авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Дифференцированный подход к интервенционному лечению больных с синдромом тахи-брадикардии

На правах рукописи

Дишеков Мурат Русланович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ИНТЕРВЕНЦИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ТАХИ-БРАДИКАРДИИ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель Ревишвили Амиран Шотаевич Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

Заместитель главного врача по сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 4 д.м.н., профессор Андрей Михайлович Жданов Руководитель отделения реконструктивной хирургии приобретенных по роков сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н.Бакулева РАМН д.м.н., профессор Иван Иванович Скопин

Ведущая организация:

Государственное учреждение Российский научный центр хирургии им.

Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук

Защита состоится 12 ноября 2010 г. в “14” часов на заседании Диссерта ционного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д.

135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сер дечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 8 октября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

Д.Ш. Газизова доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Этот синдром характеризуется сочетанием периодически возни кающего редкого ритма из-за блокады проведения импульса в синусно предсердной области и пароксизмов аритмии (фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, предсердных тахикардий).

В подавляющем большинстве случаев синдром тахи-брадикардии является приобретённым и лишь в редких случаях - врождённым. В осно ве его лежат дегенеративные изменения в синусно-предсердной области, обусловленные многими причинами (ИБС, АГ, кардиомиопатии, гемо хроматоз, метастазы опухолей, коллагенозы, инфекционные, инфекцион но-аллергические заболевания, амилоидоз сердца, токсические пораже ния, операции на сердце).

Электрокардиографическим проявлением дисфункции синусового узла часто бывает картина чередования замедленного синусового ритма или медленного ритма подчиненного пейсмекера и наджелудочковой та хикардии.

Наиболее часто встречаемой тахиаритмией при синдроме тахи брадикардии является фибрилляция предсердий (ФП) (Сrawford;

DiMarco.

Cardiology 2002). Современные кардиостимуляторы, способные контро лировать ритм (путём записи событий или электрограмм из предсердий и желудочков) обнаруживают ФП у 50 - 65 % пациентов с имплантирован ными ЭКС. ФП, имеющая бессимптомный характер у большинства паци ентов, является предиктором развития постоянной формы ФП, ишемиче ского инсульта и инфаркта.

Эпидемиологические данные исследования Framingham указывают, что частота встречаемости ФП составила, 2.1 % у мужчин и 1.7 % у жен щин. Распространенность ФП увеличивается с возрастом и в возрастной категории 65-85 лет фибрилляция предсердий встречается уже у 8-10 % людей, т.е. с каждым последующим десятилетием количество таких боль ных удваивается. ФП может быть изолированной или ассоциированной с другой аритмией сердца, чаще всего с трепетанием предсердий (ТП) или предсердной тахикардией (ПТ).

Поэтому, необходима выработка стратегий лечения с целью уменьшения риска развития постоянной формы ФП, а также профилакти ки тромбоэмболических осложнений. В связи с этим обобщение опыта, подведение итогов данной работы, разработка алгоритмов лечения и ус тановления показаний для выбора одного из методов лечения является крайне важным и необходимым.

Цель исследования Анализ и сравнительная оценка результатов интервенционнго лече ния больных с синдромом тахи-бради, включающая Для исполнения работы нами поставлены следующие задачи:

1. Оценить результаты интервенционного лечения больных с синдромом тахи-брадикардии в зависимости от тактики проведенного лечения (им плантация физиологической системы ЭКС и профилактическая медика ментозная терапия;

РЧА АВ узла и имплантация ЭКС, РЧА легочных вен с имплантацией ЭКС).

2. Оценить отдалённые результаты выживаемости и качество жизни па циентов в свете прогрессирования основного и сочетанных заболеваний (использование опросника SF-36) :

- переход пароксизмальной формы ФП в хроническую;

- наличие тромбоэмболических осложнений, в том числе ишемических инсультов;

- развитие или прогрессирование СН.

3. Определить тактику интервенционного лечения пароксизмальной фор мы ФП у больных с синдромом тахи-брадикардии.

Научная новизна и практическая значимость Впервые на достаточном количестве исследований проведена ком плексная оценка дифференциального подхода к лечению пациентов с синдромом тахи-брадикардии.

Проведен анализ результатов интервенционного лечения. Результа ты работы показали, что после радиочастотной аблации лёгочных вен и имплантации физиологической системы электрокардиостимуляции у па циентов с синдромом тахи-брадикардии отмечено существенное улучше ние функционального состояния, в отличие от пациентов, находящихся на медикаментозной терапии, а также от пациентов после процедуры радио частотной аблации АВ соединения и имплантации физиологической сис темы электрокардиостимуляции. Показания к радиочастотной аблации лёгочных вен у данной категории пациентов должны быть расширены.



Реализация результатов работы Полученные нами результаты могут быть применены в клиниче ской практике отделения хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН для выбора метода лечения пациентов с синдро мом тахи-брадикардии, что даст возможность повысить эффективность лечения, а также позволит улучшить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту Электрокардиостимуляция не должна быть изолированной терапией в 1.

лечении синдрома тахи-брадикардии.

На фоне физиологической электрокардиостимуляции и профилакти 2.

ческой антиаритмической терапии наблюдается дальнейшее прогрессиро вание заболевания с переходом пароксизмальной формы ФП в хрониче скую форму, что сопровождается ухудшением состояния пациентов и увеличение ФК по NYHA.

3. У пациентов с синдромом тахи-брадикардии после имплантации элек трокардиостимулятора и радиочастотной аблации лёгочных вен, отмеча ется достоверное уменьшение количества пароксизмов ФП и их продол жительность.

Апробация работы Основные положения работы доложены на: «VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофи зиологии сердца «КАРДИОСТИМ», 2008г» (Санкт-Петербург), «Четыр надцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 2008г » (Москва), «III всероссийском съезде аритмологов 2009» (Москва).

Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы, в том числе статьи в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописно го текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения получен ных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 154 источников: отечественных и 117 зарубежных. Текст иллюстрирован 27 таблицами, диаграммами и 10 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов В отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева за период с декабря 1998 г. по декабрь 2008 г. было об следовано и прооперировано по поводу синдрома тахи-брадикардии пациента (102 муж – 59,3%). Возраст больных колебался от 4 до 78 лет, и в среднем составил 58,2±10,9 лет. У всех больных наличие синдрома та хи-брадикардии было документировано методами ЭКГ, либо суточного ЭКГ мониторирования.





Длительность аритмического анамнеза колебалась в широких пре делах (от 6 месяцев до 19 лет) и в среднем составила 9,2±4,1 лет.

Проведенная нами работа состояла из двух этапов. Первым этапом был проведён анализ данных относительно проводимого лечения, для выявле ния наиболее эффективного метода лечения синдрома тахи-брадикардии в зависимости от возраста, этиологии и имеющихся нарушений ритма сердца.

На втором этапе оценивались отдалённые результаты лечения дан ного заболевания на основании обследования той части пациентов, кото рые продолжали наблюдаться в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева или явились для обследования по разосланным нами письмам.

Основными показаниями к имплантации ЭКС были проявления дисфункции синусно-предсердного узла: синусовая брадикардия отмеча лась у 143 (83,2%) пациентов;

у 11 (6,2%) пациентов наблюдалась сино атриальная блокада различной степени и у 18 (10,5%) пациентов наблю дался «арест» сино-атриального узла.

Этиологическими факторами развития тахиаритмий у оперирован ных больных, выделенными на основании тщательного изучения анамне за и данных клинического обследования, были: кардиосклероз, постин фарктный или обусловленный хронической ИБС у 64 больных (42 %);

у 23 (15 %) больных кардиосклероз был следствием перенесенного раннее миокардита;

приобретенные пороки сердца у 8 человек (5,2 %);

врожден ные пороки сердца у 9 (5,9 %) пациентов. У 26 (17 %) пациентов причи ной развития ФП послужила артериальная гипертензия;

идиопатическая ФП была отмечена у 18 (12 %) пациентов;

дилатационная кардиомиопа тия (ДКМП) у 4 (3%) больных.

Предсердные тахиаритмии были представлены предсердной тахикар дией у 8 пациентов (4,7%);

трепетанием предсердий I типа у 11 пациентов (6,4%) и у 153 пациентов (88,9%) отмечалась фибрилляция предсердий изолированно или в сочетании с трепетанием предсердий. У 2 пациентов (1,2%) ФП сочеталась с WPW синдромом и у 5 пациентов (2,9%) с атрио вентрикулярной риентри тахикардией.

При анализе проведённых при синдроме тахи-брадикардии опера тивных вмешательств было установлено, что наиболее часто выполняли операцию имплантации электрокардиостимулятора, в сочетании с профи лактической антиаритмической терапией – 120 (69,8%) пациентов. У (15,7%) пациентов выполнялась РЧА АВС с имплантацией физиологиче ской системы ЭКС. У 25 (14,5%) пациентов выполнялась процедура РЧА ЛВ с имплантацией физиологической системы ЭКС.

Отдалённые результаты были прослежены у 132 пациентов с син дромом тахи-брадикардии.

Для этого 132 пациента были разделены на три группы, в зависимо сти от тактики проведенного лечения:

I группа (80 пациентов, 60,6%) – после имплантации физиологической системы ЭКС и профилактической ААТ II группа (27 пациентов, 20,5%) – после РЧА АВС и имплантации физио логической системы ЭКС III группа (25 пациентов,18,9%) – после имплантации физиологической системы ЭКС и РЧА ЛВ.

ЭКС и ААТ ЭКС и РЧА АВС ЭКС и РЧА ЛВ n=80 n=27 n= Возраст 58,2±2, 59,6±15,3 62,6±15, Мужчины 46 (57,5%) 12 (44%) 18 (72%) Сред. срок набл., месс 19 ± 13, 65,9±28,7 52,6±26, ИБС 24 (30%) 8 (29,6%) 5 (20%) АГ 28 (35%) 10 (37%) 15 (60%) Постмиокардитический 16 (20%) 6 (22%) 5 (20%) Приобретенные пороки 8 (10%) 3 (11%) ВПС 5 (6,3%) 2 (7,4%) 1 (4%) ДКМП 4 (5%) - Сердцебиение 80 (100%) 27 (100%) 27 (100%) Головокружение 62 (78%) 18 (67%) 18 (72%) Пресинкопе и синкопе 26 (32%) 11 (40%) 6 (24%) Одышка 18 (22,5%) 8 (29%) 10 (40%) Отеки на ногах 50 (63%) 15 (55%) 12 (48%) Нарушения речи 2(2,5%) 2(7,4%) Нарушения зрения 3 (3,8%) 1(3,7%) ЛП, см 4,4±0,7 4,2±0,4 4,2±0, КСО, мл 64,7±37,8 57,9±26,5 56,4±15, КДО, мл 141±54,7 136,0±36,0 146,4±23, ФВ ЛЖ, % 55,2±8,6 57,8±8,3 53,5±7, ЧСС (средняя), уд. в мин 70,4±9,5 68,6±8,2 64,6±3, ФК NYHA 3,2±0,6 3,1±0,5 1,7±0, Таблица 1. Клинико-инструментальные показатели Исходно пациенты трёх групп имели схожие клинико инструментальные показатели. Уровень сердечной недостаточности по данным последнего контрольного обследования был значительно выше у пациентов из I и II групп, чем у пациентов из III группы (табл. 1).

Показаниями к проведению РЧА АВС или РЧА ЛВ были: частые пароксизмы ФП, нарастание сердечной недостаточности, при неэффек тивности профилактической антиаритмической терапии, либо побочных эффектах, обусловленных приемом антиаритмических средств.

Методы исследования.

Всем пациентам вне зависимости от методов лечения синдрома та хи-брадикардии проводились: запись поверхностной ЭКГ в 12 отведени ях;

Эхо-КГ;

суточное мониторирование по методу Холтера. Части паци ентов так же проводилось спиральная компьютерная томография левого предсердия и лёгочных вен, внутрисердечное электрофизиологическое исследование На основании жалоб, осмотра и инструментального обследования (ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование, проверка работы ЭКС), а также качества жизни пациентов по опроснику SF-36, оценивали состоя ние пациента в отдалённые сроки после проведения лечения, устанавли вая, таким образом, эффективность данного вида лечения.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные анамнестические, клинические и инструментальные данные обработаны методом вариационной статисти ки. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение ), ошибка среднего ( (m), медиана (Ме), минимальные и максимальные значения, 95% довери тельный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Статистически значимыми считались отличия при P0,05 (95%-й уровень значимости) и при P0,01 (99%-й уровень значимости).

Анализ выживаемости проводился с помощью построения кривых выживаемости Каплана-Майера. Сравнение кривых для двух групп осу ществляли с помощью метода Cox's F-Test, для нахождения отличий ме жду кривыми выживаемости для трех групп использовался метод Капла на-Майера с проверкой по критерию Хи-квадрат.

Результаты исследования.

Частота трансформации ФП в постоянную форму была выше в группе после РЧА АВС и имплантации физиологической системы ЭКС (74%) пациентов, чем в группе после имплантации физиологической сис темы ЭКС и профилактической ААТ – 18 (22,5%) пациентов. В группе пациентов после РЧА ЛВ и имплантации физиологической системы ЭКС постоянная форма ФП не отмечалась. Статистическая достоверность при сравнении трёх групп составила p=0,00003 (Диаграмма 1) Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1, 0, 0, Cumulative Proportion Surviving 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, Group 0, Group 0 20 40 60 80 100 120 Group Time Диаграмма 1. Частота трансформации пароксизмальной формы ФП в хроническую форму, в трёх группах.

Лишь у 10 (12,5 %) пациентов после имплантации физиологической системы ЭКС и профилактической антиаритмической терапии отмечается уменьшение пароксизмов ФП до редких (менее одного раз в три месяца).

В группе пациентов после РЧА ЛВ и имплантации физиологиче ской системы ЭКС, изоляция ЛВ значительно уменьшила продолжитель ность ФП в среднем от 10,1 часов в сутки перед РЧА ЛВ до 0,4 часов в сутки после РЧА ЛВ. Двадцать из двадцати пяти пациентов (80 %) имели кратковременный, клинически незначимый эпизод ФП в течение 6 меся цев после РЧА ЛВ. Анализ показал, что была значительно уменьшена средняя продолжительность ФП (ATB) для всех пациентов, в том числе у пациентов с повторными процедурами (P = 0.016) Частота возникновения пароксизмов ФП была также уменьшена от ежедневных (у 12 пациентов), еженедельных (у 6 пациентов) и ежемесяч ных (7 пациентов) до редких (менее 1 раза в 3 месяца) - у 20 пациентов (80 %) и 5 пациентов (20 %) были свободны от любого эпизода ФП.

У двух пациентов (8 %) рецидив ФП развился после длительного периода - более 24 месяцев, без тахиаритмий, потребовавший повторную процедуру РЧА ЛВ.

Процент предсердной и желудочковой стимуляции в результате РЧА ЛВ был уменьшен от 72,8 ± 13.5 % до 40,8 ± 16,5 % (P0.001) и с 36.1 ± 18.7 % до 22,2 ± 8,8 % (P = 0.004), соответственно, что было связа но с отменой антиаритмических препаратов (III класса и бета блокаторов), а также, возможно, было проявлением посттахикардитиче ского угнетения функции синусно-предсердного узла.

Непрерывный контроль считываемым устройством (в данном слу чае электрокардиостимулятором) в состоянии идентифицировать паро ксизмы ФП у значительно большего количества пациентов, чем обычное наблюдение, основанное на симптоматических рецидивах или стандарт ном Холтер - мониторинге, проводимом 24 или 48 часов. Кроме того, очень мало информации об отдалённых - более 1 года, результатах РЧА ЛВ, т.к большинство исследований отслеживало пациентов в течение года, но и таких исследований явно недостаточно (Vasamreddy CR et all.

2006;

Hindricks G et all. 2005;

Oral H, Chugh A et all. 2006). Настоящее ис следование показало возможность рецидива ФП после периодов без та хиаритмий более 24 месяцев, по крайней мере, у 8 % пациентов. Следова тельно, надо контролировать состояние больного в течение длительного послеоперационного времени, т.к. это играет ключевую роль в назначе нии медикаментозной терапии и отмене антикоагулянтной терапий. Зна чение длительного непрерывного контроля трудно переоценить в деле профилактики такого грозного осложнения, как тромбоэмболия, особенно для больных, имеющих редкие эпизоды ФП.

Антиаритмическая лекарственная терапия (состоящая из Iс, II или III классов ААС) применялась у всех пациентов в течение обычно первых 6 месяцев и отменялась в случае отсутствия каких либо эпизодов тахиа ритмий ( 80 % ).

В группе пациентов после имплантации физиологической системы ЭКС и профилактической ААТ отмечается статистически достоверное увеличение ФВ ЛЖ, а также уменьшение регургитации на атриовентри кулярных клапанах, вероятнее всего, связанное с устранением брадикар дии и профилактической ААТ (табл. 2).

ПАРАМЕТРЫ ДО ЭКС И ААТ ПОСЛЕ ЭКС И ААТ Р ЛП, см Н.д.

4,4±0,7 4,4±0, КСР, см Н.д.

3,7±0,7 3,6±0, КДР, см Н.д.

5,5±0,7 5,5±0, КСО, мл Н.д.

64,7±37,8 58,2±28, КДО, мл Н.д.

141±54,7 137,8±41, ФВ ЛЖ, % р0, 55,2±8,6 60,6±7, Регургитация на МК р0, 1,0±0,7 0,8±0, Регургитация на ТК р0, 1,1±0,7 0,9±0, Таблица 2. Динамика ЭхоКГ показателей до и после имплантации ЭКС и ААТ.

(n=80). M±SD.

В группе пациентов после РЧА АВС и имплантации физиологиче ской системы ЭКС отмечается статистически достоверное уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ и увеличение фракции выброса ЛЖ (табл. 3).

ДО РЧА ПОСЛЕ РЧА Р ПАРАМЕТРЫ АВС АВС н.д.

4,2±0,4 4,3±0, ЛП, см КСР, см н.д.

3,6±0,6 3,5±0, КДР, см н.д.

5,4±0,4 5,4±0, КСО, мл 0, 57,9±26,5 46,4±14, КДО, мл н.д.

136,0±36,0 126,8±30, ФВ ЛЖ, % 0, 57,8±8,3 60,6±6, Регургитация на МК н.д.

0,9±0,7 1,1±0, Регургитация на ТК н.д.

1,0±0,8 1,2±0, ФК, NYHA 0, 3,1±0,5 1,9±0, Таблица 3. Динамика ЭхоКГ показателей до и после РЧА АВ соединения. (n=26).

M±SD ПАРАМЕТРЫ ДО РЧА ЛВ ПОСЛЕ РЧА ЛВ Р ЛП, СМ 0, 4,2±0,8 3,8±0, КСР, см н.д.

3,6±0,4 3,4±0, КДР, см н.д.

5,5±0,4 5,3±0, КСО, мл 0, 56,4±15,3 48,6±20, КДО, мл 0, 146,4±23,5 116,6±27, ФВ ЛЖ, % 0, 53,5±7,6 63,6±5, Регургитация на МК Н.д 1,33±0,4 1,1±0, Регургитация на ТК Н.д 1,1±0,6 0,9±0, ФК, NYHA 0, 1,7±0,2 1,2±0, Таблица 4. Динамика ЭхоКГ параметров у больных с синдромом тахи-брадикардии до и после РЧА ЛВ и имплантации физиологической системы ЭКС. (n=25). M±SD В группе пациентов после РЧА ЛВ и имплантации физиологиче ской системы ЭКС отмечается статистически достоверное уменьшение размера левого предсердия, объемов левого желудочка и увеличение фракции выброса ЛЖ и, соответственно, снижение ФК сердечной недос таточности (табл. 4).

Шесть пациентов (7,5%) из группы имплантации физиологической системы ЭКС и профилактической ААТ умерли. Ещё 2 пациента перене сли тромбоэмболию в сосуды головного мозга. При выяснении причин смерти показало, что 3 пациента (3,8%) умерли от сопутствующей пато логии, 2 пациента (2,5%) умерли от инсульта и ещё 1 пациент (1,3%) умер от инфаркта миокарда. В группе после РЧА АВС и имплантации физио логической системы ЭКС умер один пациент (3,7%) от инсульта. Всем этим пациентам прижизненно ежегодно проводилось плановое програм мирование электрокардиостимулятора, при котором нарушений его функций выявлено не было. В тоже время в группе после РЧА ЛВ и им плантации ЭКС летальных исходов не было. Однако статистической дос товерности при сравнении трёх групп выявлено не было (p = 0,283), но отличие было достоверным при сравнении 1 и 3 групп пациентов (р=0,0244) (диаграмма 1,2).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1, 1, 1, Cumulative Proportion Surviving 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, Group 0, Group 0 20 40 60 80 100 120 Group Time Диаграмма 1. Актуарные кривые выживаемости в трёх группах пациентов на отда ленных сроках наблюдения Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1, 1, 1, Cumulative Proportion Surviving 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, Group 0, Group 0 20 40 60 80 100 120 Group Time Диаграмма 2. Актуарные кривые развития ишемических инсультов в трёх группах пациентов на отдаленных сроках наблюдения С целью количественной оценки качества жизни (КЖ), включаю щего психический, физический и социальный статусы больных с синдро мом тахи-брадикардии мы использовали методику SF-36.

В группе пациентов после процедуры РЧА ЛВ и имплантации ЭКС, КЖ оценивали исходно и через 6 месяцев после РЧА ЛВ (Табл. 5). Мы считаем, что 6 месяцев это тот период после РЧА ЛВ и имплантации ЭКС, когда можно оценить чистый эффект данной процедуры, независи мо от прогрессирования основного заболевания, возраста и т.д. Для срав нения с данной группой больных мы также оценивали качество жизни пациентов после имплантации ЭКС и профилактической ААТ, а также пациентов после РЧА АВС и имплантации ЭКС. Для этих целей мы об следовали 100 пациентов: 25 пациентов после РЧА ЛВ и имплантации ЭКС;

25 пациентов после РЧА АВС и имплантации физиологической системы ЭКС;

50 пациентов с пароксизмальной формой ФП, после им плантации двухкамерных частотно-адаптивных ЭКС – DDDR и профи лактической ААТ.

Установлено значительное снижение КЖ у больных с ФП до про цедуры РЧА ЛВ. Особенно отличались в худшую сторону характеристики физического состояния, которое у больных с ФП во много раз ограничи вало повседневную трудовую деятельность. Была существенно снижена активность больных и повышена их утомляемость. Следствием этого яви лось выраженное ограничение социального функционирования. При по вторном исследовании КЖ через 6 месяцев после РЧА ЛВ и имплантации ЭКС выявлено статистически достоверное улучшение по всем 8 критери ям опросника, независимо от формы ФП, но следует отметить, что наи большее увеличение происходит с ФО и ЖС. Уменьшение клинической симптоматики больных с ФП после РЧА ЛВ привело к значительному по вышению уровня ПЗ.

Таблица 5. Показатели КЖ до и после РЧА ЛВ и имплантации ЭКС.

ДО РЧА ПОСЛЕ РЧА Р ШКАЛЫ SF-36 N=25 N= Физическое функционирование (ФФ) 0, 55,9±5,2 85,9±7, Физические ограничения (ФО) 0, 46,6±29,1 94,3±11, Физическая боль (ФБ) 0, 80,8±22,4 92,5±13, Общее здоровье (ОЗ) 0, 49,1±8,9 73,3±9, Жизненная сила (ЖС) 0, 39,8±8,9 74,1±3, Социальное функционирование (СФ) 0, 56,8±9,5 82,9±11, Эмоциональные ограничения (ЭО) 0, 42,5±11,7 92,4±15, Психическое здоровье (ПЗ) 0, 51,8±12,1 81,8±5, Кроме того, мы сравнили полученные результаты КЖ между груп пами больных (табл. 6).

Проведенное исследование КЖ показало значительное угнетение показателей КЖ у больных с синдромом тахи-брадикардии и их досто верный прирост после операции РЧА ЛВ и имплантации физиологиче ской системы ЭКС.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что операция РЧА ЛВ и имплантация физиологической системы ЭКС не только устраняет тахисистолию, но и улучшает качество жизни больных с синдромом тахи брадикардии, которое количественно оценивается с помощью опросника SF-36.

Таблица 6. Показатели КЖ больных с синдромом тахи-брадикардии в зависи мости от тактики проведенного лечения.

РЧА ЛВ и РЧА АВС и ЭКС и ААТ Шкалы SF-36 ЭКС ЭКС n= n=25 n= Физическое функционирование (ФФ) 85,9±7,1 75,1±8,4* 63,5±6,9** Физические ограничения (ФО) 94,3±11,6 81,3±5,8* 52,3±6,3** Физическая боль (ФБ) 92,5±13,5 83,2±8,9* 73,5±11,2** Общее здоровье (ОЗ) 73,3±9,3 67,6±9,0* 60,9±11,9** Жизненная сила (ЖС) 74,1±3,5 67,5±11,5* 58,6±12,1** Социальное функционирование (СФ) 82,9±11,5 69,5±12,7* 66,6±9,7** Эмоциональные ограничения (ЭО) 92,4±15,4 78,8±16,6* 61,6±12,1** Психическое здоровье (ПЗ) 81,8±5,6 75,6±11,2* 73,1±7,6** Примечание. *- отличие от показателей РЧА ЛВ и ЭКС достоверно (р0,05);

**-отличие от показателей РЧА АВС и ЭКС достоверно (р0,05).

Несмотря на эпизоды тахиаритмий, общее количество ФП было стабильно низким в отдалённом периоде после РЧА ЛВ и имплантации физиологической системы ЭКС. Некоторые пациенты нуждались во вто рой или даже третьей процедуре РЧА для достижения нужного результа та. Таким образом, мы подтвердили, что количество эпизодов ФП и про должительность этих эпизодов значительно уменьшились, после изоля ции ЛВ, в отдалённом периоде наблюдения, превышающем 2 года. По ре зультатам аналогичных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, сокращение времени ФП, действительно, происходит в течение первых 3-х месяцев после изоляции ЛВ (Purerfellner H. et all.

2004;

Piorkowski C. et all. 2005). Поэтому представляется обоснованным выделять восстановительный период продолжительностью 3 месяца по сле процедуры РЧА ЛВ, в течение которого, возможно, следует воздер жаться от повторных процедур. По окончании такого периода необходи мо продолжить ААТ, для получения более устойчивой ситуации и под держания процесса ремоделирования.

Подгруппа пациентов с брадикардией, вызванной приемом анти аритмических препаратов, и отобранная для РЧА ЛВ, после проведения ее, вероятно, не нуждается в электрокардиостимуляции в связи с отменой ААП.

На основании вышеизложенного процедуру РЧА ЛВ нужно рас сматривать как альтернативу гибридному методу, применяемому для ле чения больных с синдромом тахи-брадикардии и нормальным проведени ем АВС, составляющих большинство нашего контингента.

Выводы У пациентов с синдромом тахи-брадикардии после имплантации 1.

электрокардиостимулятора и радиочастотной аблации лёгочных вен, от мечается достоверное уменьшение количества пароксизмов ФП и их про должительность, в отдалённом периоде наблюдения, превышающем два года.

Имплантация электрокардиостимулятора в сочетании с непрерыв 2.

ным контролем и анализом данных, считываемых с них, способны диаг ностировать эпизоды ФП у значительно большего числа пациентов, в сравнении с обычным наблюдением, основанным на симптоматических рецидивах или стандартной 24 или 48 часовой регистрации ЭКГ, что по зволяет объективно оценивать результаты лечения больных с синдромом тахи-брадикардии.

Подгруппа пациентов с вызванной лекарственными средствами 3.

брадикардий, отобранная для РЧА ЛВ, не нуждается в электрокардиости муляции после успешной процедуры радиочастотной аблации при усло вии отмены антиаритмических препаратов. В связи с этим процедуру ра диочастотной аблации лёгочных веннужно рассмотреть как альтернативу гибридному подходу фармакотерапии и имплантации ЭКС у больных с синдромом тахи-брадикардии и нормальным атриовентрикулярным про ведением, которые принимают в-блокаторы и препараты III класса анти аритмических средств.

После процедуры РЧА ЛВ отмечается статистически достоверное 4.

улучшение качества жизни (оцененная с использованием опросника SF 36 ) у всех пациентов независимо от формы ФП, включая пациентов с ра нее имплантированными физиологическими системами ЭКС. Получен ные результаты свидетельствуют о том, что операция РЧА ЛВ и имплан тация физиологической системы ЭКС не только устраняет тахисистолию, но и значительно улучшает качество жизни больных с ФП.

Практические рекомендации.

Электрокардиостимуляция не должна быть изолированной терапи 1.

ей в лечение синдрома тахи-брадикардии. Исходя из имеющегося опыта, оптимальмальных результатов в предупреждении ФП с помощью посто янной стимуляции предсердий можно добиться при индивидуальном подборе алгоритмов стимуляции для каждого пациента, с учётом элек трофизиологических механизмов запуска и поддержания ФП лишь у 12% пациентов.

В связи с чем, мы рекомендуем пациентам с ранее имплантирован 2.

ными ЭКС и сохраняющимися симптоматичными пароксизмами ФП на фоне приёма антиаритмических средств, выполнение процедуры РЧА ЛВ в центрах, выполняющих данную процедуру не менее 250 в год.

В группе пациентов, у которых ФП связана с брадикардией, пред 3.

сердная стимуляция может быть эффективной в предотвращении эпизо дов ФП. В связи с чем мы рекомендуем имплантацию физиологической системы ЭКС (AAIR или DDDR режимах с максимальной А-В задержкой, в том числе с использованием алгоритма MVР) данной группе пациентов.

РЧА АВС (создание искусственной атриовентрикулярной блокады) 4.

с имплантацией ЭКС может быть альтернативой у пациентов с рефрак терной к медикаментозной терапии ФП и быстрым желудочковым отве том, которые не желают или являются не подходящими (по возрасту, по индексу массы тела или сопутствующим заболеваниям) для процедуры радиочастотной аблации лёгочных вен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Ревишвили, А.Ш. Отдалённые результаты радиочастотной аблации 1.

лёгочных вен и имплантации физиологической системы ЭКС у пациентов с синдромом тахи-брадикардии / А.Ш. Ревишвили, М.Р. Дишеков, Ж.Х.

Темботова // Вестник аритмологии.- 2009.- Том 57.- С.41-46.

Дишеков, М.Р. Современные подходы к лечению больных с син 2.

дромом тахи-брадикардии (электрокардиостимуляция или гибридный подход к лечению) / М.Р. Дишеков, Ж.Х. Темботова, Н.В. Сичинава, Е.С.

Котанова, С.Ж. Барсамян, А.Ш. Ревишвили // Анналы аритмологии. – 2009.- № 4.- С.59-67.

Котанова, Е.С. Отдаленные результаты изолированной электриче 3.

ской изоляции устьев легочных вен методом радиочастотной аблации у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий / Е.С. Котанова, Ф.Г. Рзаев, Н.В. Сичинава, М.Р. Дишеков, С.Ж. Барсамян, Д.К. Гоголадзе, Е.И. Незнамова, А.Ш. Ревишвили // Ан налы аритмологии.- 2009.- № 4.- С.78-86.

Ревишвили, А.Ш. Отдалённые результаты лечения больных с син 4.

дромом тахи-брадикардии в зависимости от тактики проведенного лече ния / А.Ш. Ревишвили, Ж.Х. Темботова, М.Р. Дишеков // Вестник арит мологии. – 2008. - №8. – С. Ревишвили, А.Ш. Отдалённые результаты лечения больных с син 5.

дромом тахи-брадикардии. / А.Ш. Ревишвили, Ж.Х. Темботова, М.Р. Ди шеков // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы че тырнадцатого съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2008. – Том 9. - № 6. С. Ревишвили, А.Ш.Отдалённые результаты лечения больных с син 6.

дромом тахи-брадикардии после имплантации ЭКС и РЧА ЛВ / А.Ш. Ре вишвили, Ж.Х. Темботова, М.Р. Дишеков // Анналы аритмологии. – 2009.

- №2. - С. Дишеков М.Р. Отдалённые результаты лечения больных с синдро 7.

мом тахи-брадикардии в зависимости от тактики проведенного лечения / М.Р. Дишеков, Ж.Х. Темботова, А.Ш. Ревишвили, О.И. Герасимовская // Анналы аритмологии. – 2009. - №2 - С.

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.