авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения

На правах рукописи

Цыренжапов Мэргэн Базаржапович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.00.16 – патологическая физиология 14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2005 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители:

доктор медицинских наук Рязанцева Наталья Владимировна доктор медицинских наук Шипаков Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степовая Елена Алексеевна доктор медицинских наук Подоксенов Юрий Кириллович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «_»2005 г. вчасов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, Томск, ул. Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, Томск, пр.

Ленина, 107) Автореферат разослан «_»2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острая массивная кровопотеря, сопровождающая травму, оперативные вмешательства и ряд других патологических состояний, остается важнейшей проблемой современной медицины [Золотокрылина Е.С., 1999;

Воробьев А.И. и соавт., 2001;

Шевченко Ю.А. и соавт., 2003].

Heблагоприятные эффекты острой кровопотери обусловлены нарушением транспорта кислорода, развитием гипоксии смешанного типа, активацией вегетативной нервной и эндокринной систем, централизацией кровообращения, микроциркуляторными расстройствами, развитием ацидоза, нарушением водно электролитного баланса, дизрегуляцией системы гемостаза, что закономерно приводит к дисфункции органов и систем [Неговский В.А., Мороз В.В., 1999;

Мороз В.В. и соавт., 2002]. Прогрессирующий характер этих нарушений при отсутствии своевременной патогенетически обоснованной медицинской помощи обусловливает развитие геморрагического шока [Вейль М.Г., Шубин Г., 1971;

Bell T.N., 1990;

Баркаган З.С., 1997;

Шевченко Ю.А. и соавт., 2003;

Ярочкин В.С. и соавт., 2004].

Нарушение тканевого кровотока при острой кровопотере может быть настолько выраженным, что возникает реальность развития тяжелейших структурно-биохимических поражений клеток, а также необратимых нарушений их функций. Образующиеся в тканях организма на фоне их ишемического повреждения и некроза продукты протеолитического распада белков стимулируют возникновение агрегатов форменных элементов крови, которые блокируют микроциркуляторный кровоток, повышают активность коагуляционного компонента гемостаза и способствуют развитию ДВС синдрома [Андрушко, И.А., 1989;

Esmon C.T., 1994;

Баркаган З.С., 1997;

Новикова Р.И. и соавт., 1999].

Нарушения системы гемостаза, возникающие на фоне острой кровопотери при формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, изначально проявляются признаками гиперкоагуляции, которая может купироваться при ее своевременной коррекции. При пролонгированных кровотечениях длительная активация системы свертывания крови способна привести к истощению гемостатических факторов и возникновению коагулопатии [Золотокрылина Е.С., 1999].

Следовательно, категория больных, подвергшихся расширенным хирургическим операциям, сопровождавшимися значительной кровопотерей, является группой риска в плане развития как тромботических, так и геморрагических осложнений [Титова М.И. и соавт., 1995;

Воробьев А.И. и соавт., 2001].

Кроме того, повышение активности свертывающей системы, поражение сосудистой стенки и, как следствие этого - микротромбоз, усугубляют нарушения микроциркуляции, способствуют прогрессированию ишемии тканей и нарастанию расстройств тканевого метаболизма. В результате возникает «порочный круг», приводящий к прогрессированию недостаточности органов и систем, что является предпосылкой к развитию полиорганной недостаточности, которая в настоящее время является наиболее частой причиной гибели пациентов реаниматологических отделений [Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л., 1983;

Bell T.N., 1990;

Hardaway, R.M., 1992;

Золотокрылина, Е.С., 1999].

В связи с этим особую актуальность приобретает вскрытие механизмов развития нарушений реологических свойств крови у больных с острой значительной интраоперационной кровопотерей и определение патогенетических подходов их своевременной целенаправленной коррекции.

Цель исследования: определить характер расстройств коагуляционного гемостаза и микрореологических свойств клеток крови у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения;

разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на своевременную патогенетически обоснованную коррекцию нарушений реологических свойств крови.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следущие задачи:

1. Оценить характер нарушений коагуляционного звена гемостаза у онкологических больных со значительной (более 20% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей и у пациентов с посттравматическим кровотечением на этапах хирургического лечения.



2. Выявить особенности нарушений микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3. Вскрыть общие закономерности и особенности развития нарушений реологических свойств крови, возникающих в ответ на острую значительную кровопотерю, при различных патологических процессах.

4. Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно диагностических мероприятий, направленный на профилактику тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей, и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна. На основании анализа динамики показателей, характеризующих состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза, показано, что у больных с острой значительной (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотерей на этапах хирургического лечения, несмотря на проведение инфузионной терапии, направленной на поддержание объема циркулирующей крови, развиваются выраженные нарушения реологических свойств крови. Установлено, что повреждение системы гемостаза при острой значительной интраоперационной кровопотере формируется по общепатологическим механизмам развития ДВС синдрома, обусловлено объемом кровопотери, исходным состоянием сосудисто тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, не зависит от вида и локализации основного патологического процесса. Впервые доказана возможность профилактики развития тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей путем ранней (интраоперационной) диагностики характера расстройств системы гемостаза и их целенаправленной, патогенетически обоснованной коррекции.

Практическая значимость. Получены доказательства эффективности раннего (интраоперационного) мониторинга сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с острой значительной (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотерей при патологических процессах разного генеза. Показано, что использование инструментальных средств мобильной диагностики нарушений гемостаза позволяет своевременно определить характер гемореологических расстройств и предоставляет возможность уже на ранних этапах хирургического лечения оптимизировать профилактику тромбогеморрагических осложнений. Своевременная диагностика расстройств гемостаза и адекватная патогенетически обоснованная коррекция гемореологических нарушений сокращают продолжительность лечения, частоту осложнений и летальность больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острая интраоперационная кровопотеря, превышающая 20% объема циркулирующей крови, несмотря на проведение инфузионной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови, способна вызывать повреждения звеньев системы гемостаза, приводящие к формированию ДВС-синдрома.

2. Типовые нарушения микрореологических свойств эритроцитов у больных с острой интраоперационной кровопотерей развиваются на заключительном этапе ответной реакции организма на потерю крови.

3. Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основными составляющими которого являются диагностика повреждений системы гемостаза в интраоперационном периоде и их целенаправленная патогенетически обоснованная коррекция, позволяет значительно уменьшить частоту развития тромбогеморрагических осложнений и послеоперационную летальность больных с острой интраоперационной кровопотерей.

Апробация и реализация работы. Результаты проведенных исследования докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003);

IV и V международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2004);

9-ой Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004);

Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт Петербург, 2004);

IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004);

Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 2004);

II Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005).

Работа выполнена в рамках отраслевой программы Минздрава России «Гематология и трансфузиология» (раздел «Фундаментальные механизмы нарушений мембран эритроцитов в клинике внутренних болезней», договор №005/037/002).

Основные результаты диссертационного исследования включены в лекционный курс по патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии для студентов врачебных факультетов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из которых 1 – в центральном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источника, из которых 217 отечественных и 106 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работе приведены результаты обследования 83 пациентов с острой интраоперационной и посттравматической кровопотерей, находившихся на лечении в отделениях хирургического профиля ГУЗ Томской областной клинической больницы в период с 2002 по 2004 гг., а также данные ретроспективного анализа 100 историй болезни пациентов с аналогичными патологическими процессами, находившихся на лечении в этом же стационаре в период с 2000 по 2002 гг.

В исследуемые группы были включены пациенты (60 мужчин, женщины) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст больных составил 53± года) с 3-4 степенью операционно-анестезиологического риска, оцененного по шкале Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов.

Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие интраоперационной кровопотери, превышающей 20% объема циркулирующей крови. Объем интраоперационной кровопотери определялся гравиметрическим методом. Причинами острой кровопотери у пациентов являлись острая механическая травма и расширенные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований III стадии различной локализации (таблица).

В исследование не были включены больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом и наркоманией.

Распределение обследованных больных в соответствии с нозологией Нозология Количество больных абс. % Травма (ножевые ранения брюшной полости, 20 грудной клетки, скелетная травма) Злокачественные новообразования (T,N1,M): 63 периферический рак легкого 8 менингеома 15 рак нижнеампулярного отдела 40 прямой кишки Всего 83 Исследование системы гемостаза у больных с онкопатологией проводилось в четыре этапа: перед началом оперативного вмешательства, интраоперационно на пике кровотечения, на 1-е и 3-и сут после оперативного вмешательства. Исследование микрореологических свойств клеток крови проводилось перед началом оперативного вмешательства, интраоперационно, в 1, 3, 7-е и 14-е сут после операции. У пациентов с травмой исследование системы гемостаза и микрореологических свойств клеток крови осуществлялось на пике кровопотери, так как больные поступали в стационар с состоявшейся кровопотерей и считались условно здоровыми до получения травмы, а также на 1, 3, 7-е и 14-е сут.





Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев (средний возраст 48±3 года).

Эффективность разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий по профилактике тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей была оценена на основании сравнительного анализа характера течения и исхода заболевания у пациентов, получавших своевременную и целенаправленную коррекцию функционального состояния компонентов системы гемостаза, и ретроспективного анализа историй болезни пациентов с острой кровопотерей, которым данный комплекс лечебно диагностических мероприятий не проводился.

Для оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза был использован метод гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» [Пчелинцев О.Ю., 1994;

Тютрин И.И. и соавт., 1994]. Данный анализатор реологических свойств крови разработан НПО «Меднорд», апробирован и внедрен в клиническую практику кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Прибор позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений. Указанные прибор и методика исследования запатентованы (патент на изобретение №2063037 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза», заявка 5062553 / 14 (043148) от 22.09.92 г (рис. 1).

Ar – спонтанная агрегация тромбоцитов r – время реакции, протромбиновая активность k – время образования сгустка МА – функциональная полноценность сгустка Т – константа тотального свертывания крови F – ретракция, спонтанный лизис сгустка Рис.1. Изменение агрегатного состояния крови у здоровых добровольцев в процессе ее свертывания Для исследования коагуляционного звена системы гемостаза были также использованы тесты, позволившие оценить хронометрические параметры внутренних и внешних механизмов образования протромбиназы и протромбинового комплекса (АЧТВ, ВСК по Ли-Уайту, ПТВ, ПТИ).

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза в работе был использован метод оценки агрегационной активности тромбоцитов с использованием анализатора агрегации тромбоцитов «АМS-600».

Изучение особенностей поверхностного рельефа красных кровяных клеток проводили методом сканирующей электронной микроскопии. Для этого биоптаты периферической крови обрабатывали в соответствии с методикой, предложенной Г.И. Козинцом, Ю.А. Симоварт [1984]. Препараты исследовали в сканирующем электронном микроскопе «РЭМ-200» при ускоряющем напряжении 35 кВ, силе тока 0,63 А, под углом наклона 35°. Для получения количественной характеристики распределения морфологических форм эритроцитов проводили подсчет 1000 клеток у каждого обследованного, используя при этом классификацию Г.И. Козинца, Ю.А. Симоварт [1984] и Б.В.

Ионова, А.М. Чернуха [1981]. Фотографирование эритроцитарных клеток производили на электронном микроскопе «JEМ-100» при увеличении от до 4500.

Определение показателей, характеризующих обратимую агрегацию эритроцитов, проводили вибрационным фотометрическим способом [Тухватуллин Р.Т., 1996].

Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ «Statistica for Windows» (2002, версия 6.0) фирмы «Statsoft Inc.». Для оценки имеющихся выборок данных использовали гипотезу нормальности (критерий Колмогорова-Смирнова). При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Полученные нами фактические данные позволили заключить, что при острой значительной интраоперационной кровопотере имеет место очевидная этапность вовлечения компонентов, определяющих реологические свойства крови, в патологический процесс. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза, как системы первого уровня реагирования на кровопотерю, у онкологических больных характеризовались статистически достоверным возрастанием агрегационной активности тромбоцитов в интраоперационном периоде (88,48±2,85 % при 83,06±1,32 % у онкологических больных до операции, p0,05) на фоне прогрессирующего снижения их количества на пике кровопотери (249,9±14,9 Г/л при 304,6±7,7 Г/л у онкологических больных до операции, p0,05) и угнетения агрегационного потенциала тромбоцитов в 1-е и 3-и сут после операции. Возрастание агрегационной активности тромбоцитов у онкологических больных, вероятно, обусловлено, с одной стороны, включением адаптационно-компенсаторных механизмов реагирования системы гемостаза в ответ на острую кровопотерю, а, с другой, - изначальной повышенной агрегационной активностью тромбоцитов при опухолевом росте [Зырянов Б.Н., Тютрин И.И., 1987]. Угнетение агрегационной активности тромбоцитов в послеоперационном периоде свидетельствовало о развитии дезадаптивных процессов [Козинец Г.И. и соавт., 1997]. У больных с посттравматической кровопотерей была выявлена подобная реакция тромбоцитарного звена гемостаза.

Изменения функционирования коагуляционного звена гемостаза у обследованных больных, рассматриваемой нами в качестве системы второго уровня реагирования на кровопотерю, проявлялись следующим образом. До проведения оперативного вмешательства у онкологических больных были обнаружены гиперкоагуляционные расстройства, что проявляло себя статистически достоверным увеличением значений ВСК, АЧТВ, а также возрастанием уровня общего фибриногена, хронометрических и структурных констант гемокоагулограммы (рис. 2,а). Выявленные изменения, по всей видимости, обусловлены тем фактом, что у онкологических больных изначально имеется гиперкоагуляционный сдвиг в коагуляционном звене системы гемостаза, связанный с повышенной тромбокиназной активностью опухолевой ткани, усиленной выработкой последней ингибиторов фибринолиза, снижением антикоагулянтной активности крови, гипо- и диспротеинемией, гиперфибриногенемией [Зырянов Б.Н., Тютрин И.И., 1987].

Анализ динамики показателей, характеризующих функциональное состояние компонентов системы гемостаза на этапах оперативного лечения, позволил разделить всех обследованных онкологических больных на две группы: первую группу составили пациенты с гиперкоагуляционными нарушениями системы гемостаза в ответ на значительную интраоперационную кровопотерю (33 больных), вторую - пациенты с признаками коагулопатии в раннем послеоперационном периоде (30 больных).

При обследовании пациентов первой клинической группы на пике кровопотери и на 1-е сут после операции обращало на себя внимание еще большее возрастание коагуляционного потенциала крови (рис. 2,б,в). Это вполне логично объясняется адекватностью реагирования коагуляционного компонента системы гемостаза в ответ на кровопотерю и операционный стресс.

Примечательно, что расстройства гемокоагуляции у онкологических больных практически не зависели от локализации опухолевого процесса.

а б в г Рис. 2. Изменение агрегатного состояния крови у онкологических больных с гиперкоагуляционными нарушениями системы гемостаза на этапах хирургического вмешательства (а – до оперативного вмешательства, б – в ходе операции на пике кровопотери, в – 1-е сут после операции, г – 3-и сут после операции Прогрессирование возрастания активности коагуляционного компонента системы гемостаза на этапах оперативного лечения указывало на необходимость проведения пациентам рассматриваемой клинической группы лечебных и профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию тромбоопасности. Использованная медикаментозная коррекция (введение дезагрегантов и антикоагулянтов) позволила добиться оптимизации функционирования гемостаза, о чем свидетельствовали результаты гемокоагулографии, проводимой на 3-и сут после операции. Структурные и хронометрические константы гемокоагулограммы на данном этапе исследования имели положительную динамику, приобретали статистически достоверную разницу с ранее регистрируемыми показателями (в ходе операции, в 1-е сут после оперативного вмешательства) (рис. 2,г).

Несколько иная динамика показателей, характеризующих состояние коагуляционного звена гемостаза, была отмечена у онкологических больных с лабораторными признаками коагулопатии в раннем послеоперационном периоде. На первом этапе исследования (до оперативного вмешательства), как было указано выше, обращал на себя внимание сдвиг коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции (рис. 3,а). При интраоперационном обследовании больных обсуждаемой клинической группы была выявлена очевидная тенденция к ликвидации гиперкоагуляционных явлений (рис. 3,б). При интраоперационном обследовании больных обсуждаемой клинической группы была выявлена очевидная тенденция к ликвидации гиперкоагуляционных явлений (рис. 3,б). На третьем этапе исследования (1-е сут после оперативного вмешательства) обнаруживалось статистически достоверное по сравнению с исходными показателями возрастание средних значений параметров r, k и Т, а также уменьшение средних значений показателей Аr и МА (p0,05) (рис. 3,в). Явное угнетение активности коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного компонентов системы гемостаза указывало на риск возникновения у данной категории пациентов коагулопатических кровотечений и необходимость применения своевременных профилактических мероприятий. Это служило основанием к проведению коррекции расстройств системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Результатом проведенной терапии явилась положительная динамика функционального состояния компонентов системы гемостаза, о чем убедительно свидетельствовали данные, полученные при обследовании больных на 3-и сут после оперативного вмешательства (рис. 3,г).

Как видно из приведенных выше данных, у онкологических больных реакция системы гемостаза на операционную травму и острую кровопотерю реализуется по двум сценариям, проявляющимися, с одной стороны, тромбоопасностью, с другой, - коагулопатическими кровотечениями. На наш взгляд, данные расстройства являются отражением стадийности течения ДВС синдрома. Кроме того, в ходе проведенного исследования была доказана возможность в раннем послеоперационном периоде, и даже в процессе оперативного вмешательства, с использованием инструментальных методов исследования диагностировать характер расстройств гемостаза, возникающих у онкологических больных в ответ на острую кровопотерю. Получение а б в г Рис. 3. Изменение агрегатного состояния крови у онкологических больных с коагулопатическими нарушениями системы гемостаза на этапах хирургического вмешательства (а – до оперативного вмешательства, б – в ходе операции на пике кровопотери, в – 1-е сут после операции, г – 3-и сут после операции) достоверной своевременной информации о характере нарушений реологических свойств крови позволяет осуществлять своевременную, патогенетически обоснованную и целенаправленную коррекцию выявленных расстройств гемокоагуляции.

В программу предпринятого нами исследования также было включено изучение закономерностей нарушений звеньев системы гемостаза у больных с посттравматическим массивным кровотечением. В процессе анализа динамики функционального состояния компонентов системы гемостаза на острую кровопотерю среди этой категории больных также были выделены две группы пациентов: в первую группу были включены больные с признаками гиперкоагуляционных нарушений системы гемостаза в интра- и раннем послеоперационном периоде (6 пациентов), во вторую – больные с признаками коагулопатии (14 пациентов). У данной категории больных динамика констант гемокоагулограммы на этапах хирургического лечения протекала аналогично таковым у пациентов с онкопатологией и не зависела от локализации патологического процесса. Проведение своевременной патогенетически обоснованной коррекции у этой категории больных также позволило добиться оптимизации функционального состояния компонентов системы гемостаза на 3-и сут после операции.

В ходе проведенного исследования была установлена четкая зависимость стадийности ДВС-синдрома от объема кровотери и исходного состояния компонентов системы гемостаза: потеря 20-30% объема циркулирующей крови вызывала в интра- и раннем послеоперационном периоде повышение коагуляционного потенциала крови, что соответствовало гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома, а массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови), напротив, являлась причиной развития коагулопатических нарушений. Кроме того, у онкологических больных развитие коагулопатии было индуцировано меньшим объемом интраоперационной кровопотери, а у больных с травмой - большим, что вполне логично объясняется исходными расстройствами системы гемостаза, предшествовавшими кровопотере в ходе операции у больных со злокачественными новообразованиями различной локализации.

Таким образом, проведенное нами исследование состояния компонентов системы гемостаза у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения позволило установить, что реакция звеньев системы гемостаза носит неспецифический характер, проявляется признаками формирования тромбогеморрагического синдрома и не зависит от вида патологического процесса и его локализации, а определяется, главным образом, объемом кровопотери и исходным функциональным состоянием звеньев гемостаза.

Известно, что реологический статус крови во многом определяется функциональными свойствами эритроцитов. Эритроциты, представляя собой многочисленную клеточную популяцию, обладают агрегационной способностью, определяющую текучесть крови [Bessis М., Mohandas N., 1975;

Мчедлишвили Г.И., 1986;

Reinhart, W.H., 1995]. Наряду с этим одним из ключевых моментов поддержания структуры движущейся крови является форма эритроцитов. Нарушение морфологических свойств красных клеток крови приводит к повышению вязкости крови, формированию микроциркуляторного блока, депонированию и шунтированию крови, развитию тканевой гипоксии, являющейся по сути важнейшим патогенетическим звеном при кровопотере [Габриэлян Э.С., Акопов С.Э., 1985;

Reinbart W.H., Chein S., 1986]. Основываясь на данных фактах, при рассмотрении патогенетических механизмов развития гемореологических нарушений при острой массивной кровопотере наше внимание закономерно было обращено к оценке морфологического статуса эритроцитов.

Известно, что большая часть зрелых циркулирующих эритроцитов у здоровых людей представлена двояковогнутыми дискоцитами [Новицкий В.В. и соавт., 2003;

Рязанцева Н.В. и соавт., 2004]. При этом поддержание оптимальной формы эритроцита в виде двояковогнутого диска обеспечивается стабильностью состояния катионтранспортирующих систем, ионного гомеостаза, сохранением на необходимом уровне АТФ и сбалансированностью молекулярной организации белковых и липидных компонентов мембраны эритроцита. Процесс старения эритроцитов с приобретением ими куполообразной и сферической форм завершается разрушением клеток.

У онкологических больных с острой кровопотерей уже до проведения оперативного вмешательства было зарегистрировано нарушение морфологических свойств красных клеток крови. Это проявлялось статистически достоверным снижением процента двояковогнутых дискоцитов, увеличением числа обратимо трансформированных переходных форм и функционально неполноценных предгемолитических и дегенеративных форм эритроцитов по сравнению с таковыми у здоровых доноров. При этом высокий уровень переходных форм эритроцитов у обследованных больных был обусловлен в основном возрастанием числа дискоцитов с одним и множественными выростами, с гребнем, а также эллипсовидных эритроцитов и клеток, принимавших форму плоских дисков. Увеличение суммарного содержания необратимо трансформированных предгемолитических форм эритроцитов происходило за счет возрастания количества стоматоцитов, сфероцитов и клеток в виде спущенного мяча. Проведенное эритроцитометрическое определение соотношения внутреннего и внешнего диаметров двояковогнутых дисков у обследованных онкологических больных выявило статистически значимое возрастание изучаемого показателя, что указывало на развитие планоцитоза красных кровяных клеток. Появление в кровотоке при опухолевом процессе трансформированных эритроцитов является закономерным результатом как прямого воздействия продуктов жизнедеятельности опухоли, так и опосредованного влияния через изменение деятельности контролирующих систем организма на костномозговое кроветворение и непосредственно на циркулирующие эритроцитарные клетки [Степовая Е.А., 1999, 2004].

Процентное распределение морфологических форм красных кровяных клеток на пике интраоперационной кровопотери у онкологических больных практически соответствовало таковому у онкологических больных в дооперационном периоде. Однако уже на 1-е сут после оперативного вмешательства было отмечено снижение содержания двояковогнутых дискоцитов (75,61±0,31% при 80,10±0,46% до операции, p0,05) и возрастание количества переходных, предгемолитических и дегенеративно измененных форм красных кровяных клеток (их суммарное содержание составило 24,36±0,68% при 19,82±0,52% до операции, p0,05) (рис. 4,а). Практически аналогичные изменения особенностей поверхностной архитектоники эритроцитов отмечались у прооперированных больных на 3-и сут после оперативного вмешательства.

Несмотря на существование многочисленных патогенетических механизмов трансформации эритроцитов, запускающихся в условиях острой значительной кровопотери, появление в кровотоке морфологически измененных клеток является отражением возрастания ригидности, потери эластичности и снижения деформационной способности эритроцитарных клеток. Со снижением деформабельности эритроцитов сопряжены потеря их способности к прохождению по сосудам микроциркуляторного русла, преждевременная деструкция клеток красной крови с последующим сокращением числа циркулирующих эритроцитов и развитием гипоксических расстройств [Новицкий В.В. и соавт., 2000].

Лишь на 7-е сут послеоперационного периода была отмечена заметная позитивная перестройка эритроцитарной популяции. Так, обращало на себя внимание увеличение доли функционально полноценных двояковогнутых дискоцитов и снижение числа трансформированных форм эритроцитов.

Появление в кровеносном русле у прооперированных больных популяции эритроцитов с полноценным поверхностным рельефом расценивается нами с точки зрения проявления адаптации эритрона к экстремальному воздействию.

По всей видимости, в указанный период разворачивается стандартная эритропоэтинзависимая программа кроветворения. В свою очередь, усиление выработки эритропоэтина индуцируется тканевой гипоксией, столь характерной для острой кровопотери.

Несмотря на появившуюся тенденцию к нормализации морфологической картины красной крови, число клеток с нарушенной поверхностной архитектоникой вплоть до завершения периода наблюдения (14-е сут после операции) оставалось, по-прежнему, достоверно повышенным (на долю переходных форм клеток приходилось 14,84±0,20%, предгемолитических 4,07±0,59%, дегенеративных - 1,09±0,21%, p0,05 при норме 9,89±0,01%, 2,42±0,05, 0,16±0,01 соответственно), а количество интактных дискоцитов сниженным по сравнению с их содержанием у здоровых добровольцев (80,00± 0,74% при норме 87,64± 0,11%) (рис. 4, б).

а б Рис. 4. На электронной микрофотографии представлен полиморфизм эритроцитов периферической крови больного П. раком легкого (III cтадия) на 1-е (а) и 14-е (б) сут после оперативного вмешательства, сопровождавшегося интраоперационной потерей 1200 мл крови. Сканирующая электронная микроскопия (ув. 2500).

Наряду с двояковогнутыми дискоцитами видны клетки с выраженной дезорганизацией поверхностного рельефа (дискоциты с одним и множественными выростами, с гребнем, плоские диски, эритроциты в виде спущенного мяча, дегенеративные эритроциты).

При исследовании поверхностной архитектоники эритроцитов у пациентов с посттравматической кровопотерей во время хирургического вмешательства также было отмечено статистически достоверное снижение количества двояковогнутых дискоцитов и появление большого количества трансформированных форм эритроцитов. Несмотря на то, что на 7-е сут после хирургического вмешательства отмечалась лишь незначительная тенденция к восстановлению количества функционально полноценных дискоцитов двояковогнутой формы и содержание их, по-прежнему, оставалось статистически значимо сниженным, а уровень трансформированных эритроцитов - увеличенным по сравнению с количеством данных клеток у здоровых добровольцев (рис.5), уже на 14-е сут после оперативного вмешательства у больных с посттравматической кровопотерей было зарегистрировано отчетливое восстановление распределения эритроцитарной популяции. Это указывало на адекватную реакцию системы эритрона в ответ на возникшие эритроцитарные потери у условно здоровых до получения механической травмы пациентов.

В целом, проведенное исследование поверхностной архитектоники при острой значительной кровопотере как у больных с онкопатологией различной локализации, так и у пациентов с посттравматической кровопотерей отчетливо продемонстрировало этапность и однотипность реакции периферического звена эритрона на кровопотерю. Это положение подтверждается ранними изменениями (пик интраоперационной кровопотери, ранний послеоперационный период) поверхностного рельефа эритроцитарных клеток и тенденцией к его восстановлению в позднем послеоперационном периоде (14-е сут после операции).

По сути факт раннего вовлечения периферического звена эритрона, как одного из компонентов, определяющих реологические свойства крови, в патологический процесс, разворачивающемся в организме больных в ответ на значительную острую потерю крови, представляет собой систему третьего уровня реагирования системы гемостаза. Кроме того, отсутствие специфичности трансформации эритроцитов в постгеморрагическом периоде позволяет отнести выявленные изменения морфологического статуса эритроцитарных клеток к универсальной неспецифической реакции общепатологического характера. Подтверждением тому служат данные, свидетельствующие о наличии аналогичных типовых изменений поверхностной архитектоники эритроцитов у больных с ожоговой травмой, при инфаркте миокарда, остром вирусном гепатите, постишемическом синдроме, сахарном диабете, остром и хроническом воспалении и др. [Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2002;

Новицкий В.В.и соавт., 2003;

Степовая Е.А. и соавт., 2004].

Как было сказано выше, репаративные изменения периферического звена эритрона в более поздние сроки (7-е и 14-е сут после операции), по всей видимости, связаны с разворачивающейся в указанный период стандартной эритропоэтинзависимой программы кроветворения. Однако у онкологических больных компенсаторная реакция со стороны красного ростка костного мозга оказалась явно недостаточной для ликвидации имеющихся эритроцитарных расстройств. Более того, в условиях, когда значительная часть эритроцитов патологически изменена вследствие исходного онкологического процесса, кровопотеря увеличивает функциональную нагрузку на эритропоэз, что приводит к возникновению опасности истощения компенсаторных возможностей системы эритрона. Вследствие этого особую актуальность приобретает своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция компонентов системы эритрона.

а б Рис. 5. Эритроциты периферической крови больного В. с проникающим ножевым ранением грудной клетки (объем кровопотери 2100 мл) на 1-е (а) и 7-е (б) сут после оперативного вмешательства. Сканирующая электронная микроскопия (ув.

3500).

На электронной микрофотографии среди двояковогнутых дискоцитов видны дискоидные клетки с одним и множественными выростами, куполообразный эритроцит, эллипсовидные эритроциты) В настоящее время доказана целесообразность использования показателей обратимой агрегации эритроцитов в качестве интегральных параметров для оценки глубины патологического процесса, адаптивных возможностей и функционального состояния организма [Тухватуллин Р.Т., 1996]. Нарушение агрегационных свойств эритроцитов приводит к дизрегуляции суспензионной стабильности крови, выраженным изменениям в системе микроциркуляции, развитию тканевой гипоксии, ацидоза, усугубляющих течение и тяжесть основного патологического процесса [Габриэлян Э.С., Акопов С.Э., 1985].

Учитывая важную роль агрегационной способности эритроцитов в определении микрореологических свойств крови, в проведенном нами исследовании ставилась задача оценки состояния обратимой агрегации эритроцитов у больных с острой массивной кровопотерей. Результаты исследования агрегационной способности эритроцитов периферической крови у онкологических больных до проведения оперативного вмешательства позволили выявить отчетливые признаки нарушения микрореологического статуса красных клеток крови, о чем свидетельствовало статистически значимое возрастание величин показателей, характеризующих минимальную и максимальную прочность агрегатов, амплитуду фотометрического сигнала, коэффициент агрегации, индекс агрегации. Механизмы внутрисосудистой агрегации эритроцитов при злокачественных новообразованиях могут быть обусловлены увеличением содержания 2-, - и -фракций глобулинов, возрастанием фибринолитической активности плазмы, появлением в крови продуктов распада фибриногена и фибрина, играющих важную роль в усилении агрегации эритроцитов.

Массивная интраоперационная кровопотеря приводила к существенным изменениям агрегационных характеристик красных кровяных клеток у больных с онкопатологией. Так, в ходе операции на пике кровопотери было обнаружено усиление обратимой агрегации эритроцитов, которое носило, вероятнее всего, компенсаторный в ответ на потерю крови характер. В 1-е и 3-и сут после операции обнаруживалось дальнейшее усиление обратимой агрегации эритроцитарных клеток. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р0,05) возрастание по сравнению с величинами, зарегистрированными при интраоперационном обследовании пациентов, средних значений параметров, характеризующих механическую прочность эритроцитарных агрегатов, количество клеток, участвующих в их образовании, а также скорость спонтанной агрегации красных кровяных клеток. Лишь в более поздние сроки после интраоперационной кровопотери (7, 14-е сут) на фоне проводимой корригирующей реологические свойства крови терапии и при благоприятном течении послеоперационного периода была установлена очевидная тенденция к восстановлению агрегационного статуса эритроцитов. Однако следует отметить, что изученные параметры в указанный период исследования, по прежнему, отличались от таковых у здоровых доноров (р0,05).

Исследование агрегационной способности эритроцитов у пациентов с посттравматической кровопотерей также выявило выраженные изменения обратимой агрегации красных кровяных клеток на этапах хирургического лечения, сохранявшиеся в течение первой недели после операции с последующей регрессией к 14-м сут. Это наводит на мысль о том, что у данной категории больных, в отличие от больных с онкопатологией, компенсаторные резервы организма сохранены. Поэтому при проведении адекватной терапии, направленной на нормализацию реологических свойств крови, отмечалась оптимизация показателей обратимой агрегации эритроцитов.

Так как проведенное нами исследование позволило доказать наличие у больных со значительной острой кровопотерей нарушения функционального состояния компонентов системы гемостаза, способных вызвать как тромботические, так и геморрагические осложнения, нами был разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике тромбогеморрагических расстройств у данной категории больных.

Предлагаемый комплекс диагностико-лечебных мероприятий включал на первом этапе ранний мониторинг функционального состояния компонентов системы гемостаза на этапах хирургического лечения у больных с острой кровопотерей инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП 01 «Меднорд». На основании проведенного исследования проводилась ранняя патогенетически обоснованная коррекция повреждений системы гемокоагуляции. Так, у пациентов с гиперкоагуляционными нарушениями звеньев гемостаза проводилось введение дезагрегантов, антикоагулянтов, а у больных с коагулопатией - свежезамороженной плазмы.

Своевременная диагностика характера расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза, возникающих в ответ на острую кровопотерю, и их, целенаправленная, патогенетически обоснованная коррекция позволили значительно снизить продолжительность лечения, уменьшить частоту развития тяжелых послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность у обследованных больных. Так средние показатели пребывания в стационаре больных, подвергнутых интраоперационному инструментальному мониторингу системы гемостаза, составили 16,3±0,4 койко-дней при 23,7±2,5 койко-дней у необследованных пациентов (реанимационный койко-день составил 3,7±0,3 койко-дней при 5,8±1,2 койко-дней соответственно). Частота развития послеоперационных кровотечений у обследованных нами пациентов составила 10,8%, у больных, которым не проводился указанный выше комплекс лечебно-диагностических мероприятий, - 18%, гнойно-септических осложнений - 10,8% при 14% соответственно, синдрома полиорганной недостаточности - 3,6% при 9% соответственно. Послеоперационная летальность составила 4,8% при 9% в анализируемых группах соответственно.

Мы далеки от иллюзии, что проведенное нами исследование дает возможность в полной мере вскрыть патогенез столь грозного осложнения оперативного вмешательства, сопровождающегося острой значительной кровопотерей, как нарушения реологических свойств крови. Однако обнаруженная клиническая эффективность избранного нами подхода своевременной ранней (интраоперационной) диагностики и выбора патогенетически оправданной коррекции расстройств системы гемостаза указывает на правильность избранного пути профилактики тромбогеморрагических осложнений острой массивной кровопотери.

ВЫВОДЫ 1. Острая значительная (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотеря, сопровождающая оперативные вмешательства, является причиной повреждения системы гемостаза, которое при отсутствии своевременной целенаправленной коррекции ведет к развитию ДВС-синдрома.

2. Характер постгеморрагических нарушений гемостаза не зависит от вида патологического процесса (механическая травма, злокачественные новообразования различной локализации) и определяется объемом кровопотери, а также исходным функциональным состоянием его сосудисто тромбоцитарного и коагуляционного звеньев.

3. Острая значительная интраоперационная кровопотеря сопровождается возрастанием обратимой агрегационной способности красных клеток крови, увеличением количества в кровеносном русле переходных, предгемолитических и дегенеративных форм эритроцитов.

4. Нарушения микрореологических свойств эритроцитов развиваются на заключительном этапе ответной реакции организма на острую кровопотерю, носят пролонгированный характер, прослеживаясь на протяжении всего раннего послеоперационного периода, и не определяются видом и локализацией патологического процесса.

5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий интраоперационную экспресс-диагностику расстройств гемокоагуляции у пациентов с острой кровопотерей и проведение своевременной патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции нарушений гемостаза, позволяет значительно снизить количество тромбогеморрагических осложнений и летальность у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оценки характера повреждения системы гемостаза у больных со значительной острой кровопотерей на этапах хирургического лечения целесообразно применять инструментальный экспресс-метод гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд».

2. Патогенетически обоснованной терапией у больных со значительной (20 30% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей, приводящей к повышению коагуляционного потенциала крови, является применение дезагрегантов и антикоагулянтов, у пациентов с массивной кровопотерей (более 30% объема циркулирующей крови), приводящей к развитию коагулопатии, - свежезамороженной плазмы с целью восполнения дефицита факторов свертывания.

3. Практическое применение комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающего раннюю диагностику повреждений гемостаза и их целенаправленную патогенетически обоснованную коррекцию позволяет существенно улучшить результаты лечения у больных с острой интраоперационной кровопотерей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Интраоперационный мониторинг и коррекция функционального состояния компонентов системы гемостаза у больных с шокогенной кровопотерей // Сборник статей по материалам IV Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 15-16 мая 2003. Томск, 2003.- С.109-110 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В.).

2. Мониторирование системы гемостаза у хирургических больных на этапах оперативного лечения // Сборник трудов Областной клинической больницы, выпуск №10. – Томск, 2003. - С.96-98 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Риппом Е.Г.).

3. Новый подход к оценке степени тяжести геморрагического шока на догоспитальном этапе // Сибирский медицинский журнал. – 2003. – Т. 18, № 1-2.

– С. 163 (в соавт. с Шипаковым В.Е.).

4. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений системы гемостаза при массивной интраоперационной кровопотере // Сборник статей по материалам 9-ой Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» - Санкт-Петербург, 29-30 января 2004 г.- СПб, 2004. – С.141-144 (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Шипаковым В.Е.).

5. Ранняя диагностика нарушений компонентов системы гемостаза у онкологических больных при значительной кровопотере // Сборник статей по материалам V Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 20-21 мая 2004 г.- Томск, 2004.- С.192-193 (в соавт.

с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В., Риппом Е.Г.).

6. Профилактика послеоперационных тромбогеморрагических осложнений у онкологических больных // Сборник статей по материалам Международного конгресса «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов», Санкт-Петербург, 3-5 июня 2004 г. - СПб, 2004.- С.119-120 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В., Усольцевым Н.А.).

7. Объективная оценка тяжести состояния пациентов с острой кровопотерей // Сборник статей по материалам конференции посвященной 25-летию Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов СибГМУ, Томск, 9-10 сентября 2004 г. - Томск. 2004.- С.295- (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е., Дадэко С.М.).

8. Влияние объема интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза у онкологических больных при расширенных оперативных вмешательствах // Сборник статей по материалам конференции посвященной 25-летию Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов СГМУ, Томск, 9-10 сентября 2004 г. Томск, 2004.- С.300-304 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В., Риппом Е.Г., Каблуковой И.Б.).

9. Стандартизация оценки тяжести больных с кровопотерей // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Иркутск, 27-29 сентября 2004 г. – Иркутск, 2004.-С. 277-278 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е.).

10. Исследование функционального состояния компонентов системы гемостаза у онкологических больных на этапах оперативного лечения // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Иркутск, 27-29 сентября 2004 г.- Иркутск, 2004.-С.354-355 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Риппом Е.Г., Рязанцевой Н.В.).

11. Влияние острой интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза // Сборник статей по материалам Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологи и интенсивной терапии», Новокузнецк, 21-22 октября 2004 г. Новокузнецк, 2004. - С.50-53 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Риппом Е.Г., Рязанцевой Н.В.).

12. Инструментальный метод дифференциальной диагностики дисфункции системы гемостаза у больных с острой кровопотерей. // Сборник статей по материалам Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологи и интенсивной терапии», Новокузнецк, 21-22 октября 2004 г. Новокузнецк, 2004. - С.45-50 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е.).

13. Прогнозирование осложнений острой кровопотери по характеру повреждений системы гемостаза // Сборник статей по материалам II межрегиональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 18-19февраль 2005 г.- Новосибирск, 2005. С. 44-45 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е.).

14. Экспресс-диагностика и коррекция повреждений системы гемостаза при острой кровопотере // Сборник статей по материалам II межрегиональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 18-19 февраля 2005 г.- Новосибирск, 2005.- С. 45-46 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е., Дадэко С.М.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АРП - анализатор реологических свойств крови портативный АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВСК – время свертывания крови ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ГЭК – гидроксиэтилкрахмал ИИТ – инфузионно-трансфузионная терапия ПТВ – протромбиновое время ПТИ – протромбиновый индекс ПБТ – плазма богатая тромбоцитами ПФУС – перфторуглеродные соединения РДС – респираторный дистресс синдром СЗП – свежезамороженная плазма ЧСС – частота сердечных сокращений ЦВД – центральное венозное давление

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.