авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов

На правах рукописи

СНАПКОВСКАЯ Лариса Геннадьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва — 2012 1

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

Официальные оппоненты:

Доброхотова Юлия Эдуардовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии московского факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный иссле довательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ;

Новикова Светлана Викторовна – доктор медицинских наук, руководитель обсервационного акушерского отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.

Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_» 2012 г., в ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

Автореферат разослан “” _ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Яна Зайдиевна Зайдиева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность В мире за последние десятилетия частота преждевременных родов остаётся стабильно высокой и имеет тенденцию к увеличению (с 10% до 11,5%). В России она составляет 7%. Однако переход на новые критерии живорождённости неизбежно повлечёт за собой увеличение частоты преждевременных родов, и, поэтому, ставит проблему профилактики этого серьезного гестационного осложнения в число наиболее важных.

Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и, по данным Кулакова В.И., Сидельниковой В.М., Агаджановой А.А. (2003), несут прямую ответственность за 60–70% всех неонатальных потерь. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается респираторный дисстрес синдром (РДС), у 30–40% – бронхолегочная дисплазия, у 10–15% – тяжёлые ретинопатии, почти у каждого третьего – внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 3– степени.

В генезе преждевременных родов велика роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. Это приводит к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода и, в конечном итоге, к преждевременным родам (Подтетенев А.Д., Батрачникова Т.В., 2000;

De Lignieres B., 2008). Несмотря на значительный опыт использования адреномиметиков (гексопреналина сульфат, партусистен) для лечения угрозы преждевременных родов, частота неэффективности проведенного токолиза и сердечно-сосудистых осложнений остается высокой. По данным L.L. Su, M.

применение прогестерона снижает частоту Samuel, Y.S. Chong (2010), преждевременных родов на 35%.

В настоящее время применение прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов обосновано с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 2011 года.

Цель исследования – улучшить исходы беременности у женщин с угрозой преждевременных родов, путём оптимизации тактики их ведения.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

Провести ретроспективный анализ исходов беременностей, 1.

осложнившихся угрозой преждевременных родов в Одинцовском родильном доме за период 2006–2007 г.г.

Провести сравнительную оценку эффективности и 2.

переносимости токолитической терапии -миметиками и гестагенами при угрозе преждевременных родов.

Определить особенности гормональной функции ФПК при 3.

угрозе преждевременных родов до и на фоне различных методов терапии.

Выяснить особенности объёмного кровотока плаценты на фоне 4.

различных методов терапии угрозы преждевременных родов.

Оценить особенности течения родов у беременных, получавших 5.

различные виды токолитической терапии по поводу угрозы преждевременных родов.

Оценить состояние новорожденных и детей через 1 и 3 месяца 6.

после рождения от матерей, получавших различные виды терапии по поводу угрозы преждевременных родов.

Научная новизна исследования Определена эффективность и целесообразность применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов и их влияние на функцию ФПК в сравнении с применением -миметиков.



Выявлены особенности гормональной функции ФПК и состояния объёмного кровотока (васкуляризации) плаценты при угрозе преждевременных родов и на фоне разных методов лечения.

Разработан дифференцированный подход к лечению угрозы преждевременных родов, определены показания и схемы применения гестагенов при угрозе преждевременных родов.

Оценены особенности течения родов, послеродового периода, состояния новорожденных и детей первых трёх месяцев жизни после применения беременными различных медикаментозных схем терапии угрозы преждевременных родов.

Практическая значимость Разработан алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволивший снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.

Оценено влияние различных методов терапии на течение беременности родов, послеродового периода, состояние новорожденных и детей первого полугодия жизни.

Обосновано преимущество применения гестагенов по сравнению с миметиками в плане улучшения состояния ФПК, а именно:

гормонопродуцирующей функции плаценты и кровотока в плодово плацентарном комплексе.

Показано, что применение микронизированного прогестерона во время беременности способствует уменьшению частоты осложнений в родах и послеродовом периоде.

Доказано позитивное влияние применения гестагенов для лечения угрозы преждевременных родов на состояние плода и новорожденного, в частности, уменьшение частоты синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гипотрофии.

Определены показания и схемы применения микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов.

Положения, выносимые на защиту Применение микронизированного прогестерона при угрозе 1.

преждевременных родов оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообращение, чем применение гексопреналина сульфата.

Применение микронизированного прогестерона для лечения 2.

угрозы преждевременных родов во II триместре способствует более значимому уменьшению осложнений гестации в III триместре, чем применение гексопреналина сульфата.

Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы 3.

преждевременных родов способствует уменьшению частоты осложнений в родах, послеродовом периоде, а также частоты нарушений адаптации новорождённых, по сравнению с применением гексопреналина сульфата.

Личный вклад автора в работу Самостоятельно изучены и проанализированы 144 историй родов женщин, 49 из них – с преждевременными родами и 95 с угрозой преждевременных родов в сроки от 22 до 28 недели гестации. Проведены клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, ультразвуковое исследование с допплерометрией оценка объёмного кровотока плаценты проведено лично автором более, чем у 50% пациенток. Проведена сравнительная характеристика течения III триместра беременности, родов, послеродового периода, анализ состояния новорождённых и детей первых трёх месяцев жизни после различных методов лечения угрозы преждевременных родов во II триместре.

Проведен статистический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны выводы.

Внедрение результатов в практику Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе женской консультации и отделения патологии беременных МУЗ «Одинцовский родильный дом», ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный центр».

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации опубликованы XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», г. Москва (2011), пленуме РОАГ, г. Ростов (2012), областных и окружных конференциях акушеров гинекологов. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета ГБУЗ МО МОНИИАГ 10 апреля 2012 года.





Структура и объем диссертации Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждению, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает отечественных и 53 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 44 таблицами, 11 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Для выполнения поставленных в работе задач проведен ретроспектив ный анализ анамнеза, течения беременности и родов 49 женщин с преждевременными родами после 22 недель гестации, наблюдавшихся в женской консультации г. Одинцово, которые составили группу II (сравнения), и проспективное обследование 95 пациенток (I основная группа) с угрозой преждевременных родов, которые в зависимости от метода лечения были разделены на две подгруппы: I–А – 47 беременных, получавших микронизированный прогестерон;

I–Б – 48 беременных, получавших миметики.

Микронизированный прогестерон принимался по схеме: в 1–е сутки – 200 мг – 3 раза в день, во 2–е – 200 мг – 2 раза в день, в 3–и – 100 мг утром и 200 мг вечером per os до купирования болевого синдрома или его существен– ного снижения 3–4 дня. Затем по 200 мг вагинально 10–12 дней.

-миметики (гексопреналина сульфат) назначались внутривенно капельно в дозе 1мл в 500 мл физиологического раствора. Для предотвра щения побочного эффекта в виде тахикардии назначался блокатор кальцие вых каналов (верапамил). Длительность терапии до купирования болевого синдрома или существенного его уменьшения составила в среднем 5 дней.

Критерии включения:

В I группу включены беременные с:

– клиническими (повышение тонуса матки, сопровождающиеся болями внизу живота и в пояснице;

изменения шейки матки – размягчение, укорочение, сглаживание);

– ультразвуковыми (гипертонус миометрия;

укорочение шейки матки;

расширение цервикального канала) признаками угрозы преждевременных родов в 22–27 недель гестации.

Критерии исключения:

– наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии декомпенсации;

– беременность, наступившая после применения ВТР;

– многоплодная беременность;

– излитие околоплодных вод.

Оценка состояния беременных проводилась с помощью общеклинических, иммуноферментных, бактериологических, иммуно логических методов. Оценка состояния плода – с помощью УЗИ и КТГ.

Оценка новорождённых проводилась по шкале Апгар, массо-ростовому показателю и клиническим данным.

Определение сывороточного содержания гормонов ФПК (плацентарного лактогена (ПЛГ), прогестерона, эстриола, кортизола, 17-оксипрогестерона, альфа-фетопротеина, ДГА-S, тестостерона) проводили иммуноферментным методом до и через 2 недели после начала терапии. Показатели прогестерона, ПЛГ, АФП и эстрадиола, оценивались в перцентильных (П) значениях следующим образом: высокие – более 75П, нормальные показатели – от 25П до 75П и низкие – менее 25П.

Эхографические и допплерометрические исследования проводились на аппаратах «LOGIQ 3 EXPERT» и «LOGIQ 5 EXPERT», с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 6,5 МГц, на базе консультативного отделения и стационара МУЗ «Одинцовский родильный дом». Исследования проводились в сроки 7–9, 12–14, 22–24, 32– 34 недели, а так же до и после применения различных методов лечения угрозы преждевременных родов.

Анализ кривых скоростей кровотока включал определение систоло диастолического соотношения (С/Д), т.е. отношение максимальной систо лической скорости кровотока (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) и индекса резистентности (ИР) – отношении разницы МССК и КДСК к МССК. Учитывались показатели кровотока в спиральных артериях, артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.

Исследование объемного кровотока в хорионе и плаценте прово дилось на ультразвуковом аппарате Voluson-730 (Kretz-Тekhnik) оснащён ного специализированным трёхмерным линейным датчиком (RSP 6-12р) на базе МОНИИАГ. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась путём определения VI-индекса васкуляризации, который отражает процентное соотношение сосудистых элементов в интересующем объёме ткани плаценты и кровотока, показывающий количество клеток крови, FI-индекса транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока.

Кардиотокография в данной работе проводилась на аппарате Sonicaid Team Care Oxford Instruments, который относится к разряду автоматических анализаторов. Наличие хронической гипоксии плода оценивали по показателю STV меньше 7.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведений заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карту обследования пациентки с угрозой преждевременных родов») для последующего их анализа.

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере Intel® Core 2 Duo CPU с применением стандарт ных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2009 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Пациентки I и II групп были сравнимы по возрасту, в них преобладали женщины от 20 до 30 лет и имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез. Отмечалась высокая частота экстрагенитальных заболеваний в обеих группах. Частота репродуктивных потерь и абортов была высокой, что являлось серьёзным фактором риска осложнений при данной беременности. Кроме того, у каждой второй пациентки в анамнезе были выявлены урогенитальные инфекции (УГИ), а частота гормонально зависимых заболеваний не превышала популяционные данные (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика пациенток исследуемых групп I–А подгруппа I–Б подгруппа II группа (n=49) Заболевания (n=47) (n=48) абс. абс. абс.

% % % 35 74,47 36 75,00 36 73, Возраст от 20 до 30 лет Экстрагенитальные 37 78,72 39 81,25 39 79, заболевания Нарушения менструального 8 17,02 9 18,72 12 24, цикла (олигоменорея, ДМК) 5 10,64 9 18,75 9 16, Раннее или позднее менархе Репродуктивные потери в 31 65,96 23 47,92 26 53, анамнезе 10 21,28 12 25 14 28, Аборт перед первыми родами Повторные неблагоприятные 10 21,28 9 18,75 9 18, исходы беременности Воспалительные и 37 78,72 40 83,33 40 81, гормонально-зависимые заболевания Примечание: отличия в показателях обследованных групп по возрасту, экстрагениталь ным заболеваниям и акушерско-гинекологическому анамнезу не достоверны (t0,05) Оценка результатов ретроспективного анализа преждевременных родов позволила выявить наиболее частые осложнения течения беременности, такие как:

– длительно текущая угроза прерывания беременности 28 (57,14%);

– водянка и гестоз различной степени тяжести 25 (51,02%);

– инфекции (УГИ, кольпиты, вирусная инфекция) 23 (46,94%);

– анемия 15 (30,61%).

Кроме того, признаки внутриутробного страдания плода (СЗРП, ФПН) отмечались у 10 (20,41%), а косвенные признаки нарушения функции ФПК – у 19 (38,78%) пациенток.

Основными недостатками в ведении беременности у женщин с преждевременными родами, по данным ретроспективного анализа, были:

– поздняя постановка на диспансерный учёт (после 12 недель беременности) 20 (40,82%);

– недооценка анамнестических данных и факторов риска развития гестационных осложнений 36 (73,47%);

– неполное обследование (УЗИ, допплерометрия, а так же гормоны ФПК, УГИ, КТГ, гемостазиограмма у пациенток группы риска) 32 (65,31%);

– несвоевременное начало лечения угрозы прерывания беременности (46,94%);

– недостаточная профилактика и лечение осложнений гестации, приводящих к ФПН (гестозов, УГИ, анемии) 25 (51,02%).

Следствием вышеуказанных причин и явились преждевременные роды в разные периоды гестации и антенатальная гибель плода, которая составила 17,4% в 2006 г. и 30,8% в 2007 г. (рис. 1).

Кроме того, у женщин с преждевременными родами была высокой перинатальная смертность за счёт новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела, которая при самопроизвольных родах составила 392,85‰, при кесаревом сечении – 285,71‰ (рис. 2).

% 82, 69, 30, 40 2006 год 22, 30 17,39 2007 год 5, 3,1 3, Рис. 1. Исходы беременности у пациенток с преждевременными родами (II группа).

‰ 392, 285, самопроизвольные % роды (всего 28) 100,00 100,00 кесарево сечение 90 (всего 21) перинатальная смерность 57, 40, 40 33, 30 23, грамм 500-999 1000-1499 1500- Рис. 2. Перинатальная смертность и состояние детей менее 6 баллов по Апгар у пациенток II группы.

Проспективное исследование пациенток основной группы, показало, что течение II триместра по частоте осложнений в I–А и в I–Б подгруппах было сопоставимо. Помимо угрозы преждевременных родов, в обеих подгруппах, почти у каждой 2–й беременной отмечалась анемия, у каждой 3–й были выявлены УГИ.

Оценка гормональной функции плаценты во II триместре показала, что угроза преждевременных родов сопровождалась значительным снижением сывороточного содержания прогестерона и ПЛГ. Особенно выраженным было снижение уровня прогестерона у пациенток I–А подгруппы – ниже 5П у 5 (10,64%), до 10–20П – у 32 (68,09%) женщин. У остальных 10 (21,28%) пациенток его уровень составил в среднем 30П. В I–Б подгруппе снижение прогестерона было менее выражено: у 22 (45,83%) пациенток его уровень составил 15–25П, а у 26 (54,17%) – 35–45П. Сниженная концентрация ПЛГ была у 14,89% и 22,92% пациенток обеих подгрупп соответственно (табл. 2).

Таблица 2.

Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов I–А (n=47) и I–Б (n=48) подгрупп до лечения Показатели в перцентилях Гормоны и АФП повышенные нормальные низкие (25П) ( 75П) (25–75П) I–А 3 (6,38%)* 37 (78,72%)* 7 (14,89%)* подгруппа ПЛГ I–Б 31 (64,58%) 11 (22,92%) 6 (12,5%) ПОДгруппа I–А 0 (0%) 10 (21,28%) 37 (78,72%)* подгруппа Прогестерон I–Б 0 (0%) 26 (54,17%)** 22 (45,83%) ПОДгруппа I–А 5 (10,64%) 39 (82,98%) 3 (6,38%)** подгруппа АФП I–Б 6 (12,5%) 34 (70,83%) 8 (16,67%) ПОДгруппа I–А 7 (14,89%) 35 (74,47%)* 5 (10,64)* подгруппа Эстриол I–Б 8 (16,67%) 31 (64,58%)* 9 (18,75%) ПОДгруппа Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП до лечения t0,05* и t0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.

Согласно исследованиям Пустотиной О.А. при угрозе (2006), преждевременных родов значимое снижение концентрации прогестерона (t0,05) отмечается у 83% женщин.

После лечения наиболее значимые изменения концентрации прогес терона произошли у беременных I–А подгруппы, получавших микронизиро ванный прогестерон. Из 32 (86,49%) пациенток со сниженным уровнем прогестерона ниже 25П у 25 (78,12%) его уровень повысился до (30–40П), у (21,88%) – до 45–55П. У 5 (13,51%) женщин его уровень повысился до 20– 25П, тогда как у беременных I–Б подгруппы, получавших гексопреналина сульфат, повышение сывороточного содержания прогестерона было незначи тельным. Уровень ПЛГ нормализовался у большего количества пациенток I– А подгруппы. Уровень АФП повысился до нормальных значений у 1 (3,57%) пациентки I–А подгруппы и у 1 (2,5%) I–Б. Кроме того, снижение уровня АФП в I–А подгруппе встречалось в 3 раза реже, чем в I–Б (табл. 3).

Таблица 3.

Перцентильные показатели гормонов и АФП у беременных с угрозой преждевременных родов I–А (n=47) и I–Б (n=48) подгрупп после лечения Показатели в перцентилях Гормоны и АФП повышенные нормальные низкие (25П) ( 75П) (25–75П) I–А 3 (6,38%)* 42 (89,36%) 2 (4,26%)** подгруппа ПЛГ I–Б 6 (12,5%) 37 (77,08%) 5 (10,42%) ПОДгруппа I–А 0 (0%) 42 (89,36)* 5 (10,64%) подгруппа Прогестерон I–Б 0 (0%) 32 (66,67) 16 (33,33%)** ПОДгруппа I–А 5 (10,64%) 40 (85,11%) 2 (4,25%)** подгруппа АФП I–Б 6 (12,5%) 35 (72,92%) 7 (14,58%) ПОДгруппа I–А 4 (8,51%) 40 (85,11%) 3 (6,38%)* подгруппа Эстриол I–Б 7 (14,58%) 34 (70,84%) 7 (14,58%) ПОДгруппа Примечание: достоверность различия показателей гормонов и АФП после лечения t0,05* и t0,005** у пациенток сравниваемых подгрупп.

Полученные данные подтвердили мнение Пустотиной О.А. (2006) о снижении гормональной функции плаценты при угрозе преждевременных родов и показали большую эффективность назначения микронизированного прогестерона для её коррекции. Так нормализация продукции прогестерона и ПЛГ после лечения произошла у достоверно большего количества пациенток принимавших прогестерон в 7,4 и 3,5 раза соответственно в отличие от пациенток, принимавших гексопреналина сульфат – в 1,4 и 2,2 раза (рис. 3).

% ПЛГ 22, 14, 15 10, 4, I-А до I-А после I-Б до I-Б после 78, % Прогестерон 60 45, 33, 30 10, I-А до I-А после I-Б до I-Б после Рис. 3. Количество беременных I–А и I–Б подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем прогестерона и ПЛГ до и после лечения.

При допплерометрическом исследовании нарушение гемодинамики в сосудах ФПК было выявлено у 27,7% пациенток с угрозой преждевременных родов I–А подгруппы (у 84,62% – I–А степени, у 15,38% – I–Б степени) у 43,8% – I–Б подгруппы (у 76,19% – I–А степени, у 23,81% – I–Б степени) (табл. 4).

После лечения количество беременных с нарушением кровотока в плодово-плацентарном комплексе уменьшилось в обеих подгруппах 4,5 и 3, раза соответственно.

Таблица 4.

Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных сравниваемых подгрупп до лечения I–А подгруппа (n=47) I–Б подгруппа (n=48) норма, Показатель С/Д норма, n=34 нарушение, нарушение, n= (72,34%) n=13 (27,66%) n=21 (43,75%) (58,25%) Маточные артерии на стороне плаценты (N 2,0–2,2* 2,6–3,0 1,9–2,2* 2,6–2, 1,8–2,6) Артерия пуповины (N 2,8–3,2 3,3–3,5 2,6–3,1* 3,2–3, 2,5–3,5) Аорта плода (N 5,0– 5,1–5,8 5,0–5, 6,5) Средняя мозговая 3,7–4,8 3,5–5, артерия (N 3,5–6,0) Примечание: достоверность различия показателей с нормальной гемодинамикой и её нарушениями t0,05* у пациенток сравниваемых подгрупп.

Оценка объёмного кровотока позволила выявить нарушение васкуляризации (по типу гипер- или гиповаскуляризации) у 25,5% пациенток I–А подгруппы и у 42,7% – I–Б, причём гиповаскуляризация (Vi – 3,76+0,09, Fi – 30,83+0,20) отмечалась у 5 (10,64%) пациенток I–А подгруппы и у (16,67%) I–Б, а гиперваскуляризация (Vi – 13,44+0,16, Fi – 36,71+0,18) – у (14,89%) и 12 (25%) пациенток соответственно.

После терапии угрозы преждевременных родов васкуляризация плаценты нормализовалась при гиповаскуляризации, а при гиперваскуляризации достаточного эффекта не наблюдалось. Таким образом, после лечения прогестероном количество беременных с этими изменениями уменьшилось в 2,1 раза, гексопреналина сульфатом – в 1,4 раза (табл. 5).

Таблица 5.

Типы васкуляризации плаценты у обследованных пациенток с угрозой преждевременных родов до и после лечения I–А подгруппа (n=47) I–Б подгруппа (n=48) Типы васкуляризации плаценты после после до лечения до лечения лечения лечения Гиповаскуляризация 5 (10,64%)* 0 (0%) 8 (16,67%) 2 (4,17%)** Нормальная 35 (74,47%) 41 (87,23%) 28 (58,33%) 35 (72,92) васкуляризация Гиперваскуляризация 7 (14,89%)* 6 (12,77%)* 12 (25%) 11 (22,92%) Примечание: достоверность различия показателей типов васкуляризации плаценты t0,05* у пациенток сравниваемых подгрупп до лечения и t0,05*, t0,005** – после лечения.

В III триместре частота угрозы преждевременных родов у пациенток I–А подгруппы отмечалась в 2,6 раза реже, чем у беременных 1–Б подгруппы (21,3% и 56,3% соответственно). Кроме того, у пациенток I–А подгруппы ультразвуковые признаки преждевременного созревания плаценты наблюдались в 1,5 раза реже, чем у пациенток I–Б подгруппы (27,66% и 41,76% соответственно);

нарушения гемодинамики в сосудах ФПК – в 2, раза реже (12,77% и 29,17%);

СЗРП – в 2 раза реже (8,51% и 16,67%);

ВУГП (внутриутробной гипоксии плода) – в 1,7 раза реже (8,51% и 14,58% соответственно).

При оценке гормональной функции ФПК в III триместре концентрация прогестерона ниже 25‰ отмечалась в 3,91 раз реже I–А подгруппе, чем в I–Б (4,26% и 16,67% соответственно), низкая концентрация ПЛГ – в 2,61 раз реже (6,38% и 16,67% соответственно), снижение АФП – в 2,45 раз (8,51% и 20,83% соответственно) (рис. 4).

Исходя из особенностей течения III триместра беременности, следует отметить, что применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов во II триместре оказывает более позитивное влияние на гормональную функцию ФПК и плодово-маточное кровообраще ние, чем применение гексопеналина сульфата, что также способствует значительному уменьшению осложнений гестации в III триместре.

В данном исследовании беременность удалось пролонгировать до доношенного срока у 97,9% пациенток обеих подгрупп. То есть, прежде временные роды произошли у 1 пациентки из каждой подгруппы, но в I–А – в сроке 35 недель, в I–Б – в 32–33 недели. Кроме того, повторные курсы терапии в I-Б подгруппе потребовались 50% беременных, а в I–А – лишь 12,5%.

Внедрение тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов, включающей назначение гестагенов с учетом функции ФПК, в практику Одинцовского родильного дома способствовало снижению частоты преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальной смертности недоношенных детей в 1,5 раза.

% АФП 25 20, 8, I-А подгруппа I-Б подгруппа % ПЛГ 16, 12 6, I-А подгруппа I-Б подгруппа % Прогестерон 20 16, 4, I-А подгруппа I-Б подгруппа Рис. 4. Количество беременных I–А и I–Б подгрупп со сниженным (менее 25П) уровнем ПЛГ, АФП, прогестерона.

Так как исход беременности определяется течением всего периода гестации, выше вероятность возникновения осложнений родов и после родового периода была у пациенток I–Б подгруппы, что подтвердилось в нашем исследовании (рис. 5).

29, 18, 17, 15 I-А подгруппа 8, 10, 10 I-Б подгруппа I-Б подгруппа 0 I-А подгруппа 1 – Нарушения родовой деятельности 2 – Несвоевременное излитие околоплодных вод 3 – Послеродовые осложнения Рис. 5. Осложнение родов и послеродового периода у пациенток обследуемых подгрупп.

Так у рожениц I–А подгруппы значительно реже отмечались нарушения регуляции родовой деятельности, чем в I–Б подгруппе (17,0% и 29,2% соответственно), почти в 2 раза реже наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (10,6% и 18,8%), а послеродовые осложнения (гипотония матки, лохиометра) встречались в 8 раз реже.

Частота кесарева сечения (КС) была сопоставима у пациенток обеих подгрупп (14,89% и 12,5%). Безусловно, у данных пациенток имело место расширение показаний к КС с учетом возраста беременных, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, состояния плода.

Среди новорожденных, родившихся от матерей, получавших во время беременности прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии (10,64%) и гипотрофии (17,02%), чем у новорожденных, матери которых получали гексопреналина сульфат (18,75% и 33,33%): в 1,8 и 2 раза соответственно.

Это обусловлено не только большей частотой осложнений во время беременности и родов, но и более выраженным нарушением функции плаценты в III триместре у пациенток I–Б подгруппы. Полученные данные согласуются с мнением зарубежных авторов, в частности американской ассоциации акушеров-гинекологов, о том, что применение прогестерона уменьшает частоту дисстрес-синдрома новорожденных на 61% (2011).

Оценка физического развития детей проводилась через месяц по таблицам стандартного перцентильного типа. Дефицит веса для определения степени гипотрофии рассчитывался по отношению к 50-центильному коридору для данного роста. Основные параметры физического развития оценивались по таблицам (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2001) (табл. 6).

Таким образом, к месяцу жизни гипотрофия I степени (снижение веса на 10–20% по отношению к росту) отмечалась у новорождённых I–А подгруппы в 1,5 раза реже, чем в I–Б подгруппе (14,89% и 31,25% соответственно).

Определение психомоторного развития (ПМР) проводилось по методу количественной оценки двигательной, речевой и психических функций ребёнка на первом году жизни (Луковцева З.В. и соавт., 2002) (табл. 7).

Таким образом, психомоторное развитие детей соответствовало возрастной норме (27–30 баллов) у подавляющего большинства детей 89,4% и 85,4% соответственно. К 3 месяцам существенных изменений в состоянии физического и ПМ развития не произошло (гипотрофия I у новорождённых I–А подгруппы отмечалась в 1,9 раза реже, чем в I–Б подгруппе (9,09% и 17,14% соответственно), ПМР соответствовало возрастной норме у 90,9% и 86,3% соответственно).

Таким образом, применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов способствует уменьшению ослож нений в родах, послеродовом периоде и частоты нарушений адаптации новорождённых.

Таблица 6.

Оценка физического развития детей от матерей I–А и I–Б подгрупп.

Подгруппы Типы физического развития I–A (n=47) I–Б (n=48) абс. абс.

% % гармоничное 2 4,26 2 4, избытка – – – – Низкое массы тела негармоничное за счет дефицита – – 2 4, массы тела гармоничное 4 8,51 4 8, Ниже избытка – – – – массы тела негармоничное среднего за счет дефицита 2 4,26** 6 12, массы тела гармоничное 26 55,32 24 избытка – – – – Среднее массы тела негармоничное за счет дефицита 4 8,51 5 10, массы тела гармоничное 7 14,89** 3 6, Выше избытка – – – – массы тела негармоничное среднего за счет дефицита 1 2,13* 2 4, массы тела гармоничное – – 1 2, избытка – – – – Высокое массы тела негармоничное за счет дефицита – – – – массы тела Примечание: достоверность различия показателей физического развития детей t0,05* и t0,005** от матерей сравниваемых подгрупп.

Таблица 7.

Оценка ПМР детей от матерей I–А и I–Б подгрупп.

ПМР, Группа риска по соответствующее Задержка ПМР Подгрупп развитию патологии возрастной норме (не выше 22 баллов) (23–26 баллов) (27–30 баллов) I–А (n=47) 42 (89,36 %) 5 (10,64 %) 0 (0 %) I–Б (n=48) 41 (85,42 %) 7 (14,58%) 0 (0 %) Примечание: достоверность отличий ПМР у детей обследованных подгрупп не обнаружена (t0,05).

Исходя из результатов данного исследования, определены показания для назначения гестагенов в качестве токолитической терапии, а именно:

– снижение уровня прогестерона ниже 25 ‰;

– изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25-30% от нормы;

– изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер– или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности;

– экстрагенитальные заболевания: сердечнососудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения обмена;

– потери беременности в анамнезе, обусловленные гормональными нарушениями;

– УГИ и хронические воспалительные заболевания половых органов в анамнезе.

ВЫВОДЫ 1. Эффективность токолитической терапии гестагенами и -миметиками при угрозе преждевременных родов сопоставима (98% у пациенток обеих подгрупп). Однако повторные эпизоды угрозы преждевременных родов отмечались в 4 раза реже у пациенток, принимавших микронизиованный прогестерон.

2. Угроза преждевременных родов сопровождалась снижением сыво роточного содержания прогестерона ниже 25‰ у 78,7% пациенток I–А и у 45,8% пациенток I–Б подгрупп и ПЛГ у 12,8% и у 27,1% пациенток соответственно. На фоне терапии микронизированным прогестероном содержание этих гормонов нормализовалось у 86% и 50% женщин, после лечения гексопреналина сульфатом – у 27,3% и 38,5%.

3. Нарушение гемодинамики в сосудах ФПК во II триместре выявлено у 27,7% пациенток I–А подгруппы и у 43,8% – I–Б, нарушения объёмного кровотока – у 25,5% и 41,7% соответственно. Лечение микронизированным прогестероном позволяет в 4,5 раз улучшить показатели гемодинамики и в раза показатели объёмного кровотока в отличие от пациенток, получавших гексопреналина сульфат – в 3,4 и в 1,5 раза соответственно.

4. При использовании микронизированного прогестерона частота дородо вого излития околоплодных вод отмечалась в 2 раза реже, аномалий родовой деятельности в 1,5 раза реже, чем после лечения гексопреналина сульфатом.

5. Среди новорождённых, родившихся от матерей, получавших во время беременности микронизированный прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии и гипотрофии, чем у новорождённых, матери которых получали гексопреналина сульфат: в 1,8 и 2 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При ведении пациенток угрожаемых по невынашиванию, необходимо оценивать гормональную функцию ФПК (прогестерон, эстрадиол, ПЛГ, АФП), проводить УЗИ с допплерометрией и оценку объёмного кровотока плаценты.

2. При выявлении клинических и УЗ-признаков угрозы преждевременных родов и изменении гормональной функции ФПК (снижение уровня прогестерона ниже 25‰, изменение показателей кровотока в сосудах пуповины, аорте плода на 25–30% от нормы, изменение внутриплацентарного кровотока по типу гипер- или гиповаскуляризации плаценты во II триместре беременности), а также потерях беременностей в анамнезе, обусловленных гормональными нарушениями и у пациенток с экстрагенитальными заболеваниями (сердечнососудистыми, заболеваниями щитовидной железы, сахарном диабете, нарушениях обмена) в качестве токолитической терапии оправдано применение микронизированного прогестерона per os, так как его эффективность сопоставима с -миметиками, а частота рецидивов угрозы преждевременных родов при этом в 4 раза ниже.

3. Для достижения токолитического эффекта при угрозе преждевременных родов во втором триместре микронизированный прогестерон следует принимать по схеме: в 1–е сутки – 200 мг – 3 раза в день, во 2–е – 200 мг – раза в день, в 3–и – 100 мг утром и 200 мг на ночь до купирования болевого синдрома (3–4 дня). Далее доза снижается до поддерживающей, 200 мг в сутки, возможно вагинально (на 10+2 дней).

4. При ведении пациенток с угрозой преждевременных родов необходимо контролировать гормональную функцию ФПК, гемодинамику в сосудах ФПК и объёмный кровоток в плаценте. Разработанный алгоритм ведения беременных с угрозой преждевременных родов, позволяет снизить частоту преждевременных родов в 1,3 раза и перинатальную смертность недоношенных детей в 1,5 раза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 83.

2. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Снапковская Л.Г., Белоусова Т.Н. Роль инфекции в генезе невынашивания беременности // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки, взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 77–79.

3. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Титченко Л.И., Капустина М.В., Снапковская Л.Г. Особенности фетоплацентарной системы у беременных после ЭКО // Материалы 5–го Всероссийского конгресса СПМ. – М., 2010. – С. 75.

4. Серова О.Ф., Снапковская Л.Г. Оптимизация тактики ведения беременных с угрозой преждевременных родов // Материалы 12–го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2011. – С. 195– 196.

5. Петрова А.С., Тамазян Г.В., Нароган М.В., Захарова Н.И., Серова О.Ф., Малютина Л.В., Перцева В.А., Снапковская Л.Г. Современные принципы реанимации и интенсивной терапии новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела // Вопросы практической педиатрии. – 2012. – Т 7. – № 1. – С. 17–21 (перечень ВАК РФ).

6. Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Снапковская Л.Г., Рудакова Е.Б., Малютина Л.В., Ефимушкина О.А. Состояние фетоплацентарной системы при угрозе преждевременных родов // Доктор.РУ. – 2012. – № 1 (69). – С. 44– (перечень ВАК РФ).



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.