол) и Н2-антагонистами (рани тидин), вводимыми внутривенно.

Таким образом, в лечении больных с язвенными ЖКК различного проис хождения мы пропагандируем разработанную нами активно-индивидуальную тактику, которая предусматривает:

1. Раннее выявление причины, вызвавшей изъязвление слизистой желудка и ДПК, на основании быстрого комплексного обследования больного на фоне проведения консервативного лечения, направленного на остановку ЖКК.

2. Активное использование различных методов первичного и повторного эндогемостаза;

повторный эндогемостаз возможен и эффективен при любых эро зивно-язвенных поражениях желудка и ДПК и позволяет снизить уровень хирур гической агрессии, уменьшить число экстренных паллиативных операций.

3. Преимущественное выполнение операций в отсроченном порядке ква лифицированной бригадой хирургов у подготовленного больного, что дает воз можность шире использовать органосохраняющие вмешательства, которые так же надежны, как резекция желудка, но гораздо более безопасны для больного.

После 141операции простого ушивания или иссечения хронической кро воточащей язвы желудка (25 больных) и ДПК (116 больных) мы наблюдали осложнение (22,0%). При этом у у 18 (12,8%) больных развились тяжелые ос ложнения (рецидив кровотечения из ушитой язвы, несостоятельность швов ДПК, несостоятельность швов желудка, гастростаз, острый панкреатит, спаеч ный илеус) – у 5 больных они послужили причиной релапаротомии. Развитие подобных осложнений после операций минимального объема говорит о том, что они на самом деле далеко не безобидны. Поэтому мы думаем, что в настоящее время имеет смысл почти полностью отказаться от паллиативных вмешательств в пользу более радикальных и физиологичных органосохраняющих операций.

Из 112 больных, которым была сделана резекция желудка по поводу хро нических кровоточащих язв желудка и ДПК (у 31 экстренно, у 81 – в отсрочен ном порядке) послеоперационные осложнения развились у 23 (20,5%) больных.

Умерли от тяжелых осложнений 3 больных после резекции желудка (2,9%).

В сроки 6 мес. после резекции желудка обследовано 73 (65,2%) больных. В соответствии с модифицированной шкалой Визика (мы исключили отличный ре зультат) хороший результат получен у 53 (72,6%) пациентов, удовлетворитель ный – у 18 (24,7%), плохой – у 2 (2,7%) больных.

Отдаленные результаты резекции желудка изучены у 57 пациентов (50,9%).

Хорошим признан результат у 42 человек (73,7%), удовлетворительным у (22,8%) и плохим – у 2 больных (3,5%). Больше всего доля удовлетворительных (13 или 26%) и плохих (2 или 4%) результатов – после резекции 2/3 желудка по Б II. Доля хороших результатов больше всего после антрумэктомии с ваготомией и после резекции 2/3 желудка по Б-I, что подтверждает данные других авторов.

После 145 органосохраняющих операций при язве ДПК, осложненной кро вотечением, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения неспецифи ческого характера развились у 11 (7,6%) больных. Специфические для ваготомии, а также и дренирующих операций осложнения возникли у 5 (3,5%) больных. У больных наблюдали расстройства эвакуации из желудка – они были оперированы по поводу кровоточащей язвы в сочетании со стенозом привратника. Им была выполнена СПВ в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Это ос ложнение было связано с возникновением воспалительного отека в месте опера ции по типу анастомозита, а также усугублялось значительным угнетением желу дочной моторики, признаки которого были выявлены еще до операции.

Таким образом, частота осложнений после органосохраняющих операций при хронических язвах ДПК составила 11,7%, то есть, в 2 раза меньше, чем после операций ушивания и иссечения кровоточащих язв (22,0%) и после резекции же лудка (20,5%). Различия эти статистически достоверны (р0,05).

Проанализировав общее число и частоту послеоперационных осложнений у больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными ГДК, мы от метили их снижение во 2-ом периоде работы с 21,1% до 14,1%. (табл. 3).

Частота послеоперационных осложнений у больных с хроническими кровоточащими язвами желудка и ДПК Таблица 3.

Периоды ВСЕГО 1988 – 1999 2000 – Число Число Число Число Число Число опер-ий осложн. опер-ий осложн. опер-й осложн.

Способы (%) (%) (%) (%) (%) (%) операций Ушивание, иссе- 101 23 40 ( 8 141 чение язвы (48,4) (22,7) 21,6) (20) (35,4) (22) Резекция желудка 65 14 47 9 112 (30,5) (21,5) (25,4) (19,1) (28,1) (20,5) Органосохра- 47 8 98 9 145 няющие операции (21,1) (17) (53) (9,2) (36,5) (11,7) ИТОГО 213 45 185 26 398 (100) (21,1) (100) (14,1) (100) (17,8) Различие это статистически достоверно (р0,05). Такое улучшение ре зультатов операций мы связываем с внедрением активно-индивидуальной так тики лечения больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК, более широким использованием органосохраняющих операций во втором периоде работы.

В ранние сроки после органосохраняющих операций (через 6 месяцев) об следовано 116 (80,6%) пациентов. У 106 человек (91,4%) получен отличный и хороший результат. У 9 больных (7,8%) результат операции расценен как удов летворительный. Все больные с удовлетворительными результатами перенесли ваготомию в сочетании с различными шунтирующими или разрушающими привратник дренирующими операциями. Только у 1 (0,9%) пациента после СтВ и пилоропластики по Финнею, выполненной по поводу пенетрирующей в го ловку поджелудочной железы кровоточащей язвы, при обследовании в раннем послеоперационном периоде состояние расценено, как плохое, так как он стра дает хроническим панкреатитом (болевая форма) и сахарным диабетом, не ра ботает (инвалид II группы) и вынужден лечиться у гастроэнтеролога.

В отдаленном периоде после ваготомии в сроки от 1 до 10 лет (в ср. 2,2 го да) обследовано 79 (54,5%) пациентов. Из них 59 обследовано амбулаторно и стационарно, а 20 методом анкетирования. Из обследованных амбулаторно и ста ционарно 59 пациентов отличный и хороший результат получен у 53 (89,8%) об следованных, удовлетворительный у 5 (8,5% ) и плохой у 1 (2,1% ) пациентов.

Таким образом, в целом, доля хороших отдаленных результатов после ре зекции желудка составила 73,7%, в то время как после ваготомии – 89,8%. Хотя это различие статистически недостоверно (р0,05), но, тем не менее, наше впе чатление от органосохраняющих операций, которые мы выполняем при язвах ДПК с 1973 года, очень хорошее. Сравнительно несложные, полностью сохра няющие такой важный орган, как желудок, обеспечивающие быстрый положи тельный клинический эффект, они стали в наших клиниках методом выбора хи рургического лечения осложненных язв ДПК.

Из 34 оперированных по поводу ЖКК больных с постгастрорезекционными ПЯ желудочно-кишечного соустья осложнения развились у 5 (14,7%) человек.

Наибольшее число осложнений (3 или 14,3%) наблюдалось после ререзекции культи желудка, поскольку эта операция была сделана в большинстве случаев – у 21 (70,6%) больных. После ререзекции наблюдались и самые тяжелые осложне ния, в том числе те, которые потребовали релапаротомии (у 2 или 9,5% больных):

несостоятельность желудочно-кишечного соустья – у 1 после ререзекции по Бильрот-I и у 1 – после ререзекции культи желудка по Бильрот-II. Эти больные были повторно оперированы, им сделано ушивание дефекта анастомоза и дрени рование брюшной полости. Один из них умер от прогрессирующего перитонита, интоксикации и полиорганной недостаточности. Таким образом, после реконст руктивной ререзекции культи желудка летальность составила 4,8%.

Меньшее количество осложнений наблюдалось у больных с постгастроре зекционными ПЯ, у которых в качестве реконструктивной операции была сдела на ваготомия в отсроченном порядке при условии достижения устойчивого гемо стаза (у 2 из 11 больных). Эти осложнения не были тяжелыми и не потребовали повторных операций. Летальных исходов после ваготомии также не было. У больного с диагнозом Золлингера-Эллисона после экстирпации культи желудка развился послеоперационный панкреатит, излеченный консервативно (табл. 4).

Послеоперационные осложнения у больных с постгастрорезекционными язвами Таблица Операция Вагото- Ререзек- Экс- Всего мия ция тирп.

культи культи Осложнения желудка желудка (n=7) (n=24) (n=3) Нагноение раны 1 1 – Острый панкреатит – 1 1 Несостоят–ность анастомоза – 2 – Пневмония 1 1 – ИТОГО 2 5 1 Ранние результаты изучены у 30 (88,2%) из 34 оперированных по поводу постгастрорезекционных ПЯ. Из них у 7 больных в качестве реконструктивной операции была выполнена ваготомия, у 21 ререзекция культи желудка и у 2 – экс тирпация культи желудка. Хорошим признан результат у 23 (76,7%) из 30 обсле дованных, удовлетворительным у 6 (20%) и плохим – у 1 больного (3,3%).

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 14 лет изучены у 28 пациентов по сле реконструктивных операций по поводу пострезекционных ПЯ анастомоза. У всех 7 обследованных, перенесших ваготомию, результат признан хорошим. Из 21 обследованных, перенесших ререзекцию культи желудка, хороший отдален ный результат отмечен у 18 (72%), из них у 6 операция была сделана по способу Б-I в сочетании с селективной ваготомией. Удовлетворительный результат выяв лен у 7 (28%) больных – все они перенесли реконструктивную резекцию по Б-II.

Из 15 оперированных по поводу рецидивных постваготомных язв осложне ния после реконструктивных вмешательств наблюдали у 3 (20%) больных, у всех – после реконструктивной резекции желудка, которая была сделана 12 больным.

Умер 1 больной (3,6%). У него развилась несостоятельность гастродуоденоана стомоза после резекции желудка по Б-I. После релапаротомии, ушивания дефекта анастомоза, гастроэнтеростомии, санации и дренирования брюшной полости смерть наступила от нарастающей полиорганной недостаточности (ПОН).

Ранние результаты изучены у 12 (80,0%) человек из 15 оперированных по поводу рецидивных постваготомных язв в сроки от 3 до 6–12 мес. после опера ции. Из числа обследованных 9 больных перенесли резекцию желудка по разным модификациям способа Бильрот-II, и 3 – иссечение кровоточащей рецидивной яз вы после СПВ. Хорошим признан результат у 6, удовлетворительным у 3 пациен тов. Неудовлетворительных результатов не было.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 9 лет (в ср. 2,5 года) изучены у (66,7%) оперированных по поводу рецидивных постваготомных язв (табл. 5).

Отдаленные результаты операций при постваготомных язвах Таблица Характер выполненной Результат Всего операции Хороший Удовлетв. Плохой Резекция желудка 4 3 – Реваготомия 3 – – ИТОГО 7 (70%) 3 (30%) – (100%) Из этих 10 больных в качестве реконструктивных операций у 3 сделано ис сечение кровоточащей язвы, а у 7 – резекция желудка по Б-II-Витебскому. Хоро шим отдаленный результат признан у 7 (70,0%) обследованных, удовлетвори тельным – у 3 (30%), плохих результатов не было. Таким образом, при кровото чащих рецидивных постваготомных язвах у большинства больных основной опе рацией остается реконструктивная резекция желудка.

Из 23 больных с эзофагогастродуоденальным кровотечением из ВРВ пище вода и желудка и из эрозий и язв желудка и ДПК, первичный эндогемостаз обес печил хороший эффект в 17 наблюдениях (73,9%). Методы эндогемостаза вклю чали орошение кровоточащего участка слизистой 96,6° этанолом, капрофером, подслизистые инъекции 96,6° этанола и 2% раствора этоксисклерола, электрокоа гуляцию эрозий и язв, а также лигирование ВРВ латексными кольцами.

У 6 (26,1%) из 23 больных с язвенным ГДК на фоне ПГ после первичной лечебной ЭГДС был отмечен рецидив кровотечения. У них была выполнена по вторная экстренная ЭГДС, при которой были найдены новые острые кровото чащие язвы. Повторный эндогемостаз оказался успешным, в дальнейшем реци дива ГДК у этих больных не отмечали. Экстренно оперировали 5 больных с профузным кровотечением, при этом стремились выполнять вмешательства ми нимального объема (ушивание язвы и ВРВ по М.Д. Пациора). Умерли 3 (13%) больных после экстренных операций на фоне прогрессирующей ПОН. Из них больных (у 1 была язва желудка и у 1 – язва ДПК) перенесли ушивание кровото чащих ВРВ пищевода и желудка по М.Д. Пациора в сочетании с перевязкой ле вой желудочной и селезеночной артерий. Кровотечение у них рецидивировало.

Оба умерли от массивной кровопотери и прогрессирующей печеночной недос таточности. Еще 1 больной умер после операции ушивания множественных кро воточащих язв желудка и ДПК на фоне ВРВ пищевода и желудка от рецидива язвенного кровотечения и прогрессирующей печеночно-почечной недостаточ ности. Остальные пациенты выписались с зажившими язвами, они постоянно наблюдаются гепатологом и периодически обследуются в нашей клинике.

Таким образом, сочетание кровотечения из гепатогенных язв с ЦП, син дромом ПГ и ВРВ пищевода и желудка – одно из самых неблагоприятных. Мы полагаем, что у таких больных надо особенно настойчиво продолжать попытки эндоскопического гемостаза на фоне интенсивной терапии основного заболева ния. Все операции у умерших больных были по сути дела операциями отчаяния.

Анализ наших наблюдений показал, что острые язвы верхних отделов ЖКТ, осложненные ГДК, чаще развиваются у пострадавших от ожогов свыше 20% площади тела, причем с увеличением возраста пострадавшего и площади ожога возрастает риск развития ГДК на всех стадиях ожоговой болезни. В группу повышенного риска развития ГДК необходимо включать всех пострадавших с сочетанием ожога кожи любой площади с ожогом дыхательных путей, а также пациентов с указаниями на наличие язвенной болезни в анамнезе.

Консервативное лечение профузного язвенного ГДК было эффективным у 29 пациентов данной группы. Для остановки ГДК у 15 из них 18 раз производили обкалывание кровоточащих эрозий и язв спирт-адреналиновой смесью и эток сисклеролом. У 3 пациентов лечебная ЭГДС была сделана повторно по поводу рецидива ГДК из новых острых язв, при этом повторный эндогемостаз путем диа термокоагуляции и подслизистых инъекций 96,6° этанола был успешным.

У 2 пострадавших от термических ожогов кожи с профузным кровотечени ем из язвы ДПК консервативное лечение не увенчалось успехом, и они были экс тренно оперированы. После выполнения операций минимального объема в виде ушивания кровоточащей язвы оба пациента поправились.

Из 31 пострадавших от ожогов умерло 7 (22,6%): из них 4 умерли в стадии ожогового шока, 3 человека – в стадии токсемии (на 7–25-е сутки). Смерть всех больных наступила от нарастающей ПОН. На вскрытии у них отмечены множе ственные язвенные поражения слизистой желудка и ДПК, однако – без признаков продолжавшегося кровотечения. Среди 10 детей, пострадавших от ожогов II–III степени площадью 15–50%, летальных исходов не было.

Таким образом, консервативный метод дал хорошие результаты лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у пострадавших от термиче ских ожогов кожи. Операции в этой группе больных крайне нежелательны, но иногда они становятся они неизбежными, при этом мы использовали вмешатель ства минимального объема, призванные только спасти жизнь тяжелого пациента.

Эффективность противоязвенной терапии в предоперационном периоде у кардиохирургических больных оценивали по срокам эпителизации острых язв желудка и ДПК. Мы считаем, что большую роль в профилактике развития ГДК у кардиохирургических больных может сыграть выделение из общего числа боль ных группы риска, то есть пациентов, у которых особенно велика вероятность развития острых язвенных поражений желудка и ДПК. При анализе причин и частоты развития острых язвенных поражений желудка и ДПК у 106 больных по сле операций на сердце выяснилось, что они чаще возникали при следующих ус ловиях: 1) наличие острых язв желудка и ДПК до операции;

2) наличие до опера ции хронического гастродуоденита;

3) наличие желудочной гиперсекреции;

4) развитие тяжелых послеоперационных осложнений, особенно требующих рес тернотомии. У 8 кардиохирургических больных с послеоперационными ГДК в комплексе консервативных мероприятий мы применяли лечебную ЭГДС. Прямой эндогемостаз обеспечил хороший эффект в 5 наблюдениях. Использованные ме тоды включали орошение кровоточащих участков 96,6° этанолом, подслизистые инъекции 96,6° этанола и электрокоагуляцию острых кровоточащих язв.

У 3 из 8 кардиохирургических больных после первичной лечебной ЭГДС был отмечен рецидив ГДК. У 2 из них была выполнена повторная экстренная ЭГДС, при которой были найдены новые острые кровоточащие язвы. Повторный эндогемостаз у них был успешным, в дальнейшем рецидива ГДК не отмечали. У 1 больного с прогрессирующей ПОН после операции на сердце, осложненной медиастинитом, рецидив ГДК возник в терминальном состоянии, поэтому ЭГДС ему не проводили. Из 495 оперированных на сердце больных умерло 32 (6,5%), причем ГДК ни в одном случае не явилось причиной летального исхода.

Таким образом, используемая нами активно-индивидуальная тактика лече ния больных с острыми язвенными ГДК различного происхождения дала ожи даемые результаты. Опыт консервативного лечения больных с кровоточащими гепатогенными язвами, пострадавших от термических ожогов и кардиохирурги ческих больных с острыми послеоперационными язвами желудка и ДПК позво лил нам активнее внедрять эндоскопический (первичный и повторный) гемостаз в группах больных с хроническими язвами желудка и ДПК, а также больных с рецидивными постгастрорезекционными и постваготомными язвами, осложнен ными профузным кровотечением. Снижение доли паллиативных операций в виде простого ушивания и иссечения кровоточащих язв, дающих большое количество опасных осложнений, и весьма травматичной в экстренных ситуациях резекции желудка, за счет повышения пропорции надежных и безопасных органосохра няющих операций, позволяет рассчитывать на дальнейшее улучшение результа тов лечения этого тяжелого контингента больных.

ВЫВОДЫ 1. Частота язвенных ГДК на протяжении последних 20 лет не имеет тен денции к снижению. Современное комплексное консервативное лечение, вклю чающее комбинированный эндогемостаз (при необходимости – повторный), дает возможность остановить острое ЖКК почти при всех видах гастродуоденальных язв любого происхождения. Это значительно изменяет активную лечебную так тику, резко снижает уровень хирургической агрессии, что позволяет выполнить преимущественно отсроченные радикальные операции в наиболее благоприят ных условиях. Классические показания к операции при хронических язвах же лудка и ДПК, осложненных кровотечением, в принципе остаются прежними.

2. Показанием к экстренной операции при язвенном ГДК должна являться только невозможность достижения гемостаза консервативными мерами, включая комбинированные методы первичного и повторного эндогемостаза. Упорное профузное ГДК у больных хронической язвенной болезнью является условно абсолютным показанием к радикальной операции, при этом методом выбора яв ляются органосохраняющие вмешательства, выполняемые как экстренно (42,1%), так и в отсроченном порядке (57,9%). Доля экстренных резекций желудка в на шей серии в 1,5 раза меньше, чем доля экстренных органосохраняющих операций (27,7 и 42,1% соответственно), так как меньшие по объему и менее тяжелые для пациента органосохраняющие операции лучше всего демонстрируют свои пре имущества именно в таких экстренных ситуациях, как профузное язвенное ГДК.

3. Доля экстренных операций по поводу хронических язв желудка и ДПК, осложненных ГДК, составившая в 1-ом периоде работы (1988–1999 гг.) 57,3%, во 2-ом периоде (2000–2007 гг.) снизилась до 48,1% на фоне увеличения доли ради кальных отсроченных операций с 42,7% до 51,9%. При этом доля паллиативных операций уменьшилась с 48,4% до 21,6%, резекции желудка – с 30,5% до 25,4%, в то же время доля органосохраняющих операций возросла с 21,1% до 53%. Такое изменение спектра операций при сохраненном уровне оперативной активности положительно отразилось на результатах лечения: осложнения после органосо храняющих операций развились у 11,7% больных, то есть, в 2 раза меньше, чем после операций ушивания и иссечения язв и после резекции желудка (р0,05).

4. Эффективность предложенной операции при кровоточащих язвах ДПК обусловлена тем, что она обеспечивает: 1) надежную остановку кровотечения под визуальным контролем;

2) биологическое тампонирование язвы демукозирован ной передней стенкой ДПК с последующим плотным ее срастанием с дном язвы, что способствует профилактике рецидива ГДК;

3) надежную изоляцию просветов ДПК и желудка друг от друга, что предупреждает возобновление пассажа желу дочного содержимого через зону язвы, – это способствует профилактике рециди ва язвы;

4) устранение необходимости резекции желудка, которая в подобных случаях бывает сопряжена с техническими трудностями обработки культи ДПК.

5. Рецидивные язвы после резекции желудка и ваготомии протекают более агрессивно, чем первичные хронические гастродуоденальные язвы. Они чаще осложняются кровотечением (38,4% наблюдений). У больных с рецидивными яз вами продолжающееся ЖКК при поступлении встречалось чаще (более 35% слу чаев), чем у больных с первичными хроническими язвами (27,5%). В то же время консервативные методы гемостаза у подобных больных оказались также успеш ны: экстренно оперированы 26,7% больных с пострезекционными и 20% с по стваготомными язвами. Основной операцией у подобных больных является рере зекция культи желудка. Предложенная новая операция при рецидивных язвах га стродуоденоанастомоза после ваготомии проста, надежна и обеспечивает высо кую эффективность прямого гемостаза и надежное заживление язвы.

6. Частота язвенных поражений слизистой желудка и ДПК у пациентов с кровотечением на фоне ПГ и ВРВ пищевода и желудка составила 24,7% (у 23 из 93 больных). Экстренную диагностику и лечение подобных больных необходимо проводить одновременно, так как большинство из них поступают в стационар без установленного диагноза ЦП и язвенной болезни. Комплексное консервативное лечение является методом выбора у подобных больных и позволяет добиться ге мостаза в 76,2% наблюдений, в то же время операции даже минимального объема сопровождаются у них высокой летальностью (по нашим данным – 13,6%).

7. Методом выбора остановки ГДК у тяжелообожженных является лечебная ЭГДС, которую при рецидиве ГДК следует производить повторно. Острые язвы в ранние сроки после операций на сердце на фоне проведения профилактической терапии образовались у 25,7% больных, а частота ГДК составила 3,0%. Разрабо танная комплексная пред-, интра- и послеоперационная медикаментозная профи лактика привела к снижению частоты развития острых эрозий и язв желудка и ДПК у кардиохирургических больных в 1,5 раза (18,4%), а частоты послеопера ционных эрозивно-язвенных ГДК – с 3,0% до 0,7%.

8. Разработанная активно-индивидуальная тактика лечения больных с яз венными кровотечениями различного генеза основана на раннем выявлении ис точника ГДК, причины, вызвавшей изъязвление гастродуоденальной слизистой, на фоне проведения лечебных мероприятий, направленных на остановку крово течения;

активное использование первичного и повторного эндогемостаза неза висимо от происхождения язвы, что позволяет снизить уровень хирургической агрессии и выполнить большинство операций в отсроченном порядке. В основе улучшения результатов хирургического лечения больных с язвенными ГДК ле жит снижение доли паллиативных операций и резекции желудка, дающих боль шое число осложнений, за счет увеличения доли органосохраняющих вмеша тельств, которые надежны и гораздо более безопасны для больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При развитии острого язвенного ЖКК в комплексе консервативного лече ния необходимо активно (при необходимости повторно) использовать лечебную ЭГДС, позволяющую в большинстве наблюдений достигнуть устойчивого гемо стаза. Во всех случаях необходимо стремиться выполнить радикальную опера цию в отсроченном порядке, так как широкое использование паллиативных экс тренных операций приводит к развитию большого числа опасных осложнений, в том числе – рецидива ГДК из ушитой язвы.

Постгастрорезекционные ПЯ желудочно-кишечного анастомоза наиболее опасны развитием профузного ЖКК и поэтому подлежат оперативному лечению.

Постваготомные рецидивные язвы ДПК могут быть лечены консервативно, в то же время при ПЯ желудочно-кишечного соустья после ваготомии следует более настойчиво предлагать операцию ввиду более высокой опасности развития ЖКК.

Выбор лечебной тактики у больных с гастродуоденальными язвами на фоне ЦП и ПГ зависит от интенсивности кровотечения и степени устойчивости гемо стаза, и от того, является ли выявленный источник ГДК единственным или кро воточат оба источника. Методом выбора в лечении таких больных является ком бинированный эндогемостаз, так как экстренные операции даже минимального объема сопровождаются у подобных больных высокой летальностью.

Профилактика и лечение профузного ЖКК язвенной этиологии у тяжело обожженных должны включать адекватную терапию ожоговой болезни;

проведе ние в 1-е сутки после поступления профилактической ЭГДС у пострадавших с площадью ожога более 20%, а также у пациентов с сочетанием ожога кожи и ожога дыхательных путей;

профилактическое постоянное применение блокато ров желудочной секреции, антацидных и цитопротекторных средств с первых ча сов после поступления пострадавшего и до начала реконвалесценции;

В группу риска развития кровотечения из острых язв желудка и ДПК после операций на сердце в условиях ИК следует относить пациентов, у которых до операции выявлены гастродуоденит и острые эрозии и язвы желудка и ДПК, по вышенная желудочная секреция, а также тех больных, у которых после операции развиваются различные осложнения, в том числе требующие рестернотомии.

Комплекс консервативного лечения, включающий омез по 20 мг 2 раза в сутки или фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки, альмагель по 5,0–6,0 мл 3–4 раза в сутки, а также вентер и метилурацил в сочетании с витаминотерапией и диетоте рапией, обеспечивает быстрое заживление острых эрозий и язв желудка и ДПК в предоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Предложенные новые способы операций при кровоточащих язвах ДПК и кровоточащих язвах ГДА после ваготомии обеспечивают надежный гемостаз и заживление язвы и поэтому их надо применять по разработанным показаниям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Антибактериальная подготовка больных с язвенным пилородуоденальным стенозом // Материалы научной республ. конф. гастроэнтерологов, посвящен.

памяти проф. Алиева Г.К.– Баку, 1996.–С.42–44 (Соавт.: Ф.С. Курбанов, А.Н.

Гаджиев, Э.А. Алмамедов, З.Т. Ширинов).

2. Эффективность СПВ, фундопликации и дренирующей операции при руб цово-язвенном пилородуоденальном стенозе // I Междунар. конгресс гастро энтерологов Евразии.– 21–25 мая 1997г., г. Баку. – С. 5. (Соавт.: Б.А. Агаев, Ф.С. Курбанов, З.Т. Ширинов, Б.Г. Гулиев, Э.А. Алмамедов, А.Н. Гаджиев).

3. Изучение алиментарного статуса и его предоперационная коррекция у больных с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом // Азербайджан ский мед. журнал.– 1999.– №1.– С. 35–37 (Соавт.: Ф.С. Курбанов, З.Т. Шири нов, Э.А. Алмамедов, Р.Ш. Джалилов).

4. Современные методы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии // Азербайджан. мед.

журнал.– 1999.– №1.– С. 97–102 (Соавт.: Б.А. Агаев, Д.М. Велиханова, К.Я.

Караханов, Н.О. Тагиева, Л.Г. Асадова, С.Р. Панахова).

5. К вопросу лечения кровотечений при язвенной болезни желудка и двена дцатиперстной кишки // IV International Euro-Asian Gastroenterologist Congress.

29 May–2 June 2000. Congress materials.– Ташкент, 2000.– P. 131 (Соавт.: Сали хов Я.С., Мусаев Б.А.).

6. New view on a complex treatment of patients with portal hypertension cоpmplicated by acute bleeding // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons. Abstracts.– Baku, Azerbaijan, 5– June 2003.– P. 44 (Соавт.: Velichanova D.M., Shirinov Z.T., Mamedov N.Z.).

7. Value of endoscopic hemostasis in treatment of acute gastroenteric bleedings // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons. Abstracts.– Baku, Azerbaijan, 5–7 June 2003.– P. 45 (Соавт.: Mamedov N.Z., Shirinov Z.T., Guliev B.H.).

8. Results of distant period after selective proximal vagotomy and stomach drain age operation // VI International Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastro enterologists and surgeons. Abstracts.– Baku, Azerbaijan, 5–7 June 2003.– P. (Соавт.: Mikailov R.R., Shirinov Z.T., Sadyhov B.I.).

9. Role of the fibroendoscopic survey in operated stomach diseases // VI Interna tional Euro-Asian and Azerbaijanian Congress of Gastroenterologists and surgeons.

Abstracts.– Baku, Azerbaijan, 5–7 June 2003.– P. 48 (Соавт.: Shirinov Z.T., Kur banov F.S., Guliev B.H., Almamedov E.A., Sadyhov B.I.).

10. Способ оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею // Бюллетень Изобретения, полезные модели.– 2005.– № 31 (III ч.).– С. 430.– Патент на изобретение № 2263475. (Соавт.: Курбанов Ф.С., Богополь ский П.М., Ширинов З.Т.).

11. Холецисто-дуоденальный свищ, симулировавший кровоточащую язву две надцатиперстной кишки // Saglamliq (Здоровье) 2006.– № 9.– С. 141–143.

12. Реконструктивные операции при постваготомных синдромах // Azerbayjan Tibb Jurnali (Аз. мед. журнал) 2006.– № 4.– С. 136–139 (Соавт.: З.Т. Ширинов).

13. Диагностика и хирургическое лечение рецидивных язв после резекции же лудка и ваготомии // Сб. научных трудов, посвященных 65-летию каф. Общей хирургии Красноярской ГМА.– Красноярск, 2006.– С. 331–340 (Соавт.: Ф.С.

Курбанов, З.Т. Ширинов, П.М. Богопольский).

14. Glucosa-6-phosphatdegidrogenasa fermentimi … (Хирургическое лечение яз вы двенадцатиперстной кишки, осложнившейся кровотечением и стенозом, у больного с дефицитом фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы) // Azerbay jan Tibb Jurnali (Азерб. мед. журнал).– 2007.– № 1.– С. 134–135.

15. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.– 2007.– № 4.– С. 22–27.

16. Клинико-диагностические и лечебные аспекты гастродуоденальных эро зивно-язвенных кровотечений у пострадавших от тяжелых термических ожо гов // Azerbayjan Tibb Jurnali (Азерб. мед. журнал).– 2007.– № 4.– С. 90–92.

17. Диагностика, лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных // Виноградовские чтения.– Москва, 19 апре ля 2007 г.– М., 2007.– С. 42–43. (Соавт.: А.Г. Файбушевич).

18. Диагностика, лечение и профилактика острых эрозивно-язвенных гастро дуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных // Хирургия.– 2007.– № 7.– С. 21–25 (Соавт.: А.С. Кириленко, А.Г. Файбушевич, Ф.С. Кур банов, Ю.В. Таричко).

19. Эзофагогастродуоденальные кровотечения у больных с портальной гипер тензией // Хирургия.– 2007.– № 9.– С. 32–35.

20. Пластическое ушивание больших пенетрирующих язв задней стенки две надцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Хирургия.– 2007.– № 10.– С. 28–31. (Соавт. : Ф.С. Курбанов, П.М. Богопольский, Э.А. Алмамедов, З.Т. Ширинов).

21. Профилактика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеваритель ного тракта у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде // 13-й Всеросс. съезд сердечно-сосуд. хирургов. Москва, 25–28 ноября 2007 г. – Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосуд. заболевания.– 2007.– Т. 8.– № 6.– С. 372. (Соавт. : Ф.С. Курбанов, Ю.В. Таричко).

22. Хирургическое лечение рецидивных постваготомных язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением // Surgery (Азербайджан).– 2007.– № (11).– С. 42–45. (Соавт. : Мехдиев А.Г., Курбанов Ф.С.).

23. Способ ушивания пенетрирующих в поджелудочную железу кровоточа щих язв двенадцатиперстной кишки // Сб. тезисов Всеросс. Научно-практ.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.