авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Детерминированность метаболического иммунодефицита при аномалиях положения почек

На правах рукописи

Андрейчиков Александр Владимирович ДЕТЕРМИНИРОВАННОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ПРИ АНОМАЛИЯХ ПОЛОЖЕНИЯ ПОЧЕК 14.00.16 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 2003 - 2

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии (г. Красноярск)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Булыгин Геннадий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степовая Елена Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Агафонов Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Лишманов Юрий Борисович

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия (г. Омск)

Защита диссертации состоится "_" _ 2003 г. в _ часов на за седании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государст венном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.

Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан " _ " _ 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Бражникова Н.А.

- СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ -КГ – -кетоглутарат АлАТ – аланин-аминотрансфераза АНС – 1-анилино-8-нафталинсульфонат АтО – суммарное содержание основных классов иммуно глобулинов АсАТ – аспартат-аминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат ВОГП – вторичный (обструктивный) острый гнойный пиело нефрит ВОГП-лимфоцит(ы) – лимфоциты пациентов, перенесших вторичный (об структивный) острый гнойный пиелонефрит ВОЛ – величина окисляемости липидов ГГХИ – генерализованная форма ГХИ ГХИ – гнойная хирургическая инфекция ГР – глутатионредуктаза Г3ФДГ – глицерол-3-фосфатдегидрогеназа Г6ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ИКК – иммунокомпетентные клетки ИРИ – иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8;

Тх/Tс) ИС – иммунная система КА – катехоламины КоА – коэнзим А ЛГХИ – локализованная форма ГХИ ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФЛ – лизофосфолипиды НАД – никотинамидадениндинуклеотид НАДH – никотинамидадениндинуклеотид восстановленный НАДГДГ – НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа НАДИЦДГ – НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа НАДМДГ – НАД-зависимая малатдегидрогеназа НАДФ – никотинамидадениндинуклеотид фосфат НАДФH – никотинамидадениндинуклеотид фосфат восстановлен ный НАДФГДГ – НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа НАДФИЦДГ – НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа НАДФМДГ – НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа НП – нефроптоз НП-лимфоцит(ы) – лимфоциты "больных" нефроптозом ОбрНАДГДГ – обратная реакция НАД-зависимой глутаматдегидроге назы ОбрНАДФГДГ – обратная реакция НАДФ-зависимой глутаматдегидро геназы ОГП – острый гнойный пиелонефрит ПНЖК – паранефральная жировая клетчатка - ПОГП – первичный (необструктивный) острый гнойный пиело нефрит ПОГП-лимфоцит(ы) – лимфоциты пациентов, перенесших первичный (не обструктивный) острый гнойный пиелонефрит ПОЛ – перекисное окисление липидов ПФП – пентозофосфатный путь С – серотонин СДГ – сукцинатдегидрогеназа СЖК – свободные жирные кислоты СФМ – сфингомиелин ТАГ – триацилглицериды ФИ – фосфатидилинозитол ФЛ – фосфолипиды ФС – фосфатидилсерин ФХ – фосфатидилхолин ФЭА – фосфатидилэтаноламин ХЛ-t' – время выхода на пик показателя индуцированной хеми люминесценции ХОЛ – холестерин ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦТК – цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) ЭХ – эфиры холестерина В-л. (CD19) – В-лимфоциты HLA – человеческие лейкоцитарные антигены РАНС – степень поляризации зонда АНС Т-л. (CD3) – Т-лимфоциты Т-ИД – Т-иммунодефицит Tх, Тh (CD4) – Т-хелперы Tс, Тs (CD8) – Т-супрессоры -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Существование человека в им самим созданной среде, отсутствие паритетных взаимоотношений с "отсеивающими" факто рами внешней среды при параллельно прогрессирующим увеличении "пресса" разного рода...-генных воздействий, грубые вмешательства в "тончайшие взаимоотношения" с микрофлорой (в том числе и собственной, сапрофитирующей) не могло не сказаться на развитии человека как биоло гического вида. Наблюдаемые во все большей степени "прорывы" естест венных комменсалов (сапрофитов) человека в сферу "патогенной" микро флоры говорят о дисбалансе филогенетически закрепленных симбиотиче ских (только симбиоз - единственно возможный способ существования "живого вещества" по В. И. Вернадскому) отношений "макро микроорганизм", сложившихся за миллионы лет коэволюции (Бердичевский Б..А., 2001;

Вернадский В. И., 1975;

Downie J.A., Young J.P., 2001).

В клинической практике это регистрируется в виде не только значи тельного роста числа гнойных осложнений (Бочоришвили В.Г. и соавт., 1998;

Moses A.E. et al., 1995), но и возникновением целых групп больных с ранее эксклюзивно редкими нозологическими единицами, этиопатогенез которых связан с "банальной флорой" (Гриценко В.А., Бухарин О.В., 2000), обладающей, по словам Н.А. Лопаткина (1996), весьма "невеликой виру лентностью". Трактовка данного факта, базирующаяся на превалирующей в этом феномене роли микроорганизмов, заведомо ложна - по словам Л. Пас тера, "...микроб – ничто;

субстрат – все...".

Всякая популяция неоднородна, и "качество" ее определяется количе ством маргинальных особей, стоящих на границе некоей нормы, обуслов ливающей в итоге стабильность или рост ее численности (Горбань А.Н., Хлебопрос Р.Г., 1988). Способность адаптироваться (на любом уровне: по пуляционном ли, клеточном ли) генетически детерминирована и, бесспор но, есть лишь результат возможности адекватной мобилизации и использо вания резервов, и, следовательно, адаптивность наиболее определяется "ко личеством" этих резервных возможностей (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999). Понятно, что представители маргинальных групп лишены таковых возможностей, что, собственно, и отодвигает их к "границам". В популяции любого вида, проживающего в условиях естественного отбора, они легко элиминируются под воздействием каких-то экстремальных условий. У вида же Homo sapiens этот процесс течет иначе, хотя бы в силу искусственности - среды его обитания. Констатируемое сегодня прогрессирующее ухудшение "качества" человечества – почти катастрофическое накопление "сегрегаци онного груза" (свыше 2000 только наследственных нарушений или болез ней;



Ленинджер А., 1985), рост числа индивидов с разного рода морфо функциональными аномалиями, а значит и сниженными адаптационными возможностями (Корнетов Н.А., 1986, Лазюк Г.И., 1991) – внушает оправ данный пессимизм в отношении ближайших перспектив эволюции вида и ставит принципиально новые задачи перед медициной.

В этой связи, представляется особенно важным изучение особенно стей иммунной системы подобного рода лиц, поскольку именно иммунная систем (ИС) контролирует весь процесс эбрио- и фетогенеза, будучи сама производным реализуемого под ее контролем генома (Державин В.М. и со авт. 1984;

Berry C.L., Thompson E.N., 1978;

Tame J.D. et al., 1998), а в пост натальном периоде – опосредует взаимоотношения индивида практически со всеми условиями окружающей среды (прежде всего с бактериальными антигенами, едва ли не ведущим фактором естественного отбора;

Caruso C.

et al., 2001). Низкий порог чувствительности генома аномала к экзогенным воздействиям (Корнетов Н.А., 1996) и, как следствие, некомпетентность его ИС, неминуемо приводят к возникновению особей, несущих фенотипиче ские признаки пренатального дисонтогенеза – морфодисплазии, являющи мися, по сути, лишь сохранением признаков плода (как гистологических, так и анатомо-морфологических) в постнатальном периоде. Тогда, согласно закону Э. Геккеля, морфодисплазии есть проявление эволюционно более "древних", инволюционных (в филогенетическом смысле) признаков.

На долю органов мочеотделения и урогенитального синуса приходит ся около 40% всех аномалий развития, описанных у человека (Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1982;

Лопаткин Н.А., 1999), что делает возможным иссле довать вышеуказанную проблему именно на данной категории больных.

Особенности филогенеза и эмбрио-фетогенеза почки человека, достаточная распространенность, доказательность и наглядность аномалий делает эту категорию больных наиболее привлекательной именно в свете решаемости означенной выше проблемы. Вместе с тем, лишено смысла исследовать ее на пациентах с грубыми аберрациями органов мочеотделения, т.к. число их невелико (Лазюк Г.И., 1991), они никогда не получат широкого распростра нения в популяции и, следовательно, результаты изучения не могут быть экстраполированы на значительную группу населения. Вот почему в каче - стве объекта исследований и были избраны крайне широко распространен ные в популяции "больные" нефроптозом (НП) – типичный образчик "status disraphicus", целиком соответствующие понятию "диспластический син дром" (Казьмин А.И., 1987). Факты широкого распространения у "больных" нефроптозом различных психоневрологических расстройств и хронических дисфункциональных заболеваний органов ЖКТ, особенностей (аномалий) скелета, т.е. целого комплекса функциональных сдвигов – "результата реа лизации малоадаптивных генотипов в негармоничные фенотипы, стоящих на границе популяционной нормы" (Корнетов Н.А., 1986) – общеизвестны очень давно (Глебова В.Д., 1889;

Образцов В.П., 1889;

Буткевич Ф.Г., 1911).

Пациенты, имевшие эпизод острого гнойного пиелонефрита различ ного генеза в анамнезе, использованы нами в качестве групп сравнения, по скольку адаптационная перестройка организма в период болезни протекает посредством сформированных в процессе онто- и филогенеза физиологиче ских механизмов, т.е. генетически детерминирована.

Цель исследования: Установить патогенетические (конституциональ ные) факторы, обусловливающие возникновение и особенности симптомати ки состояния, маркированного патологической подвижностью почек – ти пичного проявления диспластического синдрома и выявить механизмы раз вития инфекционно-воспалительных заболеваний почек, обусловленных особенностями функционального состояния иммунной системы пациентов, для разработки методов прогноза их возникновения и профилактики.

Основные задачи

исследования:

1. Определить количественные характеристики моноаминовых медиатор рецепторных комплексов, особенности структурно-метаболических и мор фометрических параметров адипоцитов паранефральной и подкожной жи ровых клетчаток лиц с патологической подвижностью почек – нефроптозом (НП) – в сравнении со здоровыми.

2. Определить HLA-фенотип лиц с НП, как возможный конституциональ ный маркер данного состояния у европеоидов.

3. Определить структурно-метаболический паттерн лиц с патологической подвижностью почек, использовав для этой цели их лимфоциты, как уни версальную модель индивидуальных особенностей "метаболического про филя" организма.

4. По результатам комплексного исследования адипоцитов – основной структурной единицы жирового органа – паранефрия и выявленных консти - туциональных маркеров, обосновать классификационное положение пато логической подвижности почек как аномалии развития.

5. Определить HLA-фенотип клинически здоровых людей, перенесших за – 2,5 года до исследования эпизод острого гнойного пиелонефрита, различ ных патогенетических типов и определить структурно-метаболические осо бенности их лимфоцитов.

6. Сравнить структурно-метаболический паттерн лимфоцитов лиц с пато логической подвижностью почек со структурно-метаболическим паттерном тех, кто ранее перенес различные патогенетические типы острого гнойного пиелонефрита.

7. Изучить и сравнить иммунный статус клинически здоровых людей, пе ренесших в анамнезе необструктивную и обструктивную формы острого гнойного пиелонефрита и лиц с нефроптозом.

8. По результатам проведенного исследования, предложить механизм эм бриофетогенеза анатомических предпосылок для развития патологической подвижности почек и внести определенные коррективы в схемы патогенеза различных типов острого гнойного пиелонефрита.

9. Разработать и внедрить в клиническую практику методические реко мендации "Прогнозирование возможных гнойных осложнений по результа там иммуногенетического обследования и оценке внутриклеточного мета болизма иммунокомпетентных клеток".

Научная новизна Впервые получены аргументы, доказывающие, что снижение количе ства (вплоть до полного отсутствия и/или "замещение рубцовой тканью") паранефральной клетчатки при патологической подвижности почки есть не результат НП, а его причина.

Впервые доказана генетическая детерминированность нефроптоза. По лучены данные о наличии HLA-маркеров данного состояния. Доказано, что патологическая подвижность почек является результатом дисэмбриофето генеза (гипопластической морфодисплазии паранефрия), т.е. результатом реализации малоадаптивного генома в негармоничный фенотип. В качестве маркера такового генома могут выступать HLA-гаплотип А2В7 и фермен топатия по глюкозо-6-фосфатдегидрогеназе (Г6ФДГ).

Впервые показано высокое содержание моноаминовых (катехоламины и серотонин) медиатор-рецепторных комплексов лимфоцитов лиц с НП, ве - роятно связанное с присущей им – "больным" нефроптозом – серотонинэр гической установкой головного мозга.

Впервые доказано наличие генетически детерминированного метабо лического иммунодефицита при нефроптозе и необструктивном остром гнойном пиелонефрите.

Впервые доказана зависимость иммунного статуса пациентов, имев ших в анамнезе обструктивный или необструктивный острый гнойный пие лонефрит, от особенностей внутриклеточного метаболизма иммунокомпе тентных клеток, обеспечивающих их полноценную функцию в первом слу чае и обусловливающих метаболический иммунодефицит, во втором.

Впервые доказана ассоциированность внутриклеточного метаболизма лимфоцитов "больных" НП и пациентов, перенесших (в анамнезе) необструктивный острый гнойный пиелонефрит, с наличием в их HLA фенотипе антигенов A2 и B7, а у пациентов, перенесших обструктивный острый гнойный пиелонефрит, с наличием в их HLA-фенотипе антигена B12. Практическая значимость Доказана необходимость проведения иммунокорригирующей терапии пациентам, страдающим патологической подвижностью почек или анома лиями положения (взаимоотношения) почек, при показаниях к выполнению любого предполагаемого оперативного вмешательства. Доказана необходи мость проведения метаболической иммунокоррекции больным необструк тивным острым гнойным пиелонефритом в пред- и раннем послеопераци онном периоде.

Обоснована целесообразность предоперационного комплексного обсле дования больных с хирургической патологией (иммунологическое, иммуноге нетическое, оценка внутриклеточного метаболизма иммунокомпетентных клеток) и обязательного, при выявлении иммунодефицитного состояния, про ведения иммунокорригирующей терапии с целью снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при наличии у них па тологической подвижности или аномалий положения (взаимоотношения) по чек.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод прогнозирования возможных гнойных осложнений по результатам иммуногенетического об следования и оценке внутриклеточного метаболизма иммунокомпетентных клеток.

- 10 Разработаны методы прогнозирования развития осложнений в виде ге нерализации гнойной инфекции и ее исхода. Получены патенты на изобре тения: "Способ прогноза развития послеоперационных осложнений в виде генерализованной гнойной хирургической инфекции" (патент N 2153674;

приоритет от 28.07.98 г.;

соавт.: Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Швецкий А.Г.), "Способ прогноза исхода гнойной хирургической инфекции" (патент N 2154828;

приоритет от 28.07.98 г.;

соавт.: Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Швецкий А.Г.).

Результаты проведенного исследования используются в лекционном курсе на кафедре урологии с курсом андрологии и сексологии КГМА, а также при обучении курсантов на ФУВ КрасГМА по специальностям "Уро логия", "Аллергология и иммунология".

Положения, выносимые на защиту:

1. Патологическая подвижность почек есть типичная морфодисплазия, де терминируемая генетически. Нефроптоз есть результат аномалии развития фиксирующего аппарата почек – гипопластической морфодисплазии пара нефрия. Классификация аномалий почек должна включать нефроптоз, как аномалию фиксирующего аппарата почек.

2. Иммунодефицит, регистрируемый у лиц с нефроптозом и аномалиями положения почек, характеризующийся количественными и качественными отклонениями, в основе своей имеет метаболическую природу.

3. Функциональное состояние иммунной системы больных, перенесших в анамнезе обструктивный и необструктивный этиопатогенетические типы острого гнойного пиелонефрита, принципиально различно и обусловлено особенностями структурно-метаболических параметров иммунокомпетент ных клеток. Патогенез необструктивного острого гнойного пиелонефрита во многом врожденно детерминирован.

4. Особенности структурно-метаболических параметров лимфоцитов ассо циированы с наличием антигенов HLA A2, HLA В7 и HLA-гаплотипом А2В7 в HLA-фенотипе.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Всероссийского научно-практического общества урологов (Екатеринбург, 1996);

II Всероссийской конференции "Гомеостаз и инфекционный процесс" (Саратов, 1998);

IV Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Дагомыс, 1998);

Все российской конференции "Проблемы морфологии (теоретические и клинический аспекты)" (Сочи, 2002);

Всероссийской конференции - 11 ческий аспекты)" (Сочи, 2002);

Всероссийской конференции "Гомеостаз и инфекционный процесс" (Сочи, 2002);

заседаниях Краевого научно практического общества урологов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 монографии, печатных работ (из них 5 в рецензируемых изданиях), 2 учебно методических пособия, получено 2 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, 4 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 838 источников, из которых 369 отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 32 таблицы и 18 рисунков.

Работа была сделана в рамках комплексной программы по исследова нию различных аспектов течения инфекционно-воспалительного процесса, выполняемой кафедрами хирургических болезней №2 с курсом урологии (отв. по курсу урологии – автор настоящей работы) и клинической иммуно логии (отв. – профессор кафедры клинической иммунологии Камзалакова Н.И.) КрасГМА. Финансовая поддержка исследований осуществлялась Красноярским краевым фондом науки, гранты №3F0243 и №7F0109.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты настоящей работы основаны на обследовании различных групп больных и 82 практически здоровых лиц, составивших контрольные группы.





Принцип подбора клинических групп предельно прост: факт наличия в анамнезе острого гнойного пиелонефрита (ОГП;

n=53) или факт наличия рентгенологически подтвержденного нефроптоза (НП;

n=81) – патологиче ской подвижности почек(чки).

Группа "больных" НП. Диагноз "нефроптоз" подтвержден при ста ционарном (62 человек;

76,5%) в урологических отделениях Красноярска или амбулаторном (19 человек;

23,5%) обследовании пациентов. Правосто ронний нефроптоз подавляюще преобладал. Случаев изолированного неф роптоза слева не зарегистрировано. Двусторонняя патологическая подвиж ность почек выявлена у 9 (11,1%) пациентов. Помимо нефроптоза, у 20% - 12 этих пациентов, были диагностированы аномалии почек: удвоение, поясные дистопии, подковообазные почка, аберрантные сосуды, гипоплазия, кисты.

Хронический пиелонефрит анамнестически присутствовал у 19 чело век,однако при стационарном обследовании подтвержден только у 7 (8,6%).

Оперировано было десятеро (12,3%). Всем выполнена нефропексия, в од ном случае сочетавшаяся с нефролитотомией. Данные клинических анали зов крови, мочи, биохимических анализов крови (серомукоид, С реактивный белок, АсАТ, АлАТ в том числе) находились в пределах норма тивных значений.

Для определения моноамин-рецепторных комлексов адипоцитов па ранефрия и п/к жировой клетчатки, их структурно-метаболических характе ристик, учитывая существующие половые и возрастные различия в распре делении жира, особенности гормональной регуляции функции адипоцитов различных жировых депо, были отобраны только женщины сопоставимого возраста (как в клиническую, так и в группу сравнения – "доноров"). Забор п/к жировой клетчатки производился сразу же после вскрытия кожи (до электрокоагуляционного гемостаза). Забор участка паранефрия произво дился из жирового тела Героты (участок паранефрия, прилежащий к задне верхней поверхности почки). При заборе выделялась жировая долька визу ально лишенная кровеносных сосудов.

Характеристика группы "острого гнойного пиелонефрита" (анамнез).

Данную группу составили лица, в сроки от 1 до 2,5 лет до настоящего ис следования, перенесшие оперативные вмешательства по поводу острого гнойного пиелонефрита (ОГП). Во всех случаях больные обследованы рент генологически. Диагноз подтвержден морфологически и данными описания оперативного вмешательства. По результатам дооперационного обследова ния данная группа подразделена на две принципиально сравнимых, но кардинально отличающихся подгруппы: ПОГП и ВОГП. К подгруппе ПОГП ("первичного" – необструктивного ОГП) отнесены 35 больных (средний возраст 32,9±11,4 года). При клинико-рентгенологическом обследовании их в момент "расцвета" клинической симптоматики заболевания не было обнаружено признаков обтурации верхних мочевых путей. К подгруппе ВОГП ("вторичного"- обструктивного ОГП) – пациентов (средний возраст 41,1±15,1 года);

во всех случаях, в момент ранее выполненного им оперативного вмешательства, имела место обструкция верхних мочевых путей конкрементом мочеточника.

- 13 Контроль состояния пациентов с ОГП в анамнезе и НП на момент ис следования осуществлялся по следующим параметрам: общее состояние пациента;

отсутствие острой патологии в течение двух месяцев, предшест вовавших обследованию;

отсутствие сопутствующей хронической патологии воспалительного генеза;

температура кожных покровов тела;

морфологиче ские и биохимические показатели крови;

соответствующие УЗ и рентгено логические исследования (обзорная, экскреторная урография;

ангиография по показаниям в группе НП).

Таблица Половой и возрастной состав клинических групп и группы "доноров", использованной при сравнении результатов исследования иммунологических, биофизических и структурно-метаболических параметров лимфоцитов ОГП Доноры Нефроптоз ГХИ Возрастная группа (анамнез) М Ж М Ж М Ж М Ж до 19 лет - - 6 1 - 4 - 20 – 29 18 15 5 18 2 13 3 30 – 39 12 11 3 23 1 14 - 40 – 49 - 1 1 10 1 8 1 50 лет и ст. - - 1 5 6 4 1 Всего 30 27 16 57 10 43 5 ИТОГО 57 73 53 Средний возраст (М±m) 31,10±10,21 33,84±8,16 35,74±13,18 34,77±12, Примечание: группа больных гнойной хирургической инфекцией (ГХИ;

сепсис – 8, перитонит – 6, абсцесс брюшной полости – 4 чело века) использована только в экспериментах по исследованию микровязкости мембран лимфоцитов;

далее указанная группа отдельно рассматриваться не будет.

Исследование и оценка иммунного статуса больных всех групп про водились в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Экспрессия поверхностных клеточных антигенов CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD19 (B-лимфоциты) оценивалась методом прямой двуцветной флуоресценции на флуоресцентном цитометре Becton Dickinson FACScanTM с использованием стандартных реактивов (при уча стии к.м.н. Протопопова Б.В.). Исследования проводились на базе иммуно логического отдела клинико - диагностической лаборатории ККБ №1.

- 14 Концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определя лась по G.Manchini et al. (1965). Уровень общего IgE в сыворотке крови оценивали моноклональными антителами согласно инструкции по приме нению иммуноферментной тест-системы АОЗТ "Биоиммуноген" (г. Моск ва). Выявление циркулирующих иммунных комплексов проводилось мето дом V.Haskova et al. (1978).

Исследование спонтанной и индуцированной хемилюминесценции гранулоцитов крови осуществлялось по методике De Soli P. et al. (1983). В качестве активатора индуцированной хемилюминесценции использовался опсонизированный зимозан. Наиболее информативным и легко определяе мым, с нашей точки зрения, было время выхода на пик показателя индуци рованной хемилюминесценции (ХЛ), которое и анализировалось в работе.

Выделение мононуклеарных клеток из периферической крови пациен тов для проведения биохимических и биофизических методов исследования производилось по Boyum A. (1968). По определению морфологического со става лейкоцитарной взвеси с помощью мазков, окрашенных по Романов скому-Гимзе, устанавливалась чистота выхода лимфоцитов, которая со ставляла 94-97%.

Оценка параметров вязкости и текучести липидного бислоя мембран лимфоцитов проводилась по изучению степени поляризации флюоресцент ного зонда АНС (РАНС) (Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е., 1980;

Добрецов Г.Е., 1989). Исследования проводились на флуоресцентном спектрофото метре "Hitachi" MPF-4. Используемая концентрация лимфоцитарной взвеси составляла 5,0*106 кл/мл, конечная концентрация зонда АНС - 10 мкм. Ин кубация лимфоцитов с АНС производилась на магнитной мешалке в тече ние 10 минут.

Изучение липидного спектра лимфоцитов периферической крови и адипоцитов проводилось методом тонкослойной хроматографии с экстрак цией липидов из клеток по методу Folch et al. (1957). Определялись сле дующие фракции липидов лимфоцитов: фосфолипиды (ФЛ), холестерин (ХОЛ), свободные жирные кислоты (СЖК), триацилглицериды (ТАГ), эфи ры холестерина (ЭХ);

фракции фосфолипидов: лизофосфолипиды (ЛФЛ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилинозитол и фосфатидилсерин (ФИ+ФС), фосфатидилэтаноламин (ФЭА);

их соотноше ния (ХОЛ/ФЛ, СЖК/ТАГ) и величина окисляемости липидов (ВОЛ), вы числяемая по формуле - [(ФИ+ФС)+ФЭА / СФМ+ФХ].

- 15 Активность внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфо цитов периферической крови и адипоцитах различных жировых депо опре делялась биолюминесцентным методом с бактериальной люциферазой (Савченко А.А., Сунцова Л.Н., 1989) и вычислялась по наработке восста новленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенной суб стратом среде. Определялись внутриклеточные НАД(Ф)-зависимые фер менты: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ), глицерол-3 фосфатдегидрогеназа (Г3ФДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), малатдегидро геназы (НАДМДГ и НАДФМДГ), глутамат- и изоцитратдегидрогеназы (НАДГДГ, НАДФГДГ, НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ), обратные НАДФ- и НАД-зависимые глутаматдегидрогеназы (обр.НАДФГДГ, обр.НАДГДГ), а также глутатионредуктаза (ГР). Показатели активности ферментов рассчи тывались в мкЕД/104 клеток.

Определение HLA-фенотипа проводилось в стандартном лимфоцито токсическом тесте (Terasaki P.I., McClelland J., 1964) с использованием па нели гистотипирующих сывороток ("Гисанс", СПб) по 7 антигенам локуса А и 15 - локуса В (данные получены при выполнении гранта Краевого фон да науки 3F0243). Сравнение HLA-фенотипов, полученных у обследован ных групп, проводилось со среднепопуляционными значениями распреде ления HLA-антигенов у европеоидов (Зарецкая Ю.М., 1983;

Певницкий Л.А., 1988). Для определения значимости различия частот HLA-антигенов в группах сравнения использовался критерий 2. Помимо статистической дос товерности определялась сила ассоциации по величине относительного риска - RR (relative risk). Измерение силы ассоциации HLA-антигенов с за болеваниями осуществлялось и посредством вычисления этиологической фракции (EF).

Содержание катехоламинов и серотонина (моноамин-рецепторных или, точнее, катехоламин- и серотонин-рецепторных комплексов) на цито зольной мембране лейкоцитов крови и адипоцитов различных жировых де по проводили люминесцентногистохимическим методом Фалька-Хилларпа (Yokoo H. rt al., 1982), основанном на воздействии паров формальдегида.

Общий объем составил 7363 исследования. Статистическая обработка полученных данных производилась на IBM Pentium II с использованием программы Microsoft Excel 97. Применялись критерии Стьюдента, Ван дер Вардена, критерий 2, проводился корреляционный и дисперсионный ана лиз данных.

- 16 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Понятно, что "больные" НП исследованы нами как некая модель (ти пичнейший status disraphicus), данные которой вполне могут быть использова ны в клинической практике у любых других групп аномалов. НП, являясь "конституциональным заболеванием" (Лихачева Н.П., 1924), не может не ха рактеризоваться определенными "биохимическими особенностями", опреде ляющими, по мнению В.В. Бунака (1941), и конституцию (как норму реакции) в целом и соматотип индивида. Правда, до сего дня неясно классификацион ное положение этого состояния, неясно, в результате чего возникают условия для развития гипермобильности почек. Очевидно, что фиксация почки чело века в нормальном положении – результат полноценности ее фиксирующих элементов, главными из которых будут строение ложа Морриса и развитость паранефрального жирового тела (Лопаткин Н.А., 1999).

Множество литературных указаний на изменения паранефрия ("заме щение" его «плоскостнымии спайками») плоть до полного отсутствия, по зволило предположить, что это или результат дисэмбриогенеза – наруше ний в закладке жирового органа (Фалин Л.И., 1976) – паранефрального жи рового тела, или результат бльшей моноаминовой (катехоламы и серото нин) стимуляции адипоцитов, не позволяющей накопить триацилглицериды (основная функция адипоцита любой локализации) в достаточном количе ство.

Как показали исследования различия содержания катехоламин- и се ротонин-рецепторных комплексов адипоцитов между паранефрием и п/к жировой клетчаткой у доноров и у лиц с НП идентичны: в обеих группах их достоверно больше в п/к жировой клетчатке при явно более высоком их со держании на адипоцитах "больных" НП.

Адипоциты обоих исследованных жировых пространств "больных" НП испытывают большую катехоламиновую и серотониновую стимуляцию, что сказывается и на их липидном спектре и на активности внутриклеточ ных дегидрогеназ. Так, в них достоверно меньше триацилглицеридов (ТАГ), ниже активность глюкозо-6-фофсафдегидрогеназы (Г6ФДГ). Анализ дан ных, включая корреляционный, позволил сделать вывод: адипоциты пара нефрия находятся в более выгодной метаболической ситуации, чем адипо циты подкожного жирового депо этих индивидов. Их обмен и спектр липи дов в большей степени схожи с обменом и липидным спектром адипоцитов одноименной локализации "доноров". Однако визуально оцениваемое со - 17 стояния паранефральной жировой клетчатки (ПНЖК), позволяет говорить именно об отсутствии (крайней невыраженности) паранефрия. Морфомет рия жировых клеток различной локализации также, как и в случае с катехо ламин-рецепторными комплексами, подтвердила отсутствие достоверных различий средних размеров адипоцитов ПНЖК "больных" НП и "доноров".

Поскольку накопление жира в постнатальном периоде происходит почти исключительно за счет гипертрофии адипоцитов, то вывод само собой оче виден: имеет место гипопластическая морфодисплазия паранефрального жирового тела и, значит, нефроптоз есть аномалия развития.

Предложена гипотеза (этиологическая концепция), объясняющая воз никновения анатомических предпосылок данного состояния. Согласно ей, на этапе 12-20 недель внутриутробной жизни плода, в результате онтогене ти-чески относительно раннего формирование серотонинэргической уста новки мозга (Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю., 1991), и ранней активации функциональной оси – гипоталамус-гипофиз-надпочечники, ведущей к ги перпродукции катехоламинов (прежде всего норадреналина), клетки пред шественники преадипоцитов, формирующихся раньше подкожной клетчат ки висцеральных жировых депо (для паранефрия, согласно данным Ю.Т.

Ахтемийчук (1998, 1999), это 11-12 неделя) подвергаются преждевременной дифференцировке. Это обусловливает недостаточные пролиферацию клеток предшественников и, следовательно, преадипоцитов, и, следовательно, ги поплазию паранефрия.

Зарегистрирован достоверно низкий уровень Г6ФДГ в адипоцитах па ранефрия и подкожно-жировой клетчатки, как известно, не регулируемый катехоламинами (Valverde A.M. et al., 1992) в клетках жировой ткани. Вы сока активность НАД-зависимой глутаматдегидрогеназы, говорящая о по вышенном поступлении субстрата на ЦТК. Т.е. зарегистрирован весьма своеобразный метаболический паттерн, характеризующий обмен адипоци тов лиц, имеющих патологическую подвижность почек.

Исследование иммунного статуса 46 пациентов с НП проводилось в период их относительного здоровья при отсутствии острой или обострения хронической патологии в течение двух месяцев, предшествовавших обсле дованию. Показатели гемо- и лейкограмм на момент забора анализов, нахо дились в пределах региональной нормы. Отбор производился только по од ному признаку – факту наличия патологической подвижности почек.

- 18 Особенности иммунного статуса, выявленные у них, характеризуются наличием Т-иммунодефицита I-II степени с дисбалансом иммунорегулятор ных субпопуляций Т-лимфоцитов;

низком уровне антителообразования с дисгаммаглобулинемией;

снижением функциональной активности фагоци тарного звена, что видно из таблицы 2.

Таблица Показатели иммунного статуса "больных" нефроптозом по сравнению с донорами(M±m) Показатели Доноры (n=57) НП (n=46) P Лейкоциты, мкл 6358,75±217,60 5536,96±104,17 0, Лимфоциты, % 30,00±0,48 29,39±0, Лимфоциты, 1888,07±27,70 1518,83±37,52 0, мкл 51,51±0,97 44,78±0,98 0, Tл. (CD3), % 976,25±15,55 708,91±19,23 0, Tл. (CD3), мкл 17,16±1,25 39,59±1,63 0, ТИД, % 34,12±0,51 27,93±0,60 0, Th (CD4), % 28,40±0,44 30,09±0,60 0, Ts (CD8), % 1,21±0,02 0,94±0,03 0, ИРИ (CD4/CD8) 13,54±0,48 11,80±0,34 0, Bл. (CD19), % 253,02±8,40 186,92±6,37 0, Bл. (CD19), мкл 2,80±0,12 2,85±0, IgA, г/л 1,10±0,05 1,56±0,09 0, IgM, г/л 12,93±0,34 11,22±0,28 0, IgG, г/л 16,78±0,33 15,63±0,32 0, АтО, г/л IgE, МЕ 75,77±2,06 76,37±3, ЦИК, у.е. 57,42±2,77 50,57±2, ХЛ-t', мин. 22,48±0,54 28,46±0,96 0, Возраст 28,80±4,34 33,85±1, Корреляционный анализ продемонстрировал кардинальные отличия взаимосвязей иммунологических показателей "больных" нефроптозом от донорских: 1) количество корреляционных связей существенно меньше, чем Рис. 1. Взаимосвязи иммунологических показателей доноров и “больных” НП.

- 19 у доноров;

2) ярко выражена обособленность всех звеньев иммунной систе мы;

3) абсолютная автономность фагоцитарного звена.

Исследование структурно-метаболических параметров лимфоцитов "больных" НП показало явное смещение их липидного спектра в сторону преобладания свободных жирных кислот (СЖК) и триацилглицеридов (ТАГ), причем относительный показатель (СЖК/ТАГ) от "норматива" не отличался.

Таблица Липидный спектр лимфоцитов(%) и активность внутриклеточных ферментов (мкЕ/104 кл.) лимфо цитов доноров (M±m) Липиды(%) Доноры (n=28) Нефроптоз (n=27) Р 20,42±1,18 13,39±0,49 0, ХОЛ ФЛ 30,08±1,46 22,81±0,78 0, 0,68±0,04 0,60±0,02 ХОЛ/ФЛ 0, СЖК 8,92±1,17 14,38±0, 12,19±1,37 18,79±1,09 0, ТАГ СЖК/ТАГ 0,81±0,11 0,82±0,06 29,10±1,81 29,35±1,26 ЭХ ЛФЛ 0,26±0,11 4,64±0,41 0, 4,62±0,60 5,74±0,39 СФМ ФХ 29,96±2,31 31,20±1,23 5,15±0,72 3,68±0,41 ФИ+ФС ФЭА 26,49±1,79 37,97±2,10 0, 1,01±0,09 1,17±0,08 ВОЛ Ферменты Доноры (n=37) Нефроптоз (n=46) Р 2,74±0,31 1,88±0,22 0, Г6ФДГ Г3ФДГ 0,84±0,16 0,64±0,07 0,84±0,08 1,63±0,13 0, ЛДГ НАДИЦДГ 1,95±0,25 1,88±0,30 31,02±2,18 36,94±2,95 НАДФИЦДГ НАДГДГ 0,34±0,06 2,11±0,19 0, 0,11±0,02 0,48±0,04 0, НАДФГДГ ОбрНАДГДГ 25,21±4,98 1,45±0,16 0, ОбрНАДФГДГ 7,02±1,49 2,27±0,62 0, НАДМДГ 21,62±1,67 14,61±0,67 0, 0,33±0,07 4,92±0,41 0, НАДФМДГ ГР 1,28±0,30 2,53±0,50 0, При исследовании степени поляризации флуоресценции зонда 1 анилинонафталин-8-сульфонатом (РАНС) получены данные об аномально высокой микровязкости цитозольных мембран НП-лимфоцитов, сопостави мой с микровязкостью мембран лимфоцитов больных, находившихся в со стоянии реконвалесценции после только что перенесенной тяжелой гной - 20 ной хирургической инфекции (перитонит, сепсис и пр.). Вместе с тем, отме чено значительное превышение нормативных показателей СЖК, лизофос фолипидов (ЛФЛ) и фосфатидилэтаноламина (ФЭА) свидетельствует о зна чительной активации процессов липолиза и перекисного окисления липи дов мембран (ПОЛ). "Дежурным" механизмов защиты мембран от перекис ного окисления липидов (ПОЛ) является накопление холестерина (ХОЛ) или трудноокисляемых фракций фосфолипидов (сфингомиелина (СФМ) и фосфатидилхолина (ФХ)) которые снижают текучесть мембран. Уровни этих субстратов при НП неотличимы от таковых у доноров (СФМ, ФХ) или даже ниже (ХОЛ). Т.е. липидный спектр НП-лимфоцита смещен в сторону жирокислотного обмена и очевидно "мембранная аномалия"(высокая мик ровязкость мембран) НП-лимфоцитов связана с "напряжением" обмена фосфолипидов.

Состояние мембранных структур клетки теснейше взаимосвязано с ее метаболизмом. Лимфоциты "больных" нефроптозом отличаются от "донор ских" иным уровнем активности внутриклеточных ферментов.

1. Активность глюкозо-6-фосфатдегирогеназы (Г6ФДГ) снижена.

2. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышена.

3. Активность НАД- и НАДФ-глутаматдегидрогеназ (НАД- и НАДФГДГ) выше контрольных цифр, но относительный показатель (НАДФГДГ/НАДГДГ) говорит о функциональном преобладании НАДГДГ.

4. Активность обрНАД- и обрНАДФГДГ снижены, причем преиму щественно НАД-зависимого фермента.

5. Активность НАД- зависимой малатдегидрогеназы (НАДМДГ) зна чительно снижена;

активность НАДФМДГ ("малик"-фермента) увеличена.

6. Активность глутатионредуктазы (ГР) увеличена.

Таким образом, лимфоцитам лиц, фенотипически маркируемых пато логической подвижностью почек, присущ определенный структурно метаболический паттерн. Основными его характеристиками являются: от носительно высокая микровязкость цитозольной мембраны;

"напряжен ность" обмена фосфолипидов;

низкая активность пентозофосфатного пути (ПФП);

высокая активность лактатдегидрогеназы;

высокая интенсивность шунтирующих реакций цикла Кребса с преимущественным поступлением субстрата с обмена аминокислот (L-глутамата) на уровень -кетоглутарата (-КГ) и высокой интенсивностью "перевода" малата в пируват – субстрат гликолиза.

- 21 Смысл такого типа метаболизма лимфоцитов усматривается, очевид но, в "транспорте" продуктов аминокислотного обмена, через каскад реак ций ЦТК и конечные реакции гликолиза, на обмен фосфолипидов. Очеви ден явно извращенный тип метаболизма, при котором предполагать нор мальное функционирование ИКК вряд ли возможно – страдает ПФП, энер гетический потенциал клетки снижен, мембранный аппарат не способен обеспечить надлежащий транспорт и должную подвижность рецепторного аппарата клетки… Этим могут быть объяснены, в известной мере, описан ные выше нарушения иммунного статуса. Иммунодефицит у описываемого типа индивидов носит, в том числе и метаболический характер.

Описанный тип внутриклеточного обмена НП-лимфоцитов почти идентичен направленности субстратных потоков адипоцитов, испытываю щих относительно высокую катехоламиновую (КА) и серотониновую "сти муляцию". Кроме того, аберрации их липидного спектра вполне могут быть связаны с процессами десенситизации, требующими, как известно, значи тельных мембранных перестроек.

Определение уровня рецептор-связанных КА НП-лимфоцитов дало, в общем, ожидаемый результат: уровень рецептор-связанных КА лимфоцитов "больных" НП оказался в 2,5 раза выше, чем у доноров.

Это, в известной мере, как-то разрешают сложившийся парадокс:

лимфоцит "практически здорового" человека "ведет себя" так же, как лим фоцит реконвалесцента, только что перенесшего разлитой гнойный перито нит, например. Действительно, почти весь "феномен" НП-лимфоцита под дается описанию, если учесть воздействие на него хронически избыточного количества КА: повышение содержания СЖК;

повышение содержания ФЭА;

повышение активности ЛДГ;

активацию путей притока субстратов (повышение активности НАД- и НАДФГДГ) на уровень -КГ и ПОЛ. Кро ме одного: известно, что при действии КА текучесть мембран лимфоцитов растет (Hirata F. et al., 1979;

Hosobe H., 2001). В нашем случае коэффициент корреляции РАНС с уровнем КА-рецепторных комплексов достигает r=0, – т.е. микровязкость почти прямопропорциональна количеству КА рецепторных комплексов на поверхности НП-лимфоцита – явная аномалия цитозольной мембраны НП-лимфоцита поскольку миковязкость "характе ризует, прежде всего, организацию ФЛ и липидов биомемебран" (Владими ров Ю.А., Добрецов Г.Е., 1980;

Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987).

- 22 Следовательно, получены две важнейшие характеристики НП лимфоцита – высокая микровязкость мембран и Г6ФДГ-дефицит. С учетом аналогичной находки и в адипоцитах можно говорить о неком тотально су ществующем аномальном структурно-метаболическом статусе, характери зующем весь организм, или, точнее, все мезенхимальные производные.

Уровень рецептор-связанного серотонина (С) цитозольной мембраны НП-лимфоцитов тоже оказался в 4 раза выше, чем у доноров, при очень вы соком коэффициенте корреляции с микровязкостью мембран (r=0,956).

Считается, что С-зависимые рецепторы на эффекторных клетках иммунной системы – признак непосредственного воздействия НС на них – свидетель ство существования высших, достаточно "жестких", нейроиммунных связей (Архипов Г.С. и соавт., 1990;

Породенко Н.В. и соавт., 1991;

Aarli J.A., 1983;

Geenen V. Et al. 1991). Это обстоятельство, наряду с известными осо бенностями психики "больных" нефроптозом, дало лишний повод для про ведения MMPI тестирования. Результат: преобладали личностные радикалы по шкалам 7 и 8 – психастения (Pt) и шизоидность (Sch) вне зависимости от пола. Личности, характеризующиеся вышеперечисленными признаками от носятся к так называемому "серотонинэргическому типу", и отличаются по вышенной заболеваемостью вообще и инфекционной в частности, что име ет место при повышенном (относительно повышенном) содержании супрес соров (Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю., 1991). Именно подобного рода из менения иммунологических показателей мы и наблюдаем у пациентов с НП: снижение содержания субпопуляции Т-хелперов (CD4), повышение субпопуляции Т-супрессоров (CD8), снижение соотношения хел пер/супрессор (ИРИ).

Кратко суммируя изложенное выше можно заключить, что иммунная система "больных" НП изначально дефектна. Регистрируемый у них Т иммунодефицит свойственен данному типу личностей и, в основе своей, носит метаболический характер: энергетические и синтетические процессы, состояние мембранных структур их лимфоцитов, обусловленные специфи ческой направленностью субстратных потоков и особенностями метаболи ческих реакций в клетках, предопределяют низкие функциональные воз можности ИКК пациентов данной группы. Т.е., теоретически, патологиче ская подвижность почек может рассматриваться в качестве надежного мар кера риска неблагоприятного течения инфекционно-воспалительных про цессов.

- 23 Для подтверждения вышесказанных предположений, для того, что бы это не выглядело простой догадкой, нами и было предпринято сравнение полученных параметров с аналогичными данными лиц, в прошлом – в анамнезе – перенесших острый гнойный пиелонефрит (ОГП), за 1-2,5 года до проводимого исследования. Все они, по состоянию уродинамики верх них мочевых путей в момент расцвета клинической симптоматики и выпол нения им оперативного вмешательства (всем выполнена люмботомия, де капсуляция почки и дренирование полостной системы) по поводу ОГП, бы ли подразделены на 2 группы: не имевших нарушений уродинамики – груп па "первичного" ОГП (ПОГП;

n=35) и группа "вторичного" ОГП (ВОГП;

n=18) – имевших рентгенологические признаки обструкции (обтурации) мочеточника конкрементами различной локализации.

Таблица Показатели иммунного статуса пациентов первичным (ПОГП) и вто ричным (ВОГП) острым гнойным пиелонефритом в анамнезе (M±m) Показатели Доноры (n=57) ПОГП (n=35) ВОГП (n=18) Лейкоциты, мкл 6358,75±217,60 5500,00±126,39 *** 5433,33±156,33 *** Лимфоциты, % 30,00±0,48 27,89±0,68 * 30,15±0, Лимфоциты, мкл 1888,07±27,70 1515,86±29,03 *** 1577,77±37,81 *** Tл.(CD3), % 51,51±0,97 47,91±0,97 ** 46,96±1,74 * Tл.(CD3),мкл 976,25±15,55 725,86±17,83 *** 780,30±34,77 *** ТИД, % 17,16±1,25 38,14±1,52 *** 36,33±2,97 *** Th (CD4), % 34,12±0,51 31,69±0,71 ** 32,94±1, Ts (CD8), % 28,40±0,44 33,71±0,71 *** 32,72±0,98 *** ИРИ (CD4/CD8) 1,21±0,02 0,96±0,03 *** 1,09±0,05 * Bл.(CD19), % 13,54±0,48 10,94±0,33 *** 11,83±0,55 * Bл.(CD19),мкл 253,02±8,40 182,05±5,84 *** 184,45±9,39 *** IgA, г/л 2,80±0,12 2,67±0,15 2,72±0, IgM, г/л 1,10±0,05 1,53±0,10 *** 1,64±0,13 *** IgG, г/л 12,93±0,34 10,93±0,29 *** 11,88±0, АтО, г/л 16,78±0,33 15,13±0,26 *** 16,25±0, IgE, МЕ 75,77±2,06 70.93±3,81 77,54±2, ЦИК, у.е. 57,42±2,77 54,94±2,45 59,67±4, ХЛ-t', мин. 22,48±0,54 27,38±1,08 *** 24,06±0,45 * Возраст 28,80±4,34 32,92±1,88 41,12±3, Примечание: достоверность различий параметров пациентов с показателями доноров:

(*) - P0,05;

(**) - P0,01;

(***) - P0,001.

Особенности иммунного статуса пациентов с ПОГП в анамнезе, ха рактеризуются наличием Т- и В-лимфопении, дисбалансом иммунорегуля торных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением уровня антителообразо вания и низкой функциональной активностью фагоцитарного звена – пол - 24 ная аналогия изменениям иммунного статуса при НП. Оценка иммунного статуса пациентов с ВОГП в анамнезе, несмотря на наличие Т- и В лимфопении, позволяет сделать заключение о более высоких функциональ ных возможностях ИКК пациентов данной группы (по сравнению с ПОГП и НП) в процессе формирования иммунного ответа (нормальное соотношение иммунорегуляторных субпопуляций, более высокий уровень антителообра зования и укладывающаяся в рамки региональной нормы функциональная активность фагоцитарного звена). Эти же выводы подтверждаются и корре ляционным анализом: группе ВОГП взаимосвязи между иммунологически ми параметрами отражают наличие регулирующего взаимовлияния всех функциональных звеньев ИС, в то время как в ПОГП-лимфоцитах отчетли во выражена автономность гуморального звена.

Таблица Липидный спектр (%)и активность ферментов (мкЕ/10 кл.) лимфоци тов доноров и пациентов с ОГП в анамнезе (M±m) Липиды Доноры (n=30) ПОГП (n=18) ВОГП (n= 7) ХОЛ 20,42±1,18 12,11±0,71 * 11,42±0,55 * ФЛ 30,08±1,46 18,85±0,90 * 20,83±0,71 * ХОЛ/ФЛ 0,68±0,04 0,66±0,04 0,55±0,03 * ** СЖК 8,92±1,17 16,90±0,74 * 18,21±1,00 * ТАГ 12,19±1,37 23,41±0,85 * 21,63±0,81 * СЖК/ТГ 0,81±0,11 0,74±0,05 0,86±0, ЭХ 29,10±1,81 26,24±1,13 26,02±0, ЛФЛ 0,26±0,11 4,98±0,25 * 5,82±0,34 * ** СФМ 4,62±0,60 10,05±0,39 * 9,24±0,67 * ФИ±ФС 5,15±0,72 6,84±0,50 8,45±0,68 * ФЭА 26,49±1,79 30,94±0,80 * 29,21±1, ФХ 29,96±2,31 26,57±0,70 25,87±1, Ферменты Доноры (n=37) ПОГП (n=35) ВОГП (n=18) Г6ФДГ 2,74±0,31 2,65±0,20 6,78±1,21 * ** Г3ФДГ 0,84±0,16 0,25±0,05 * 0,09±0,04 * ** ЛДГ 0,84±0,08 2,14±0,15 * 3,11±0,39 ** НАДИЦДГ 1,95±0,25 0,33±0,05 * 1,66±0,30 ** НАДФИЦДГ 31,02±2,18 52,93±3,93 * 71,28±10,55 * НАДГДГ 0,335±0,06 1,52±0,24 * 0,75±0,15 * ** НАДФГДГ 0,11±0,02 0,36±0,03 * 0,36±0,08 * ОбрНАДГДГ 25,21±4,98 4,22±1,29 * 12,30±4, ОбрНАДФГДГ 7,02±1,49 2,14±0,27 * 3,12±0, НАДМДГ 21,62±1,67 19,65±1,67 18,97±2, НАДФМДГ 0,33±0,07 3,31±0,36 * 4,10±0,93 * ГР 1,28±0,30 2,59±0,16 * 2,39±0, Примечание: * - достоверность отличия от параметров доноров (P0,05);

** - достоверность отличия параметров в подгруппах (P0,05).

- 25 Липидный спектр ОГП-лимфоцитов: при аналогичном НП лимфоцитам снижении уровней ХОЛ и ФЛ в лимфоцитах обеих ОГП групп, относительный показатель (ХОЛ/ФЛ) от донорского достоверно от личается только у ВОГП – он снижен за счет относительно большего со держания ФЛ, что предполагает бльшую текучестью мембран. В ФЛ спектре при ВОГП отмечено увеличение фракции ФИ+ФС, тогда как при ПОГП – ФЭА, как и в лимфоцитах группы НП, где относительное содер жание этой фракции наивысшее. В обеих ОГП-группах достоверно выше донорского уровень сфингомиелина (СФМ), чего нет в группе НП. Вероят но, это связано с процессами субстратной стабилизации мембранных струк тур в защите от ПОЛ, поскольку уровень лизофосфолипидов (ЛФЛ) в обеих группах выше норматива.

Активность внутриклеточных дегидрогеназ также имеет ряд особен ностей. Так, в отличие от доноров, в обеих группах ОГП ниже активность Г3ФДГ (самая низкая – в группе ВОГП). Значительно выше активность ЛДГ, НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАД-, НАДФИЦДГ) и НАДФ-малатдегидрогеназы (НАДФМДГ – малик-энзима) при "нормальном" уровне НАДМДГ (в отличие от НП-лимфоцитов).

Оценивая в целом метаболизм лимфоцитов пациентов, перенесших ВОГП, можно прийти к почти однозначному выводу о том, что он пребыва ет в значительно более "выгодной" ситуации, поскольку:

- активность Г6ФДГ значительно выше донорского уровня, что предполагает высокий уровень синтетических процессов в клетке;

- высокая активность НАДФИЦДГ при нормативном (донорском) уровне активности НАДИЦДГ говорит не столько об отсутствии недостатка субстратов на начальных этапах ЦТК, сколько, косвенно, об активности синтетических (анаболических) реакций в клетке, обеспечиваемых высоким уровнем НАДФН;

- высокие активности НАД- НАДФГДГ, в сочетании с неотличимым от донорского уровнем активности ОбрНАДГДГ, говорят о значительно меньшей задейственности этого пути поставки интермедиатов на ЦТК и ве роятности близкого к "нормальному" оттоку субстрата на аминокислотный обмен (это хорошо "согласуется" с высокой активностью Г6ФДГ);

- отношения НАДФ/НАД- зависимых ферментов аналогичны донор ским показателям, что свидетельствует о близком к "нормальному" уровне окислительного фосфорилирования в клетке – лимфоците группы ВОГП.

- 26 Совсем по-другому обстоят дела в лимфоцитах группы ПОГП – кар тина в принципе иная. Прежде всего, значительно снижена активность НАДИЦДГ, что говорит о снижении субстратного потока на начальных этапах ЦТК (чего нет в группе НП). Значительно снижена активность обрНАДГДГ, что при высоком уровне НАДГДГ, свидетельствует о резком увеличении потока метаболитов с аминокислотного обмена на ЦТК.

Если считать, что параметры липидного спектра и активности внутри клеточных ферментов лимфоцитов доноров отражают некие среднепопуля ционные нормы, то лимфоциты пациентов с ВОГП в анамнезе демонстри руют явно большие функциональные потенции. В связи с чем, кажется ло гичным в качестве дополнительной группы сравнения избрать именно группу ВОГП, ведь к развитию ОГП у них привели весьма грубые урогемо динамические расстройства в почке, а характеристики лимфоцитов говорят об их значительных функциональных возможностях: при относительной В-лимфопении уровень АТО, например, не страдает. Сравнение основных параметров исследованных групп показало, что в подавляющем большин стве случаев параметры НП-лимфоцитов "выглядят" даже "хуже" парамет ров ПОГП-лимфоцитов при, в целом, аналогичных тенденциях направлен ности изменений.

Следовательно, утверждение о высоком риске неблагоприятного ис хода воспалительного процесса у больных патологической подвижностью почек отнюдь не голословно.

Остается выяснить следующее: а не являются ли обнаруженные изме нения следствием внешних воздействий с поснатальным формированием данного типа реагирования ИС? Иначе говоря, надо определить меру насле дования исследованных состояний. Для чего и было предпринято HLA типирование пациентов.

В общей группе пациентов с ОГП (n=53) в анамнезе была подтвер ждена известная из литературы ассоциация HLA А10 с развитием острых гнойных заболеваний почек. Однако при разделении всей группы по этио патогенетическому типу перенесенного заболевания на подгруппы, резуль таты изменились – ассоциация HLA-антигена А10 с ОГП "исчезла" при со хранении высокого относительного риска заболевания (RR при ПОГП – 2,41;

RR при ВОГП – 3,17;

табл.6.3).

- 27 Таблица Значимые HLA-ассоциации в обследованных группах Частота в Частота Достовер- Относи- Этиологи HLA популяции в группах ность тельный ческая антигены HLA HLA отличий риск фракция (%) (%) (P) (RR) (EF) Вторичный острый гнойный пиелонефрит (n=18) А1 19,10 5,60 3,030 - 0,36 0, А2 48,50 55,60 0,112 - 1,34 0, А10 11,40 27,80 2,372 - 3,17 0, Аw19 31,40 5,60 6,367 0,05 0,19 0, В7 20,60 11,10 1,685 - 0,56 0, В8 13,10 0,00 4,123 0,05 0,18 0, В12 21,10 61,10 10,471 0,01 5,67 0, В18 10,60 0,00 3,679 - 0,21 0, Первичный острый гнойный пиелонефрит (n=35) А1 19,10 2,90 5,353 0,05 0,18 0, А2 48,50 60,00 1,494 - 1,61 0, А10 11,40 22,90 3,014 - 2,41 0, Аw19 31,40 14,30 3,704 - 0,40 0, В7 20,60 22,90 0,053 - 1,14 0, В8 13,10 0,00 5,035 0,05 0,09 0, В12 21,10 31,40 1,559 - 1,74 0, В18 10,60 8,60 0,165 - 0,84 0, Нефроптоз (n=46) А1 19,10 13,00 0,788 - 0,67 0, А2 48,50 72,00 7,189 0,01 2,69 0, А10 11,40 15,20 0,518 - 1,39 0, Аw19 31,40 15,20 4,076 0,05 0,42 0, В7 20,60 37,00 4,167 0,05 2,19 0, В8 13,10 2,20 4,259 0,05 0,21 0, В12 21,10 15,20 0,680 - 0,70 0, В18 10,60 0,00 5,472 0,05 0,08 0, В обеих подгруппах отмечено снижение частоты встречаемости HLA A1 В8 (у пациентов с ПОГП достоверно ниже). Отмечено достоверное уве личение встречаемости антигена HLA B12 у пациентов с ВОГП (P0,01) и тенденция к его увеличению в группе ПОГП. Общность тенденций отмече на и в распределении антигена HLA Аw19 – встречаемость снижена в обеих группах (при ВОГП – достоверно).

Отсутствие HLAВ8-антигена – антигена "сильного иммунного ответа" (HLA-гаплотип B8Dr3 вообще рассматривается как маркер долголетия;

Caruso C. et al., 2001), маркирующего кавказоидов (Fefelova V.V., 1990;

Candore G. et al., 1994, 1998;

D. Lio et al.,1997), – позволяет предположить - 28 известную детерминированность острого гнойного (в особенности необ структивного) пиелонефрита: в красноярской популяции восточных славян лица, склонные к воспалительным заболеваниям почек, утратили типичные для восточноевропейских славян HLA-антигены. Противоречия с извест ными литературными данными о повышенной его встречаемости у больных ОГП могут быть объяснены, вероятнее всего, "отсевом" лиц с явно патоло гическим анализами крови и мочи (свидетельствовавших о наличии очага воспаления – калькулезного пиелонефрита) на этапе отбора пациентов. По скольку HLAВ8-антиген ассоциирован с гипереактивностью, то лица с хро ническим пиелонефритом, протекающем на фоне аутоиммунных заболева ний, просто не были обследованы.

HLA-антигены А10 и В12 ассоциированы с явно положительными от личиями иммунограмм (относительно высокое содержание Th) и структур но-метаболических параметров (высокий уровень субстратного потока по ЦТК и поступления интермедиатов на аминокислотный обмен, относитель но высокая активность ПФП) при наличии фенотипов А10«+» или В12«+», по сравнению с индивидами, носителями фенотипов А10«-» и В12«-», что еще раз косвенно подтверждает тезис об известной случайности (в смысле возможной ятрогении) возникновения у них ОГП. Как нам представляется, риск развития ОГП ассоциирован не только и не столько с увеличением встречаемости А10, В12 HLA-антигенов, сколько с явно сниженной встре чаемостью А1 (в подгруппе ПОГП различия достоверны) и отсутствием В в исследованной группе. Как присутствие, так и отсутствие определенных HLA-антигенов предполагает наличие генетически запрограммированных вариантов функционирования иммунной системы, что и определяет осо бенности возникновения, тяжести течения и исхода гнойного воспаления почек.

Результаты типирования, в группе "больных" патологической под вижностью почек показали, что встречаемость А2, А19 и В7, В8 HLA антигенов достоверно отличалась у них от среднепопуляционного распре деления, причем, встречаемость HLA-антигенов А19 и В8 понижена, а А2 и В7 – повышена. Сравнение средних показателей иммунного статуса "боль ных" НП с данными носителей того или иного HLA-фенотипа, показало, что в большинстве они неотличимы от показателей подгрупп HLA A2«+» и В7«+». Сравнение параметров иммунограмм подгруппы носителей HLA гаплотипа A2В7 (A2В7«+») и подгруппы, где он отсутствовал (HLA A2В7« - 29 »), с данными группы НП (чаще всего он регистрировался именно в этой группе – 13 человек, 28,3%) показало, что при наличии данного гаплотипа некоторые показатели "выглядят хуже" (достоверно меньше Т-лимфоцитов (CD3) и T-хелперов (CD4), больше IgM) чем в среднем в группе НП.

Не меньший интерес представляют и сравнение структурно метаболических параметров лимфоцитов больных НП с таковыми при на личии того или HLA-фенотипа. Большинство полученных ассоциаций меж ду HLA антигеном А2 и В7 c показателями активности дегидрогеназ и ли пидным спектром НП-лимфоцитов четко соответствует тенденциям изме нений параметров лимфоцитов больных НП. В частности, достоверное по вышение активности НАДФМДГ, снижение активности Г6ФДГ, относи тельно высокое содержание ФЭА.

HLA-гаплотип А2В7 может считаться маркером патологической под вижности почек – в группе обследованных он встречается в 8 раз чаще (За рецкая Ю.М., 1983;

Ikaheimo I. et al., 1996), чем в популяции кавказоидов (кавказоидов маркируют HLA-антигены А1 и В8;

HLAВ8 присутствует ис ключительно у них). Этот же гаплотип маркирует "низкий" иммунный ответ (Stachowski J. et al., 1995), поэтому вполне уместно говорить о первичности иммунодефицитного состояния, регистрируемого у них – "больных" НП.

В итоге, полученные данные позволяют с достаточной долей убеж денности заключить следующее: помимо известных соматотипических храктеристик (лептосомность, долихоморфность) лиц, страдающих гипер мобильностью почек, давно известных особенностей их психики, эмпири ческих, достаточно голословных, указаний на "первичную слабость соеди нительной ткани", констатированных А.И.Неймарком и соавт. (1998) нару шений системы гемостаза, как проявление мезенхимальной дисплазии, на ми получены характеристики их иммунной системы. Но, главное – получе ны абсолютные конституциональные маркеры (HLA-антигены А2 и В7;

HLA-гаплотип А2В7), с которыми в достаточной мере (степенью вероят ности) ассоциирован тот структурно-метаболический паттерн, который - 30 Таблица Этиопатогенетические различия необструктивного ("первичного" – ПОГП) и обструктивного ("вторичного" – ВОГП) ти пов острого гнойного пиелонефритов Факторы ПОГП ВОГП HLA-маркеры А1(-), В8(-) А1(-), В8(-), А10 (+), В12(+) Серотонинэргическая уста- Дофаминэргическая уста-новка ЦНС новка головного мозга головного мозга Онтогенетически сформировав- Гипоталамус-гипофиз Гипоталамус-гипофиз-тимус шаяся "функциональная ось" надпочечники Преобладающий отдел вегета Симпатическая Парасимпатическая тивной НС Т-лимфопения ( 200 кл.);

Т-лимфопения ( 200 кл.);

Т-клеточное звено состояние иммунной Th;

Ts;

Th/Ts1. Th =N;

Ts;

Th/Ts1.

Исходное системы В-лимфопения ( 70 кл.);

В-лимфопения ( 70 кл.);

Гуморальное звено IgA=N;

IgM ;

IgG IgA=N;

IgM ;

IgG=N.

Макрофагальное звено Увеличение ХЛ-t’ (мин) 20% ХЛ-t’ (мин) 10% Относительное преобладание Относительное преобладание Состояние мембран (ли- фракции фосфоэтаноламина. фосфолипидов;

фракций фос пидный спектр) фоинозитола и фосфатидилхо Структурно-метаболический лина.

гликолиз Г3ФДГ;

ЛДГ Г3ФДГ;

ЛДГ ПФП Г6ФДГ=N Г6ФДГ паттерн лимфоцитов НАДИЦДГ;

НАДФИЦДГ НАДИЦДГ=N;

НАДФИЦДГ НАДГДГ;

НАДФГДГ НАДГДГ;

НАДФГДГ обрНАДГДГ;

обрНАДГДГ=N;

обрНАДФГДГ=N обрНАДФГДГ=N Метаболизм ЦТК НАДМДГ=N;

НАДФМДГ НАДМДГ=N;

НАДФМДГ Восполнение дефицита суб- Отсутствие дефицита субстрата страта начальных этапах ЦТК на начальных этапах ЦТК;

по за счет аминокислотного об- ставка интемедиатов на обмен мена. аминокислот.

Относительно низкие функ- Относительно высокие функ Характеристика иммунной циональные возможности;

ра- циональные возможности;

со системы (ИС) в целом зобщение звеньев ИС. пряженность всех звеньев ИС.

Возможны аномалии струк- 1. Любые органические об туры почек. структивные процессы в мо Функциональный (напр., при чевых путях.

остром цистите) ПМР или 2. МКБ.

врожденный ПМР (скрытое Предрасполагающие факторы течение).

Гормональная атония верхних мочевых путей (ранние сроки беременности, прием гормо нальных контрацептивов, пу бертат и пр.).

Уродинамические Функциональные (напр., ато- Длительная окклюзия моче нарушения ния), преходящие. точника.

Гемодинамические нарушения Кратковременные, невыра Продолжительные, грубые.

женные.

Тубулогломерулярные, пие- Пиело-тубулярные, -лимфати лотубулярные (внутрилоха- ческие, -венозные (внутрило Пиелоренальные рефлюксы ночное давление 20 см вод. ха-ночное давление 20 см ст.) вод. ст.) Характер микрофлоры "Госпитализм" значения не Возможно ятрогенное внесение имеет. инфекта.

- 31 и предопределяют норму реакции данного рода индивидов. Характеризует ся он несколькими основополагающими особенностями: высокой микро вязкостью мембран, связанной, очевидно, с аномалией ее фосфолипидной организации, низкой активностью пентозо-фосфатного пути, вовлечением в процесс окислительного фосфорилирования субстратов аминокислотного обмена, активным переводом субстратов ЦТК (малата) в пируват с даль нейшим, вероятным, потреблением ацетилКоА в фосфолипидном обмене.

В целом схожая картина получена и у пациентов, перенесших необ структивный острый гнойный пиелонефрит, спустя 1-2,5 года после эпизода самого заболевания, в отличие от тех, кто был оперирован в эти же сроки по поводу обструктивной формы этого заболевания. Принципиальнейшие раз личия особенностей обмена лимфоцитов, отразившиеся и в кардинальных различиях иммунограмм этих совершенно разных групп обследованных, позволяют сделать важный вывод. Если при ПОГП есть все основания го ворить о предрасположенности к неблагоприятному течению инфекционно воспалительного процесса (полная аналогия с выводами Н.И. Камзалаковой (2000) о детерминированности генерализации гнойной хирургической ин фекции, в связи с чем ПОГП – вариант ГГХИ), то при ВОГП – таких осно ваний нет и эпизод тяжелейшего гнойного заболевания почек во многом обусловлен действительно фатальным стечением обстоятельств и ятрогени ей в том числе.

Описанная структурно-метаболическая организация обмена есть не кий универсальный обменный статус, характеризующий общий адаптаци онный синдром, который регистрируется и в норме, у здоровых людей, во время приспособительных реакций к новым климато-географическим усло виям, физиологически протекающей беременности и пр. (Булыгин Г.В. и соавт., 1999). Но применительно к индивидам, фенотип которых соответст вует понятию диспластический синдром, уместно говорить о хронической дезадаптации, не позволяющей адекватно реагировать на происходящее, правильно формировать иммунный ответ, правильно приспособиться. Соб ственно речь идет об онтогенетически сформировавшейся, присущей им и характеризующей их (серотонинэргическая установка головного мозга – надпочечники – иммуно-супрессия), гомеостатической триаде – нервной, эндокринной и иммунной систем, как-то обеспечивающую некое оптималь ное для них состояние, требуемое для выполнения той или иной функции, некий баланс, легко "срывающимся" при изменении внешних условий. Не - 32 возможно выделить ведущее звено этой триады – настолько тесны взаимо действия, поскольку формировалась она на очень ранних этапах эмбриоге неза.

ВЫВОДЫ 1. Адипоциты паранефрального жирового тела, по сравнению с адипоци тами подкожной жировой клетчатки лиц с патологической подвижностью почек отличаются от адипоцитов тех же локализаций группы сравнения в наименьшей степени: они а) содержат достоверно больше триацилглицери дов – субстрата-депо жирных кислот;

б) в них достоверно выше активность глцерол-3-фосфатдегирогеназы – ключевого фермента липогенеза;

в) мор фометрически они достоверно не отличаются от адипоцитов паранефрия группы сравнения. Адипоциты обоих исследованных жировых депо лиц "страдающих" нефроптозом отличаются снижением активности глюкозо-6 фосфатдегирогеназы.

2. Особенности обмена липидов в адипоцитах паранефрия лиц с нефропто зом обусловлены характером регуляции их функции: количество катехола мин-рецепторных комплексов на них достоверно меньше, чем на адипоци тах подкожной жировой клетчатки (неотличимо от адипоцитов паранефрия группы сравнения).

3. Патологическая подвижность почек маркируется HLA A2 и B7 антиге нами, HLA гаплотипом A2B7. Данный гаплотип встречается у них в 8 раз чаще, чем в популяции европеоидов.

4. Структурно-метаболический паттерн лимфоцитов лиц с патологической подвижностью почек отличается высокой микровязкостью цитозольных мембран, снижением активности (ферментопатией) глюкозо-6-фосфат дегирогеназы. Данная ферментопатия, проявившаяся и в адипоцитах, и в лимфоцитах "больных" нефроптозом, может быть отнесена к биохимиче ским маркерам лиц, отмеченных патологической подвижностью почек.

5. Совокупность данных морфометрии, метаболических параметров, осо бенностей регуляции адипоцитов паранефрия и данные иммуногенетиче ского обследования позволяет считать нефроптоз результатом гипопласти ческой морфодисплазии паранефрального жирового тела.

6. "Больные" нефроптозом и бывшие пациенты, перенесшие острый гной ный пиелонефрит, характеризуются отсутствием HLA-антигена В8 и досто верным снижением встречаемости HLA-антигена А1 – конституциональных - 33 маркеров европеоидов. HLA-маркером острого гнойного пиелонефрита в красноярской популяции европеоидов может считаться В12 HLA-антиген.

7. Структурно-метаболические паттерны лимфоцитов лиц с нефроптозом и тех, кто перенес необструктивный (первичный) острый гнойный пиелонеф рит, в целом идентичны. В отличие от лимфоцитов группы пациентов, пе ренесших обструктивный (вторичный) острый гнойный пиелонефрит, в лимфоцитах указанных групп отмечаются снижение текучести мембран, интенсифицирован липидный обмен. Высокий уровень обмена липидов поддерживается за счет активации потока субстратов с аминокислотного обмена через каскад реакций заключительных этапов ЦТК – пируват – Аце тилКоА – жирные кислоты. Указанное, в совокупности со снижением ак тивности пентозофосфатного пути, говорит об ограничении способности лимфоцитов данных групп к биосинтетическим процессам.

8. Иммунный статус пациентов, перенесших ранее (от 1 до 2,5 лет) необ структивный острый гнойный пиелонефрит, характеризуется лимфопенией и Т-иммунодефицитом различной степени тяжести, низкой функциональ ной активностью гуморального звена с уменьшением способности к анти телообразованию и дисгаммаглобулинемией, снижением функциональной активности фагоцитов, т.е. полностью аналогичны "больным" нефроптозом.

Для перенесших в те же сроки обструктивный острый гнойный пиелонеф рит, напротив, характерно отсутствие лимфопении и Т-иммунодефицита, высокая способность клеток к антителообразованию, высокая функцио нальная активность фагоцитов.

9. Отличия структурно-метаболических параметров и особенности иммун ного статуса групп "больных" нефроптозом и перенесших необструктивный (первичный) острый гнойный пиелонефрит в значительной мере ассоцииро ваны с присутствием в HLA-фенотипе А2 и В7 антигенов и HLA-гаплотипа А2В7.

Практические рекомендации.

a. Факт наличия у больного нефроптоза или аномалии положения почек (как, вероятно и любой другой аномалии развития) может считаться факто ром риска послеоперационных гнойно-септических осложнений. С целью снижения риска развития таковых (при плановых оперативных вмешательст вах, особенно по поводу аномалий развития) наряду с общепринятым предо перационным исследованием иммунного статуса больного, считать целесооб разным включение в комплексное обследование следующих методов оценки - 34 функционального состояния иммунокомпетентных клеток: определение ак тивности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и содержания в клетках основных структурных компонентов мембран (холестерин, фосфолипиды).

b. В качестве метода, альтернативного метаболическим исследованиям, может быть рекомендовано HLA-типирование. HLA-фенотип А2 или HLA гаплотип А2В7 – наиболее достоверные факторы риска воспалительных осложнений оперативного вмешательства или неблагоприятного исхода гнойной хирургической инфекции.

c. Все больные необструктивным острым пиелонефритом нуждаются в проведении метаболической иммунокоррекции (нуклеинат натрия, глутамат, глутоксим, янтарная кислота, липоевая кислота, эссенциале), а при сочетании Т-иммунодефицита и нарушений внутриклеточного обмена, показано подключение и специфических Т-иммунокорректоров (Т-активин, тимоген, гликопин, иммунофан) после анализа иммунограммы.

d. Все манипуляции, связанные с эндоскопическими вмешательствами у больных камнями мочеточников, надлежит предварять перкутанной нефростомией и сочетать их с одновременным введением антибактериальных препаратов (субмаксимальных разовых доз антибиотиков широкого спектра) после восстановления пассажа мочи. Следует, вероятно, отказаться от дренирования верхних мочевых путей при окклюзии посредством мочеточникового катетера, как крайне ненадежного и не гарантирующего низкого внутрилоханочного давления способа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гнойный пиелонефрит беременных и эффективность комплексной интенсивной терапии / Бронер В.Р., Волкова Г.А., Андрейчиков А.В., Репина Е.В. - Интенсивная терапия в хирургии. Тез. докл. краевой конф..

Красноярск, октябрь,1989 г. – Красноярск, 1989. – С.47-48.

2. Острый гнойный пиелонефрит в сочетании с сахарным диабетом / Павловская З.А., Волкова Г.А., Бронер В.Р., Андрейчиков А.В. Интенсивная терапия в хирургии. Тез. докл. краевой конф.. – Красноярск, октябрь,1989 г. – Красноярск, 1989. – С.33-34.

3. Андрейчиков А.В., Павловская З.А., Бронер В.Р. Применение диуретических функционально-нагрузочных тестов в диагностике скрытой обструкции пиелоуретерального сегмента/Актуальные вопросы клинической - 35 медицины. Сборник науч. работ, посв. 50-летию ККБ №1. - Красноярск, - Т.2. - С. 62-63.

4. Андрейчиков А.В., Андрейчикова З.А. Ренефропексии. / Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник науч. работ, посв. 50-летию ККБ №1. - Красноярск, 1990 – Т.2. – С.66-67.

5. Острый гнойный пиелонефрит в различных районах Красноярского края / Павловская З.А., Бронер В.Р., Волкова Г.А., Андрейчиков А.В., Жданова Е.Д. / Значение гнойно-септических процессов хирургии. – Красноярск, 1991.

- С. 55.

6. Особенности течения и лечения острого гнойного пиелонефрита в условиях г.Красноярска / Павловская З.А., Бурганова Т.В., Волкова Г.А., Бронер В.Р., Андрейчиков А.В. Пучко А.В. / Значение гнойно-септических процессов хирургии. - Красноярск, 1991. - С. 56.

7. Андрейчиков А.В. Павловская З.А. Уролитиаз - одно из осложнений нефроптоза? / Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. Ростов-на Дону, 24-25 сентября 1992 г. - Ростов-на Дону, 1992 г. С.117-119.

8. Андрейчиков А.В. Камзалакова Н.И. Маслов А.В. Нейроиммуно логические аспекты морфодисплазий. Молодые ученые - практическому здравоохранению / Сб. работ молодых ученых КрасГМА. - Красноярск, – С.32.

9. Швецкий А.Г. Фефелова В.В. Андрейчиков А.В. Иммуногенетические аспекты гнойной хирургической инфекции / Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Сб. раб. - Иркутск, 1995. Т.1. - С.67-68.

10. Длительная внутриаортальная и региональная внутриартериальная инфузия в лечении острых гнойных пиелонефритов / Павловская З.А.

Протопопов А.В. Бронер В.Р. Волкова Г.А. Андрейчиков А.В. Павловский С.В. Бронер Р.В. / Вопросы неотложной хирургии. Выпуск 1.- Красноярск,1995.-С.83.

11. Острый гнойный пиелонефрит: микрофлора или генетика? / Андрейчиков А.В. Камзалакова Н.И. Швецкий А.Г. Булыгин Г.В. Фефелова В.В. / Пленум Правления Всероссийского общества урологов - материалы.

Екатеринбург, 15-18 октября 1996 г. - М., 1996. - С.70- 12. Острый гнойный пиелонефрит - вариант генерализованной гнойной хирургической инфекции. Иммуно-генетический аспект / Андрейчиков А.В.

- 36 Камзалакова Н.И. Швецкий А.Г. / Пленум Правления Всероссийского общества урологов - материалы. Екатеринбург, 15-18 октября 1996 г. - М., 1996. - С 67-69.

13. Хронический пиелонефрит при нефроптозе: HLA-маркеры / Андрейчиков А.В. Павловская З.А. Булыгин Г.В. Швецкий А.Г. Капсаргин Ф.П. Камзалакова Н.И. Фефелова В.В. / Пленум Правления Всероссийского общества урологов - материалы. Екатеринбург, 15-18 октября 1996 г. - М., 1996. - С.72- 14. Андрейчиков А.В. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И. HLA-типирование, как метод выявления групп риска гнойных заболеваний почек / 2-ая всеросс.

конф. "Гомеостаз и инфекционный процесс", Саратов, 19-21 мая 1998 г.

Материалы.- Саратов 1998. - С.6.

15. Андрейчиков А.В., Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И. Новая концепция патогенеза гнойной хирургической инфекции (ГХИ): метаболический иммунодефицит, коррелирующий с HLA-антигенами локусов "А"и"В".

International jour. on immunorehabilitation. - July, 1998. - N 8. - P.358.

16. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И. Андрейчиков А.В. Метаболические основы регуляции иммунного ответа Монография. - Новосибирск, СО РАМН, 1999. - 346 c.

17. Andreychikov A.V., Bulygin G.V., Kamzalakova N.I. Bases of immune respond disregulation in carriers of less adaptive genomes / Main tendencies in forming health in people of North. Proceedings of the Scientific Conference – Krasnoyarsk, 3-4 Nov.1999. - Красноярск, 1999. – C. 17-20.

18. Камзалакова Н.И., Швецкий А.Г., Булыгин Г.В. Андрейчиков А.В.

Современные подходы к проблеме развития и генерализации гнойной хирургической инфекции / Сибирский мед. журнал. – 1999. - №3. – С.10-15.

19. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И Андрейчиков А.В. Генерализация гнойной хирургической инфекции, как следствие метаболического иммунодефицита // Сибирский медицинский журнал. - 1999. - №4. – С.20-23.

20. Андрейчиков А.В. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И. Нефроптоз:

метаболические основы иммунодефицита // International jour. on immuno rehabilitation. – July, 1999. - N 12, 407. - Р.107.

21. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Андрейчиков А.В Метаболический иммунодефицит – основа генерализации гнойной хирургической инфекции // International jour. on immunorehabilitation. – July, 1999. - N 12, 352. - Р.93.

- 37 22. Фирсов М.А., Андрейчиков А.В., Камзалакова Н.И. Особенности тече ния различных этиопатогенетических форм острого гнойного пиелонефрита у женщин / Науки о человеке. Томск, СМГУ.-2000. - С. 157- 23. Андрейчиков А.В. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И. Нефроптоз:

нейроиммунологический аспект проблемы // Сибирский медицинский журнал. 2000. - №1. – С.16-19.

24. Булыгин Г.В. Швецкий А.Г. Тихонова Е.П. Андрейчиков А.В.

Метаболический механизм регуляции иммунного ответа при инфекционно воспалительном процессе. // Аллергология и иммунология. - 2001. - Т.2. №2. - С.65-66.

25. Нефроптоз – результат гипопластической морфодисплазии паранефрия / Андрейчиков А.В. Журавлев В.Н., Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Булыгин В.Г., Сарап П.А. / Матер. Всеросс. конф. "Проблемы морфологии (теорети ческие и клинический аспекты)", 14-16 мая 2002 г., Сочи. - М.: Изд. РАЕ, 2002. - С. 94.

26. Андрейчиков А.В. Журавлев В.Н., Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Булыгин В.Г., Сарап П.А. / Метаболический иммунодефицит при аномалиях развития почек: стресс или унаследованные ферментопатии? / Матер. III Всеросс. конф. "Гомеостаз и инфекционный процесс", 14-16 мая 2002 г., Сочи. - М.: Изд. РАЕ, 2002. - С. 129.

27. Андрейчиков А.В. Подвижная почка или метаболический паттерн отмеченных нефроптозом/ - Монография. - Красноярск, Поликом. - 2002. – 196 с.

Изобретения 28. "Способ прогноза исхода генерализованной гнойной хирургической инфекции" Патент N 2154828. Приоритет от 28.07.98 г. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Швецкий А.Г.

29. "Способ прогноза развития послеоперационных осложнений в виде генерализованной гнойной хирургической инфекции" Патент N 2153674.

Приоритет от 28.07.98 г. Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И., Швецкий А.Г.

Учебно-методические пособия 30. Курс клинической иммунологии / Булыгин Г.В. Камзалакова Н.И.

Куртасова Л.М., Андрейчиков А.В., Машанов А.А. / Учебное пособие. Красноярск, 1996. – 233 с.

31. Андрейчиков А.В. Урология ab ovo: Учебное пособие. - Красноярск, 2000. – 96 с.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.