авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Сравнительные характеристики различных способов лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах

На правах рукописи

НАУРБАЕВ МУСХАБ САЙДАХМАТОВИЧ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГЕРНИОПЛАСТИК ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ 14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Богданов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Протасов профессор, Андрей Витальевич Российский университет дружбы народов, кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии Доктор медицинских наук, Хатьков профессор, Игорь Евгеньевич Московский государственный медико стоматологический университет, кафедра факультетской хирургии № ГУ Российский научный центр хирургии им.

Ведущая организация:

академика Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «_»2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо Маклая, д.6.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Современные данные медицинской статистики свидетельствует о повышении частоты формирования послеоперационных вентральных грыж до 10% в плановой хирургии и до 32-35% в экстренной хирургии, что обусловлено увеличением количества оперативных вмешательств в современной хирургической практике, расширением их объема, увеличением среди оперируемых лиц пожилого и старческого возраста (Жебровский В.В. и др., 2002;

Conze J. et al., 2005;

Langer C. еt al., 2005;

Агафонов О.И. и др., 2008).

Частота рецидивирования послеоперационных вентральных грыж колеблется на достаточно высоком уровне – от 30 до 60 %, что свидетельствует об актуальности и сложности решения задачи повышения эффективности хирургического лечения. Основными причинами высокого процента рецидивов при герниопластике являются – выраженное натяжение тканей по линии швов, обусловленное повышением внутрибрюшного давления, и гнойные послеоперационные раневые осложнения (Адамян А.А. и др., 1999;

Пушкин С.Ю. и др., 2002;

Тимошин А.Д. и др., 2004).

Методики хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота не имеют альтернатив. В литературе описано более 200 способов герниопластики и их модификаций и появляются новые предложения, что осложняет выбор оптимального вида операции (Жебровский В.В. и др., 1996 и 2004;

Егиев В.Н. и др., 2003;

Суковатых Б.С. и др., 2004;

Хитарьян А.Г. и др., 2008).

Современные высокотехнологичные способы и методы лечения, эндовидеохирургические технологии, обеспечивающие минимальную травматичность оперативного пособия и высокую эффективность лечения, не получили широкого распространения в хирургии послеоперационных вентральных грыж. В отечественной научно-медицинской литературе практически отсутствуют сведения об их применении - при высокой степени частоты распространения послеоперационных вентральных грыж не до конца исследованными и актуальными остаются вопросы выбора оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией;

выбора вида оперативного доступа и способа самой герниопластики;

возможности и целесообразности применения лапароскопических способов операций;

их эффективности по сравнению с традиционными герниопластиками при послеоперационных вентральных грыжах, а также выборе наиболее оптимального и эффективного способа лапароскопической герниопластики (Johna S., 2005;

Хитарьян А.Г. и др., 2003;

Богданов Д.Ю. и др., 2006).

Таким образом, исследование сравнительных характеристик различных способов лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах является актуальным.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения принципов оптимального применения различных способов лапароскопических герниопластик.

Задачи исследования Исследовать результаты хирургического лечения больных с 1.

послеоперационными вентральными грыжами, установить причины их рецидивов.

Провести сравнительный анализ технических аспектов различных 2.

способов лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

Провести сравнительное исследование результатов применения 3.

различных способов лапароскопических герниопластик.

Разработать и обосновать показания, противопоказания, клинические и 4.

технические условия к применению лапароскопических способов герниопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж.

Определить эффективный способ лапароскопической герниопластики при 5.

послеоперационных вентральных грыжах.

Научная новизна полученных результатов Впервые интегрированы в целостную систему принципы оптимального применения лапароскопических оперативных технологий при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.



Впервые исследованы сравнительные характеристики различных способов лапароскопических герниопластик, определены условия выбора способа операции при послеоперационных вентральных грыжах.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения различных способов лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

Впервые исследована эффективность выполнения герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах посредством лапароскопического оперативного доступа.

Практическая значимость работы Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы принципов оптимального применения лапароскопических оперативных технологий при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, обеспечивающих медицинскую и социально-экономическую эффективность хирургического лечения – снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания, сокращение срока пребывания пациентов в стационаре, снижение экономических затрат.

Исследование сравнительных характеристик лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах позволило стандартизировать и усовершенствовать оперативную технику герниопластик, что позволило уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений, улучшить результаты хирургического лечения больных и повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и ГУ «Республиканский онкологический диспансер» (г. Грозный).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии (Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор С.И.

Емельянов) ФПДО МГМСУ.

Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI-й международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008);

XII-ом Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009);

совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО и общей хирургии МГМСУ.

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Лапароскопическая герниопластика методологически обоснована и целесообразна при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров.

2. Оптимальными условиями выполнения лапароскопической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах являются соответствующие размеры грыжевого дефекта - до 5 см в диаметре или от 5 см до 10 см;

условия минимального развития спаечного процесса в брюшной полости - срок анамнеза грыженосительства не более 1 года.

3. Применение имплантационного способа лапароскопической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах является наиболее целесообразным.

4. Эффективность и безопасность выполнения лапароскопической герниопластики обусловлена соблюдением условий выбора способа герниопластики, принципа прецизионности оперативной техники и этапности хода оперативного вмешательства.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (267 литературных источников, из которых - отечественных и 158 зарубежных). Текст иллюстрирован 13 таблицами, диаграммами и 34 рисунками.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на анализе результатов клинических исследований сравнительных характеристик герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах проведенных нами в период с 2007 по 2009 год, на клинических базах – в хирургических отделениях Клинической больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и ГУ «Республиканский онкологический диспансер» (г. Грозный). Всего были проанализированы результаты герниопластик при послеоперационных грыжах различной локализации у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыженосительства и размерами грыжевых выпячиваний. В 58,65% случаев (183 операции) были оперированы пациенты мужского пола и в 41,35% случаев – женского (129 операций). Наибольшее число пациентов обоего пола было представлено в возрастных группах от 41 года до 50 лет и от 51 года до лет, соответственно – 99 пациентов (31,74%) и 86 пациентов (27,56 %).

Показания к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж были обусловлены наличием самого грыжевого выпячивания. Принимая во внимание наличие спаечного процесса в брюшной полости как техническое ограничение к выполнению лапароскопических герниопластик, из нашего исследования были исключены случаи рецидивных послеоперационных грыж.

Все герниопластики в нашем исследовании были выполнены по следующим показаниям – наличие послеоперационных вентральных грыж малых и средних размеров, с соответствующими размерами дефекта апоневроза – соответственно до 5 см (217 операций – 69,55%) и от 5 до 10 см в диаметре (95 операций – 30,45%). В зависимости от применяемого оперативного доступа для герниопластики были сформированы группы сравнения: I группа сравнения (основная) - 147 операций (47,12%) для выполнения герниопластики был использован лапароскопический оперативный доступ;

II группа сравнения - операций (52,88%) операции были выполнены посредством традиционного оперативного доступа – лапаротомии. Группы пациентов были репрезентативны по полу и возрасту.

В I группе сравнения лапароскопические герниопластики выполнялись с использованием различных вариантов способов закрытия грыжевого дефекта: с применением шовной методики – лапароскопическое ушивание грыжевых ворот – 37 операций (11,86% от общего числа герниопластик и 25,17% от числа операций в данной группе);

с применением имплантационной методики – замещение дефекта имплантатом – 110 операций (соответственно 35,26% и 74,83%). В ходе применения имплантационной методики лапароскопической герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах мы использовали две разновидности имплантатов: стандартные полипропиленовые имплантаты – 61 операция (19,55% от общего числа герниопластик, 41,50% от числа герниопластик в I группе и 55,45% от числа лапароскопических герниопластик с применением имплантата);

имплантаты с односторонней адгезией – операций (соответственно 15,71% - 33,33% - 44,55%).

Во II группе сравнения при выполнении герниопластик использовалась имплантационная методика закрытия грыжевого дефекта, т.е. все операции являлись аллопластическими (ненатяжными). В зависимости от способа размещения имплантата (расположение полипропиленового имплантата по отношению к апоневрозу брюшной стенки, наличие этапа ушивания апоневроза, наличие фиксации имплантата) 43 операции (13,78% от общего числа операций;

26,06% от числа операций во II группе) были выполнены с ушиванием апоневроза и надапоневротическим расположением имплантата, операций (соответственно 22,12% и 41,82%) – с подапоневротическим расположением имплантата и ушиванием апоневроза над ним и 53 операции (соответственно 16,98% и 32,12) – с подапоневротическим расположением имплантата, без ушивания апоневроза и фиксации имплантата (Табл. 1).

Таблица 1. Характеристика выполненных герниопластик.

Вид герниопластики Лапароскопический доступ - Лапаротомный доступ – II группа I группа С использованием апоневроза и фиксации фиксацией имплантата фиксацией имплантата подапоневротической надапоневротической имплантата Шовная методика Кол Всего:

Без ушивания С ушиванием С ушиванием апоневроза и апоневроза и имплантата с односторонней во стандартного адгезией n 61 49 37 43 69 53 147 % 19,55 15,71 11,86 13,78 22,12 16,98 47,12 52, РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования характеристик оперативной техники лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах анализировались нами по следующим показателям: длительность операции и отдельных ее этапов;

количество интраоперационных осложнений;

наличие случаев конверсии лапароскопических операций.

Соблюдение принципа этапности хода оперативной техники эндовидеохирургических герниопластик позволило сравнить не только длительность лапароскопических операций с различными видами имплантатов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств (Табл. 2).

Таблица Продолжительность этапов эндовидеохирургических 2.

герниопластик*.

Средняя продолжительность этапов эндовидеохирургической герниопластики Этапы операции С имплантатом односторонней имплантатом стандартным № методика адгезией Шовная Со с Наложение 1 11,8±1,32 11,6±0,71 11,5±1, пневмоперитонеума Введение рабочих троакаров 2 10,1±0,23 9,8±1,32 10,3±0, Адгезиолизис 3 19,2±1,25 18,8±0,97 19,2±0, Идентификация грыжевого 4 7,2±1,07 7,4±1,01 7,2±0, дефекта Не Выкраивание имплантата 5 9,3±0,64 9,5±1, выполнялось или предварительное прошивание имплантата Герниопластика или 6 25,8±1,71 23,7±1,12 29,1±1, ушивание грыжевых ворот Не Не Перитонизация имплантата 7 12,1±0, выполнялась выполнялась Средняя продолжительность 96,4±1,63 84,9±1,25 78,6±0, операций * при р0, Использование шовной методики лапароскопической герниопластики позволило не проводить обязательные V и VII этапы, что закономерно сказалось на сокращении общей средней продолжительности оперативного вмешательства. В то же время для данной шовной методики характерно наибольшее по продолжительности времени выполнения VI этапа – ушивания грыжевых ворот (собственно герниопластика). Для герниопластик с имплантатом с односторонней адгезией характерно сокращение времени выполнения VI этапа операции в 1,09 раза при сравнении со временем выполнения аналогичного этапа операции с использованием стандартного имплантата, за счет отсутствия необходимости вскрытия брюшины, создания предбрюшинного пространства для размещения имплантата. Отсутствие необходимости перитонизации имплантата с односторонней адгезией (VII этап операции) также закономерно сказалось на сокращении времени оперативного вмешательства и упрощении хирургических манипуляций. Результаты свидетельствуют о более коротком времени выполнения лапароскопической герниопластики с применением шовной методики.

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 5 случаев (1,60% от общего числа герниопластик и 3,40% от числа лапароскопических герниопластик) развития интраоперационных осложнений (Табл. 3).

Таблица 3. Характер интраоперационных осложнений.

Лапароскопическая герниопластика со стандартным с имплантатом с шовная № Осложнения Всего:

имплантатом односторонней методика адгезией Кровотечение 1 1 (0,32%) 1 (0,32%) 0 2(0,64%) из троакарных проколов Кровотечение 2 2 (0,64%) 0 0 2(0,64%) из сосудов предбрюшинной клетчатки Кровотечение 3 0 1 (0,32%) 0 1(0,32%) при адгезиолизисе Всего: 3 (0,96%) 2 (0,64%) 0 5(1,60%) Мы хотели обратить внимание на наличие специфического интраоперационного осложнения в группе лапароскопических герниопластик со стандартным имплантатом – кровотечение из сосудов предбрюшинной клетчатки - 2 случая (0,64%). Данное осложнение не было зафиксировано при использовании шовной методики лапароскопической герниопластики и при применении имплантата с односторонней адгезией. Оперативная техника данных методик лапароскопической герниопластики не предполагает манипулирования в предбрюшинной клетчатки (в ходе операций отсутствует этап создания предбрюшинного пространства для размещения имплантата).

Случаев конверсии лапароскопического оперативного доступа в нашем исследовании не было.

Анализ протоколов оперативных вмешательств и историй болезни пациентов позволил нам определить основные причины развития интраоперационных осложнений: 1. нарушение хирургами принципа прецизионности оперативной техники лапароскопических операций;

2.

сложность и многоэтапность оперативной техники (оперативная техника лапароскопических герниопластик со стандартным имплантатом имеет больше всего основных этапов – VII (семь), против VI (шести) этапов при применении имплантата с односторонней адгезией и V (пяти) этапов при использовании шовной методики);

3. тактическая недооценка степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости (лапароскопическая герниопластика выполнялась у пациента с послеоперационной вентральной грыжей (с анамнезом грыженосительства 4 года 2 месяца;

после срединной лапаротомии, ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки), т.е. в условиях сформированного выраженного спаечного процесса).

В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 19 случаев осложнений (6,09%), из них 6 осложнений (1,92% от общего числа операций и 4,08% от числа лапароскопических герниопластик) было зарегистрировано в I группе сравнения и 13 осложнений (соответственно 4,17% и 7,88% от числа герниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа) – во II группе (Табл. 4).

Таблица 4. Осложнения выявленные в послеоперационном периоде.

Количество осложнений № Вид осложнений Всего:

I группа II группа Абс. Абс. Абс.

% % % Воспалительного характера со 1 1 0,32 11 3,53 12 3, стороны операционной раны Ранняя спаечная кишечная 2 5 1,60 2 0,64 7 2, непроходимость Всего: 6 1,92 13 4,17 19 6, Следует отметить, что наличие одного случая формирования серомы в I группе сравнения было зарегистрировано при использовании методики лапароскопической герниопластики со стандартным имплантатом, т.е. в ходе операции формировалось предбрюшинное пространство для размещения имплантата, а зафиксированный случай формирования серомы относится к случаям формирования сером в подапоневротическом пространстве и не потребовал дополнительных лечебных манипуляций. В 7 случаях (2,24%) в ближайшем послеоперационном периоде было зафиксировано развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, из них в случаях (0,64%) во II группе пациентов и в 5 случаях (1,60%) при применении лапароскопических методик герниопластик. Данный вид осложнений в I группе был выявлен только в подгруппе пациентов, которым была выполнена лапароскопическая герниопластика со стандартным имплантатом. Развитие данных осложнений было связано с формированием раннего спаечного процесса в области расположения имплантата, при его неполной перитонизации, что было выявлено при выполнении диагностической лапароскопии с переходом на корригирующую операцию – лапароскопический адгезиолизис, ликвидация кишечной непроходимости.

Летальных исходов в нашем исследовании не было.

Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность лапароскопических методик герниопластик, о чем свидетельствует снижение частоты развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 2,2 раза по сравнению с аналогичными результатами у больных оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа.

В нашем исследовании было зафиксировано 12 случаев (3,84%) формирования рецидивов грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 1,5 - 2-х лет. В 5-ти случаях (1,60%) рецидивы грыж были зарегистрированы в I группе сравнения и в случаях (2,24%) – во II группе пациентов. Все пациенты с рецидивами грыж были подвергнуты повторному хирургическому лечению, в ходе которого были выявлены и проанализированы две группы причины формирования рецидивов грыж в нашем исследовании: 1. Тактические причины - А) недооценка размеров грыжевого дефекта в ходе операции, которая явилась причиной выбора имплантата несоответствующего, меньшего, размера, т.е. размеры имплантата превышали размеры грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5 см, что явилось причиной рецидива грыж;

Б) неадекватный выбор методики герниопластики;

2.

Технические причины - недостаточно надежная фиксация имплантата, что привело к его смещению и формированию рецидивной грыжи.

В 3 случаях (0,96%) мы столкнулись с первой группой причин формирования рецидивных грыж – выбор имплантата меньшего размера, чем истинные размеры грыжевого дефекта. Данные причины развития рецидивов заболевания были зафиксированы во II группе сравнения, т.е. при использовании лапаротомного оперативного доступа, что позволяет сделать вывод о том, что применение лапароскопической методики герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах создает более оптимальные условия для оценки истинных размеров грыжевого дефекта, а соответственно и выбора имплантата соответствующего размера. Также первая группа причин формирования рецидивов грыж была выявлена в 4 случаях (1,28%) и в I группе сравнения. Данные рецидивы были выявлены только при изолированном применении шовной методики закрытия грыжевых ворот (1,28% от общего числа герниопластик, 2,72% от числа лапароскопических герниопластик и 10,81% о числа лапароскопических герниопластик с применением шовной методики), что позволило нам говорить о выборе неадекватной методики операции и в последующем полностью отказаться от шовной методики лапароскопической герниопластики.

С техническими ошибками - недостаточно надежной фиксацией имплантата, приведшей к формированию рецидивных грыж, мы столкнулись в 4 случаях (1,28%) во II группе сравнения, где преобладала шовная методика фиксации имплантата, и в 1 случае (0,32%) в I группе.

Анализ результатов (послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания) в группах сравнения позволил выявить, что в нашем исследовании успешными – эффективными были 145 (87,88%) герниопластик посредством лапаротомного доступа и 136 (92,52%) лапароскопических герниопластик.

Данное положение обусловило более высокую степень эффективности лапароскопических герниопластик, в среднем в 1,1 раза, по сравнению с эффективностью применения лапаротомного оперативного доступа для выполнения герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

После выполнения лапароскопических герниопластик больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 7,53±2,14 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 9 до 27 часов, в среднем 18,54±4,18 часа. Длительность стационарного лечения больных I-ой группы колебалась от 4 до 9 суток, в среднем 4,62±1,23 суток. Во II-ой группе сравнения больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 14,18±4,23 часа, общая продолжительность интенсивного болевого синдрома по оценке больных составила от 15 до 41 часа, в среднем 28,11±8,51 часа. Сроки стационарного лечения при применении лапаротомного оперативного доступа колебались от 7 до 14 суток, средний койко-день составил 9,18±1,34 суток.

Продолжительность временной нетрудоспособности изучалась путем опроса пациентов при контрольном осмотре. В I-ой группе сравнения продолжительность временной нетрудоспособности составила в среднем 14,25±4,12 дня, во II-ой группе – 21,13±3,09 дня.

Отдаленные результаты применения лапароскопических технологий для выполнения герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах анализировались нами также по показателям качества жизни пациентов. Опрос пациентов проводился на основании модифицированного опросника «SF- Health Survey» (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ) на сроках 1 месяц (4 недели), 6 и 12 месяцев послеоперационного периода.

Данному опросу было подвергнуто 217 пациентов (69,6% от общего числа наблюдений), из них 98 пациентов I группы (31,4% от общего числа наблюдений и 66,7% от числа пациентов I группы) и 119 пациентов II группы (соответственно 38,2% и 72,1%). Полученные результаты свидетельствуют, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов после лапароскопических герниопластик в среднем в 1,24 раза и 2,23 раза соответственно выше аналогичных показателей после выполнения герниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа и наиболее приближены к показателям условно абсолютного здоровья.

Таким образом, на основании анализа результатов проведенных исследований, мы можем констатировать, что лапароскопические герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах обладают большей степенью эффективности по сравнению с традиционными операциями, а также имеют ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ.

ВЫВОДЫ Рецидивы послеоперационных вентральных грыж после 1.

аллогерниопластики обусловлены нарушением принципа определения размеров имплантата и его ненадежной фиксацией.

Применение имплантатов с односторонней адгезией и шовной 2.

методики закрытия грыжевых ворот при лапароскопической герниопластике повышает степень безопасности оперативного вмешательства, сокращая время операции в 1,15 раза и уменьшая частоту развития интраоперационных осложнений в 1,5 раза.

Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных 3.

вентральных грыжах обеспечивает снижение частоты развития осложнений в 2,2 раза, рецидивирования заболевания в 1,4 раза, сокращение количества койко дней в 1,7 раза и продолжительности временной нетрудоспособности больных в 1,5 раза.

При послеоперационных вентральных грыжах, с размерами 4.

грыжевых дефектов до 5 см и от 5 см до 10 см в диаметре, обоснованна и эффективна лапароскопическая техника выполнения герниопластики.

Имплантационная методика закрытия грыжевых ворот при 5.

лапароскопической герниопластике в среднем в 1,1 раза эффективнее шовной методики лапароскопических операций и аллогерниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью повышения эффективности оперативного вмешательства 1.

при выполнении герниопластики целесообразно разделять ход операции на несколько этапов: при выполнении лапароскопической герниопластики со стандартным имплантатом – на 8 этапов, при лапароскопической герниопластике с имплантатом с односторонней адгезией – 7 этапов, при лапароскопической герниопластике с применением шовной методики закрытия грыжевых ворот и аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа – 6 этапов.

Применение для лапароскопической герниопластики имплантата с 2.

односторонней адгезией позволяет избежать на VI этапе операции создания предбрюшинного пространства для размещения имплантата и полностью отказаться от выполнения VII этапа – перитонизации имплантата.

Вне зависимости от используемого способа оперативного доступа 3.

для герниопластики, вида имплантата, последний должен размещаться на области грыжевого дефекта без натяжения и образования складок;

размеры пространства для размещения имплантата и размеры последнего должны превышать размеры грыжевого дефекта не менее чем на 5 см по периметру.

При применении стандартных имплантатов, вне зависимости от 4.

используемого оперативного доступа, обязательным является полная перитонизация имплантата с целью изоляции от органов брюшной полости.

Для сохранения принципа ненатяжной герниопластики, при 5.

наличии дефицита тканей в области грыжевого дефекта, возможно использование методики герниопластики по Трабукко с подшиванием краев мышечно-апоневротических тканей к имплантату.

При выполнении лапароскопической герниопластики 6.

идентификация размеров грыжевого дефекта должна проводиться в условиях наложенного пневмоперитонеума, что позволяет четко идентифицировать края грыжевых ворот.

Применение имплантатов с односторонней адгезией определяет 7.

необходимость наличия в ходе операции подобных имплантатов нескольких размеров, т.к. коррекция размеров последних невозможна из-за наличия неадгезивного слоя на имплантате.

Вне зависимости от применяемого метода фиксации имплантата 8.

должен соблюдаться принцип фиксации – расстояние от края грыжевых ворот до фиксатора или шва не менее 1,5 – 2 см и расстояние между фиксаторами или швами не более 2 см.

Прошивание имплантата с односторонней адгезией, с целью 9.

фиксации последнего, должно выполняться с захватом только полипропиленового слоя, без выкола через неадгезивный слой.

Аппаратная методика фиксации имплантата с односторонней 10.

адгезией возможна только при применении специального герниостеплера с рассасывающимися фиксаторами, что позволяет проводить фиксацию через неадгезивный слой имплантата.

При применении шовной методики закрытия грыжевых ворот 11.

целесообразно использовать интракорпоральный непрерывный шов нерассасывающейся нитью с ушиванием вдоль оси дефекта, с вколом и выколом иглы на расстоянии не менее 2-3 см от края грыжевого дефекта.

Успешное формирование и затягивание фиксирующих узлов при 12.

применении шовной методики лапароскопической герниопластики и сведение краев грыжевых ворот возможно с использованием как интракорпоральной, так и экстракорпоральной техники, в условиях снижения давления пневмоперитонеума до 10 мм рт ст.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Богданов Д.Ю., Титаров Д.Л., Айгузин А.В., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П. Герниопластика с имплантатом Parietene™ ProGrip™ – первые впечатления. // Вестник герниологии. – Периодическое издание (сборник научных статей). – Выпуск III. – 2008. - С.107-111.

2. Богданов Д.Ю., Мацак В.А., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А.

Возможность и целесообразность применения имплантационных методик при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. // Герниология. – 2008. - № 4. – Тезисы международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». – С.34-35.

3. Богданов Д.Ю., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П.

Результаты применения бесшовной имплантационной методики герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах. // Герниология.

– 2008. - № 4. – Тезисы международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». – С.35-36.

4. Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П., Киреев А.А. Сравнительные характеристики герниопластик при послеоперационных грыжах живота. // Эндоскопическая хирургия - 2008. - № 6.

– С.3-13.

5. Алишихов Ш.А., Матвеев Н.Л., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю. Киреев А.А. О методиках фиксации имплантатов в хирургии грыж (обзор литературы).

// Эндоскопическая хирургия - 2008. - № 6. – С.60-63.

6. Бадма-Горяев О.В., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А.

Первые результаты применения лапароскопической методики при ущемленных грыжах. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. – С.83-84.

7. Бадма-Горяев О.В., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А.

Клиническая эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов.

– Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С.84.

8. Богданов Д.Ю., Киреев А.А., Алишихов Ш.А., Наурбаев М.С. Результаты применения различных методик фиксации имплантатов при лапароскопических герниопластиках. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С.123.

9. Киреев А.А., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А.

Сравнительная оценка результатов безнатяжных методик герниопластик в хирургии грыж. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С.123-124.

Богданов Д.Ю., Наурбаев М.С., Алишихов Ш.А., Григоров Д.П.

10.

Этапность выполнения эндовидеохирургических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах. // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. – Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. - С.142.

Наурбаев Мусхаб Сайдахматович (Россия) Сравнительные характеристики различных способов лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах Диссертация посвящена актуальной теме – улучшению результатов хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Исследование основано на анализе результатов 312 герниопластик по поводу послеоперационных грыжах;

147 больных (47,12%) оперировано с применением лапароскопических способов герниопластик, 165 больных (52,88%) – с применением традиционного оперативного доступа – лапаротомии.

Результатами применения лапароскопических методик в сочетании с имплантатами с односторонней адгезией явилось сокращение продолжительности операций в 1,15 раза;

повышение в 1,5 раза степени безопасности оперативного вмешательства;

снижение частоты развития послеоперационных осложнений (1,92%) и рецидивов грыж (1,60%).

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности, медико экономические и социальные преимущества лапароскопических герниопластик при послеоперационных вентральных грыжах.

Naurbaev Muskhab Saidakhmatovich (Russian Federation) Comparisonal characteristics of the different methods of laparoscopic hernioplastics in postoperative ventral hernias The thesis is devoted to the theme of current interest – the improvement of the results of the surgical treatment of the patients with the postoperative ventral hernias.

The research is based on the analysis of the results of 312 hernioplastics which were performed because of postoperative hernias;

147 patients (47,12%) underwent surgery with the usage of laparoscopic methods of hernioplastics;

165 patiens (52,88%) – with the usage of conventional opeative technics – laparotomy.

The results of the using of the laparoscopic methods in combination with implants with one-side adhesion were following: decreasing of the longevity of the surgery at 1,15 times;

increasing of the grade of security of the surgical intervention at 1,5 times;

decreasing of the frequency of the postoperative complications (1,92%) and residuals (1,60%).

The analysis of the results has proved the hich grade of efficacy, medical, economical and social advantages of the laparoscopic hernipolastics in postoperative ventral hernias.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.