авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Структура комплайенса у больных с эндогенными психическими расстройствами

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЛУТОВА Наталия Борисовна СТРУКТУРА КОМПЛАЙЕНСА У БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Специальности: 14.01.06 психиатрия 19.00.04 медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2013 2

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психо неврологическом институте им. В.М. Бехтерева Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор Вид Виктор Давыдович

Официальные оппоненты: Софронов Александр Генрихович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Колчев Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, Евдокимов Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры подготовки научных кадров и клинических специалистов института ДПО «Экстренная медицина» Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится 30 мая 2013 г. в 10 часов 30 минут на заседании диссертаци онного совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 30 апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий в ми ровой психиатрии сохраняется интерес к проблеме согласия и следования больным лечебным назначениям, предписанным врачом, то, что в научной ли тературе принято обозначать термином «комплайенс». Активное изучение фе номена комплайенса в психиатрии обусловлено рядом причин.

Во-первых, нарушения соблюдения больными предписываемого режима лекарственных назначений во многом обусловливает сохраняющиеся в нашей стране высокие показатели регоспитализаций психически больных в стациона ры, увеличение длительности пребывания пациентов на койке и рост первич ной инвалидизации, что приводит к значительным финансовым затратам на ле чение (Гурович И.Я. и др., 2000;

Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004;

Букреева Н.Д., 2009;

Гатин Ф.Ф. и др., 2012).

Такая ситуация входит в противоречие с биопсихосоциальной моделью психических расстройств, предполагающей системное видение патогенеза пси хозов и определяющей участие в лечебных программах для этих пациентов биологического, психологического и социального компонентов (Холмогорова А.Б., 2002;

Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007;

Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2012). В связи с этим современная парадигма оказания психиатрической помощи во всем мире направлена на последовательное долго срочное лечение больных преимущественно не в стационарных, а в амбулатор ных условиях. Это придает ведущее значение в процессе терапии улучшению уровня комплайенса, так как последний в значительной мере обусловливает предупреждение обострений психических расстройств и максимально возмож ную для этих пациентов социальную адаптацию.

Во-вторых, у психически больных нарушения режима приема лекарств приводят к особенно тяжелым последствиям, затрагивающим течение и прогноз самого заболевания (Robinson D. et al., 1999;

Misdrahi D. et al., 2002), социаль ную сферу пациентов и благополучие членов их семей (Herings R., Erkens J., 2003;

Johnson D. et al., 1983), одновременно также увеличивая материальные за траты общества (Букреева Н.Д. и др., 2012;

Ястребов В.С. и др., 2012;

Knapp M.

et al., 2004;

Almond S. et al., 2004).

Бремя неблагоприятных последствий нарушения больными режима приема лекарств усугубляется широкой распространенностью этой проблемы у психически больных, что подтверждено многочисленными исследованиями (Ревенкова Ю.А., 2007;

Cramer J., Rosenheck R., 1998;

Lacro J., 2002;

Perkins D., 2002;

Marder S., 2003). Не случайно в настоящее время повсеместно отмечается выраженное стремление исследователей понять причины этого явления, равно как и осуществить поиск различных факторов, влияющих на формирование и поддержание комплаентности у психически больных, что даст возможность минимизировать нарушения режима приема лекарств.

В современной литературе опубликовано большое количество исследова ний, посвященных изучению отдельных факторов, оказывающих влияние на комплайенс. Авторы указывают на то, что, с одной стороны, формирование и поддержание комплайенса в значительной степени зависит от недостаточного понимания пациентом своего заболевания, целей медикаментозного лечения, его преимуществ и рисков (Данилов Д.С., 2008;

Loffler W. et al., 2003). С другой стороны, отмечается, что на то, как именно больной будет следовать лекарст венному режиму, определенное влияние оказывает система организации здра воохранения. Приводятся данные, что имеет значение, как пациент взаимодей ствует с ней, как именно учитываются предписанные больному медикаменты и осуществляется их выдача, какова их стоимость, а также специфика формуля ров и особенности складывающихся у пациентов коммуникаций с обслужи вающим персоналом (Cramer J., 1991;



Dencker S., Dencker K., 1994;

Nageotte C.

et al., 1997).

К факторам, негативно влияющим на комплаентность больного, относят также недостаточное взаимодействие врача с пациентом и назначение комби нированной лекарственной терапии (Eisenthal S. et al., 1979;

Docherty J., 1985).

Наконец, имеются указания о существенном влиянии на комплайенс сти ля взаимодействия врача с системой здравоохранения, его осведомленности о стоимости лекарств, страховых покрытиях расходов на лечение и степени соб ственной удовлетворенности профессиональной деятельностью (Grembowsky D. et al., 2003).

На основании полученных за последние десятилетия данных, в настоящее время можно заключить, что многообразие факторов, имеющих отношение к соблюдению пациентом режима лекарственной терапии, образуют несколько подсистем (Fleischhacker W. et al., 2003;

Osterberg L, Blaschke T., 2005), которые в свою очередь тесно взаимодействуют друг с другом:

подсистема, характеризующая самого больного, внутри которой от дельные факторы группируются в социально-демографические, клинические (психопатологические и динамические), личностные характеристики и убежде ния пациента, связанные с отношением к лечению;

— подсистема, связанная с терапией, учитывающая побочные эффекты лекарств, пути введения препарата, схемы дозирования, длительность и стои мость лечения, а также полифармацию;

подсистема, включающая видение больным врача и характер взаимо отношений врач – больной;

подсистема, характеризующая взаимодействие пациента с окружаю щей средой, под которой подразумевается семья больного, его социальная и финансовая поддержка, взаимодействие с системой здравоохранения и отноше ние общества.

Однако, несмотря на то, что в различных исследованиях выявлено множество разрозненных факторов, их трудно связать в единую систему, поскольку наиболее проблематичным остается вопрос об инструменте оценки собственно комплаентности.

Прежде всего, оценку комплайенса затрудняет то обстоятельство, что больные зачастую имеют тенденцию к завышению его уровня, избегая порица ния врача и возложения на себя ответственности за ухудшение состояния. Так, J. Urquhart (1997), проведя исследование с использованием электронного мони торинга, показал шесть основных паттернов поведения при приеме лекарств среди пациентов с хроническими заболеваниями, которым была предписана ле карственная терапия. В результате было установлено, что лишь 1/6 часть из них практически безупречно придерживалась режима приема лекарств. Y. Lam с со авт. (2002) приводят данные, где 67,5% больных утверждали, что принимали все дозы препарата, но по результату подсчета таблеток только 10,3% не про пускали прием лекарств.

Имеет также значение то обстоятельство, что зачастую и врачи, полагаясь лишь на свои представления, не привлекают дополнительных данных, завышая уровень комплайенса. M. Byerly с соавт. (2005), прибегнув к помощи микроэлектронной мониторинговой системы (МЕМС), вмонтированной в крышку лекарственной упаковки, установили, что по оценкам врачей 95% больных были комплаентными, а по оценкам МЕМС только 38% пациентов соблюдали режим терапии.

Наконец, большинство шкал, используемых для изучения комплайенса, основаны на самоотчетах больных, методическая недостаточность которых бы ла отмечена выше, а ответы на вопросы построены дихотомично, что в целом затрудняет улавливание тонких вариаций установок больных и охватывает лишь часть факторов, формирующих комплаентность (Hogan T. et al., 1983;

Weiden P. et al., 1994;

Thompson K. et al., 2000;

Kampman O. et al., в 2000;

Voru ganti L., Award A., 2002).

В результате, хотя задачи адекватной оценки уровня комплайенса, при чин его нарушений, а также его улучшения у психиатрического контингента больных остаются актуальными для современной психиатрии, их решение за трудняется отсутствием адекватного инструмента целостной оценки компла ентности. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпи рических исследований, изучающих всю полноту факторов, оказывающих влияние на формирование и поддержание целостного комплайенса больных психозами. Проведение комплексных эмпирических исследований взаимосвязи влияющих на его формирование различных факторов с разными аспектами комплайенса больных психозами является важной самостоятельной научной задачей, решение которой обогатит знания о целостной системе комплайенса и позволит улучшить подходы к его коррекции.

Цель исследования. Целью настоящей работы является создание сис темного инструмента оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии, по зволяющего оценивать его общую структуру и дифференцированно рассмот реть составляющие его подсистемы, а также верифицировать условия форми рования комплайенса и влияние отдельных подсистем на установки и поведе ние больных в процессе лекарственной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработка инструмента системной оценки медикаментозного комп лайенса в психиатрии.

2. Изучение влияния социально-демографических характеристик боль ных на показатели уровня комплайенса и его отдельные аспекты.

3. Оценка влияния клинических параметров, включающих динамические и психопатологические характеристики, на уровень комплайенса в целом и со ставляющие его факторы.

4. Исследование влияния субъективной удовлетворенности больных ле чением в стационаре на уровень и факторы комплайенса.

5. Выявление взаимосвязей параметров приспособительного поведения и комплаентности больных психозами.

6. Оценка влияния подсистемы «семья больного» на уровень комплайен са больных и составляющие его факторы.

7. Изучение влияния подсистемы «отношения врач – больной» на комп лайенс больных с эндогенными психическими расстройствами.

8. Выделение основных групп факторов, формирующих комплайенс психически больных.

9. Разработка метода прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии.

Научная новизна. Впервые создана системная шкала медикаментозного комплайенса психически больных, которая позволяет проводить количествен ную оценку поведения психиатрического пациента при выполнении лекарст венных назначений, а также выявлять факторы, влияющие на это поведение, то есть провести диагностику дефицита комплайенса, что открывает перспективу для целенаправленных вмешательств, улучшающих соблюдение больным ре жима приема предписанных лекарственных средств.

Принципиальное отличие созданного инструмента заключается в отсут ствии искажений, свойственных самоотчетам больных и высокой структуриро ванности данных, отражающих систему комплайенса, поскольку Шкала меди каментозного комплайенса (ШМК) заполняется врачом на основании получен ной полной информации о больном. При этом количественной оценке подвер гаются факторы, относящиеся к различным подсистемам, образующим струк туру комплайенса: факторы, связанные с медикацией, пациентом, врачом и близким окружением больного. Оценка комплайенса позволяет прогнозировать степень устойчивости установки больного на следование рекомендациям ле карственной терапии, его дальнейший контакт со сферой психиатрической по мощи и, в известной мере, течение заболевания.

Данные, полученные с помощью ШМК, вносят существенный вклад в це лостное изучение структуры и нарушений комплайенса.

Впервые проведено многоплановое исследование влияния на уровень комплайенса, его подсистемы и отдельные факторы социально-демографи ческих характеристик больных, клинико-динамических и психопатологических проявлений, психодинамических параметров пациентов, их субъективной удов летворенности лечением, а также уровня терапевтического альянса и отноше ния семьи к медикаментозной терапии. Такой подход позволил уточнить дан ные о комплаентности в различных возрастных, гендерных и социально экономических группах психически больных и получить новые знания о влия нии вышеуказанных факторов на отдельные аспекты комплайенса. Данные ис следования позволили расширить теоретические представления о структуре и патологии комплайенса психически больных и дать сравнительную оценку комплайенса у больных с различными клиническими и личностными характе ристиками.

Полученный массив эмпирических данных позволил не только изучить и уточнить влияние различных характеристик больных на комплайенс, но и вы делить наиболее значимые из них, а также разработать метод прогнозирования поведения психически больных при проведении психофармакотерапии.

Практическая значимость работы. Подтверждена возможность практи ческого использования ШМК при обследованиях групп психиатрического кон тингента больных. Результаты, полученные при использовании ШМК, позво ляют не только определить уровень комплайенса и провести диагностику его дефицита, но также открывают возможность прогнозирования поведения боль ного при приеме лекарственных назначений.

Таким образом, диагностика нарушений комплайенса с использованием ШМК позволяет врачу детализировать факторы, участвующие в формировании и поддержании комплайенса, и создать конкретный план мероприятий, направ ленных на коррекцию выявленных нарушений, а также объективировать эф фективность психотерапевтической коррекции комплайенса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Перспективы дальнейшего изучения феномена медикаментозного комплайенса в психиатрии связаны с необходимостью разработки инструмента нового поколения для его оценки, который позволяет избежать субъективных искажений самоотчетов больных, структурировать и отразить подсистемы, формирующие комплайенс пациентов. Помимо количественной оценки уровня комплайенса, создание такого инструмента способствует дифференцированной диагностике его нарушений и возможности прогнозирования комплаентного поведения больных.

2. Уровень комплайенса зависит от социально-демографических харак теристик больных, влияние которых осуществляется преимущественно через подсистему, связанную с пациентом. Другие подсистемы также задействованы, иногда разнонаправленно.

3. Клинико-динамические параметры больных (наследственная отяго щенность, возраст дебюта заболевания, его длительность, частота обострений и острота развития) оказывают влияние на уровень комплайенса через различные его подсистемы и с разной конфигурацией участвующих факторов.

4. Выраженность психопатологических симптомов влияет на уровень комплайенса, причем разные симптомы оказывают различное влияние на его подсистемы.

5. В целом феномен субъективной удовлетворенности лечением в ста ционаре влияет на уровень комплайенса больных, при этом отдельные его со ставляющие по-разному связаны с его параметрами.

6. Для построения индивидуализированных программ улучшения комп лайенса необходимо учитывать характеристики психодинамического профиля больного (преобладающие механизмы психологической защиты и копинг стратегии), которые имеют разные конфигурации взаимосвязей с параметрами комплайенса.

7. Различные типы отношения родственников больных к медикаментоз ному лечению по-разному влияют на уровень комплайенса и его подсистемы, также оказывая влияние на формирование терапевтических отношений больно го с врачом.

8. Индивидуализированные программы улучшения комплайенса должны строится на основе диагностики дефицита его структуры, определяющей выбор психотерапевтических вмешательств.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на заседании Проблемных комиссий «Реабилитация больных психическими забо леваниями и организация психоневрологической помощи» и «Медицинская психология и психотерапия» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева 17.01.2013 года;

докла дывались на Всероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006);

Юбилейной сессии «Пси хоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007);

Региональной конференции «Традиции и инновации в психиатрии» Всемирной Психиатриче ской Ассоциации («Traditions and Innovations in Psychiatry» WPA Regional Meet ing) (Санкт-Петербург, 2010);

International Master Course in Psychiatry V.M.

Bekhterev Psychoneurological Research Institute (Санкт-Петербург, 2011);

Науч но-практической конференции «Актуальные вопросы творческой реабилитации в системе оказания психиатрической помощи. Новые подходы к лечению пси хических расстройств» (Санкт-Петербург, 2012);

Конференции с международ ным участием: Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассо циированные психические расстройства (Санкт-Петербург, 2012).

Разработанная методика ШМК внедрена в научную и практическую рабо ту учреждений психиатрического профиля: в Санкт-Петербургском научно исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Дружносельской психиатрической больнице Ленинградской области. Материа лы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического ин ститута им. В.М. Бехтерева, кафедры психологии Санкт-Петербургского госу дарственного университета, кафедры детской психиатрии, психотерапии и ме дицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского уни верситета им. И.И. Мечникова и отражены в методических рекомендациях Ми нистерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные ра боты, из них 13 в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут пуб ликоваться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссер тациях, 2 в зарубежных изданиях и 7 учебно-методических пособий.

Структура и объем диссертации. Объем диссертации 375 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выво дов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 563 источника, из них 123 на русском языке и 440 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 104 таблицами и 23 рисунками.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для реализации цели и задач исследования в период с 2004 по 2011 гг. было обследовано 573 пациента, проходивших лече ние в отделении интегративной фармако-психотерапии психических рас стройств Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологиче ского института им. В.М. Бехтерева (541 больной) и в дневном стационаре Психоневрологического диспансера №7 Санкт-Петербурга (32 больных).

На этапе разработки ШМК было обследовано 147 человек (41,5% мужчины и 58,5% женщины), которые согласн о критериям МКБ-10 диагно стически относились к рубрикам: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2) 78 человек;

аффективные расстройства (F3) 43 человека и другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (F06) 26 человек.

Для дальнейшего исследования уровня, структуры и взаимосвязи показа телей комплайенса с социально-демографическими, психологическими харак теристиками больных, клинической картиной заболевания, уровнем их субъек тивной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, терапев тическим альянсом и семейной ситуацией было изучено 426 больных, прохо дивших стационарное лечение в отделении интегративной фармако психотерапии психических расстройств СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. В данной когорте были больные от 18 до 70 лет. Из них 36,4% составили мужчи ны и 63,6% женщины. Среднее значение М(х) длительности заболевания равно 90,19 месяцев, среднеквадратическое отклонение равно 95,98 месяцев.

Количество декомпенсаций: среднее значение равно 3,82, = 3,39. Согласно диагностическим критериям МКБ-10 обследованные больные относились к рубрикам: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2) — человек и аффективные расстройства (F3) 106 человек. Это наиболее типич ное нозологическое представительство больных эндогенными расстройствами, которое и являлось предметом изучения. В данном исследовании не ставилась задача исследования комплайенса отдельных нозологических единиц больных психозами, поскольку это потребовало бы иного дизайна исследования.

Для решения задачи изучения отношения семей больных к проводимой медикаментозной терапии и его влияния на комплаентность больных было об следовано 63 родственника (15,9% мужчины и 84,1% женщины). Из н их 73,0% были родителями больных и 27,0% супругами.

Методы исследования. В исследовании применялись клинико-психо патологический, экспериментально-психологический, катамнестический и ста тистический методы.

Изучение уровня и структуры комплайенса обследованных больных про водилась с помощью ШМК. С целью однозначного понимания и облегчения заполнения пунктов, относящихся к факторам, связанным с больным, применя лись общеизвестные инструменты:

общий балл Шкалы краткой психиатрической оценки (BPRS) (Overall J.E., Gorham D.R., 1962) для оценки интенсивности продуктивной симптомати ки;

общий балл Шкалы для оценки негативных симптомов (SANS) (An dreasen N.S., 1982) для оценки негативной симптоматики (в большей степени это касается больных шизофренией);

общий б алл Шкалы оценки глобального функционирования (Global Assessment of Functioning – GAF) (Salvi G. et al., 2005) для оценки уровня соци ального функционирования больного;

общий балл Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination – MMSE) (Folstein M.F., Folstein S.E., Hugh P.R., 1975) для оценки когнитивных функций.

Оценка психопатологической симптоматики при наличии психотических симптомов, проводилась с применением шкалы PANSS (Key S.R. et al., 1986).

Помимо суммарного балла PANSS и оценок каждого из 30 пунктов рассматри вались показатели трех субшкал (позитивной, негативной и общей психопато логии).

Субъективная удовлетворенность лечением исследовалась с помощью опросника субъективной удовлетворенности лечением психически больных в стационаре (СУЛ) (Вид В.Д., Лутова Н.Б., Борцов В.А., 2006, 2007;

Вид В.Д., Лутова Н.Б., 2010). Оценивался общий балл, отражающий степень общей удов летворенности пациента лечением в стационаре, значения входящих в опросник четырех субшкал (удовлетворенность результатами лечения, удовлетворен ность взаимоотношениями с врачом, удовлетворенность окружающей обста новкой и стигматизация) по отдельным 40 пунктам шкалы.

Оценка приспособительного поведения больных проводилась с использо ванием следующих инструментов:

для объективации оценки преобладающих защитных механизмов в ка честве инструментов использованы: шкала FKBS, разработанная G.C. Gleser, D.

Ihilevich (1998) и шкала защитных механизмов SBAK, разработанная W. Ehlers, R. Peter (1989), позволяющие оценить преобладание тех или иных защитных механизмов и степень их выраженности;

оценка копинг-стратегий производилась с помощью Шкалы копинг стратегий SVF, разработана W. Janke., G. Erdmann, W. Kallus (1985);

личностные структуры оценивались при помощи русскоязычной вер сии Я-структурного теста Аммона, опросника для оценки центральных лично стных функций на структурном уровне (Тупицын Ю.Я., Алхазова Т.В., Брод ская Е.В., 1998). Конструкция теста отражает теоретические представления о структуре и особенностях развития центральных личностных функций.

Оценка терапевтического альянса проводилась с применением опросника для оценки терапевтических отношений в рутинной психиатрической практике «The 4-Point ordinal Alliance Self-report: a self-report questionnaire for assessing therapeutic relationships in routine mental health» (4-PAS) (Misdrahi D. et al, 2009).

Оценивался общий балл, отражающий общий уровень терапевтических отношений и субшкалы, отражающие «психообразовательную» и «эмпатическую» составляющие терапевтических отношений.

Для определения отношения семьи к медикаментозной терапии применялось структурированное интервью (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009), предназначенное для выявления отношения членов семьи и/или референтных лиц к проводимому медикаментозному лечению. Тип отношения к медикаментозному лечению устанавливался на основании конкретных поведенческих проявлений близкого окружения по данным, полученным па раллельно от родственников и больных.

Все полученные результаты были обработаны на персональном компью тере с использованием прикладных статистических программ. Применялись методы дескриптивной статистики с применением параметрических и непара метрических методов, использовался критерий Хи-квадрат, F-критерий. Ис пользовался дисперсионный анализ методом Крускал-Уоллиса с последующим применением U-критерия Манна-Уитни. Применялись методы линейной корре ляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, множественный регрессионный и факторный методом Варимакс и кластерный анализ методом Штейнгауза (k-средних), а также метод байесовской классификации. Для всех тестов был установлен порог статистической значимости p 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка Шкалы медикаментозного комплайенса и изучение ее качественных характеристик Основной задачей при создании ШМК было создание инструмента ново го поколения, который, не являясь самоотчетом больного, позволял бы отразить не только количественную характеристику комплайенса его уровень, но и на основании качественных характеристик обнаружить дефицитарность структуры комплайенса конкретного больного, страдающего психическим расстройством.

Работа над ШМК велась под руководством автора в отделении интегра тивной фармако-психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследова тельского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в несколько этапов, в ходе которых разрабатывалась структура и совершенствовались кон структивные параметры шкалы. При этом учитывались литературные данные о факторах, формирующих комплайенс, клинические группы, на работу с кото рыми ориентирована шкала и принятые в современной экспериментальной психологии критерии качества методик. Ревизии субшкал каждый раз сопрово ждались проверкой конструктивных качеств шкалы.

Формулирование пунктов шкалы проводилось группой экспертов, имею щих значительный клинический опыт под руководством и при непосредствен ном участии автора. Каждый из экспертов предлагал формулировки и градации пунктов на основании знания им проблем комплайенса в психиатрии и собст венного клинического опыта.

В отличие от зарубежных шкал для оценки комплайенса, являющихся, по существу, самоотчетами больных, ШМК заполняется лечащим врачом на осно вании всей полноты информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями знаний о субъективном отношении пациента к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого ок ружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Это лишает ШМК главного недостатка существующих в мировой литературе подобных шкал, а именно, субъективных искажений, вносимых заполняющими их боль ными.

В ШМК отражены все основные подсистемы, влияющие на соблюдение больным режима лекарственной терапии:

факторы, связанные с отношением к медикации;

факторы, связанные с пациентом;

факторы, связанные с близким окружением;

факторы, связанные с лечащим врачом.

Это делает шкалу инструментом нового поколения, поскольку в сущест вующих мировых аналогах нет подобной систематизации сложной структуры комплайенса, позволяющей на новом уровне локализовать мишени терапевти ческих вмешательств. Это особенно важно, так как трудности терапии комп лайенса на настоящий момент связаны не с отсутствием достаточно эффектив ных терапевтических вмешательств (таковые имеются), а с отсутствием инст рументов, делающих возможной локализацию мишеней вмешательств.

К каждому из перечисленных факторов отнесены отдельные пункты шка лы, градуированные содержательными характеристиками различий. Формули ровки градаций были приведены к однозначно распознаваемым поведенческим характеристикам или установкам больного, верифицированным в ходе опроса.

Таким образом, в ШМК отражены типичные паттерны поведения и установок больных, которые охватывают все возможные варианты.

Для определения надежности ШМК обследовано 147 больных. На основании данных, полученных в результате пробного тестирования исследуемой когорты больных, получены показатели надежности разработанной шкалы (расчет коэффициента Кронбаха). Расчет производился как относительно наиболее содержательных субшкал факторов медикации и пациента, так и по суммарному баллу всей шкалы в целом. Соответствующие данные приведены в табл. 1.

Таблица Показатели надежности ШМК Субшкал Количество пунктов Кронбаха Факторы, связанные с медикацией 13 0, Факторы, связанные с пациентом 8 0, Суммарный балл ШМК 25 0, Показатели надежности, в особенности по суммарному баллу всей шка лы, оказались достаточно высокими ( Кронбаха =0,8307).

Поскольку существующие шкалы для оценки комплайенса в психиатрии не могут быть привлечены для оценки внешней валидности разработанного на ми инструмента в силу того, что они основаны на самоотчетах больных, с це лью подтверждения внешней валидности полученные данные рассматривались на основе коэффициентов корреляции между значениями субшкал и показате лем объективного наблюдения за соблюдением больным режима лекарствен ных назначений (пункт ШМК «поведение при проведении медикаментозно го лечения») и представлены в табл. 2.

Таблица Коэффициенты корреляции между пунктом «поведение при проведении медикаментозного лечения» и субшкалами ШМК Субшкалы ШМК Коэффициент корреляции р Факторы, связанные с меди- 0,515 0, кацией Факторы, связанные с паци- 0,250 0, ентом Суммарный балл ШМК 0,518 0, Корреляционные связи здесь оказались достаточно высокими: по двум шкалам и сумме баллов ШМК коэффициенты корреляции были статистически достоверными: p0,05.

Данные по интеркорреляции шкальных оценок подтвердили наличие внутренней валидности ШМК. В частности, коэффициент корреляции между субшкалой, связанной с медикацией, и субшкалой, связанной с пациентом (r = 0,52), достигал значения статистической достоверности (p0,05). Также полу чены высокие значения коэффициентов корреляции, достигающие статистиче ской достоверности (p0,05), между отдельными субшкалами и общим значе нием ШМК.

В качестве подтверждения дифференциальной валидности ШМК были установлены достоверные различия при исследовании больных с учетом пола (p=0,0003), диагноза (p=0,0111) и количества обострений заболевания (p=0,0033).

Получены данные, подтверждающие факторную валидность ШМК, кото рые в силу своей информативности приводятся в разделе, относящемуся к ре зультатам факторного анализа всего массива полученных данных эмпирическо го исследования.

С целью проверки прогностических возможностей разработанной шкалы были проведены замеры уровня комплайенса у 82 больных психозами (шизоф рения и аффективные расстройства) при их выписке из стационара и в катамне стическом периоде длительностью от шести до десяти месяцев. Ни в одной подгруппе пациентов с различными показателями уровня комплайенса не заре гистрировано достоверной динамики средних показателей в катамнезе. Помимо подтверждения принципиальной пригодности разработанной шкалы для реше ния поставленных задач прогнозирования поведения больных в ходе лекарст венной терапии, здесь важной находкой является обнаружение устойчивости уровня комплайенса после выписки из стационара при отсутствии его психоте рапевтической коррекции.

Исследование взаимосвязи социально-демографических характери стик и показателей ШМК Гендерный аспект. Общий балл ШМК у женщин оказался достоверно выше (p=0,0004) по сравнению с мужчинами: у женщин среднее значение равно 30,41, =9,09 и у мужчин соответственно 27,20, =8,99. Использование Т-теста для несвязанных выборок показало достоверные различия (p0,05) между сред ними значениями отдельных пунктов ШМК у мужчин и женщин. Обнаружены более высокие значения показателей у женщин следующих пунктов: «отноше ние больного к принимавшимся ранее препаратам»;

«оценка больным эффек тивности принимаемой на данный момент комбинации препаратов»;

«осозна ние болезни»;

«уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS);

«частота рецидивирования»;

«коморбидность со злоупотреблением психоактивных ве ществ и/или расстройствами личности»;

«глобальный уровень социального функционирования, адаптации больного» (по шкале GAF) и «терапевтический альянс». Таким образом, полученные данные указывают на то, что у женщин уровень комплайенса выше и профиль их комплаентности по исследованным параметрам более благоприятный.

Возрастные характеристики больных. Сравнение значений субшкалы ШМК «факторы, связанные с пациентом» обнаружило их достоверные разли чия (p0,05) между пациентами молодого возраста (от 18 до 20 лет включи тельно) и больными среднего возраста (от 41 года до 50 лет) среднее значе ние равно 7,15, =2,52 и 8,44, =2,52 соответственно.

Использование метода линейной корреляции Пирсона показало (коэффи циенты корреляции имеют статистическую значимость, p0,05), что в группах «молодых» пациентов (от 21 года до 30 лет) данный показатель взаимосвязан с выраженностью психопатологической симптоматики и наличием коморбидной патологии, связанной со злоупотреблением ПАВ и/или расстройствами лично сти, а в группе «пожилых» больных (от 61 года до 70 лет) в значительной мере обусловлен наличием негативных симптомов и низким уровнем социального функционирования.

Семейные характеристики и комплайенс. При помощи метода линейной корреляции Пирсона обнаружена положительная взаимосвязь субшкалы ШМК «факторы, связанные с пациентом» и семейным положением, наличием сексуального партнера и детей (p0,05). Это свидетельствует о том, что больные c высокими показателями по этой субшкале, имея меньшую выраженность морбидных проявлений и более высокий уровень социального функционирования, лучше справляются с решением личных проблем, а наличие семьи, партнера и детей, в свою очередь, оказывает положительное влияние на формирование и поддержание комплайенса.

Применение метода анализа соответствий указывает на неслучайность взаимосвязи между показателями семейного статуса и пункта ШМК «выраженность негативной симптоматики» (по шкале SANS): статистически значимая зависимость по критерию хи-квадрат при p= 0,0006.

Трудовой и образовательный статус больных и комплайенс. Получены отрицательные взаимосвязи между общим уровнем комплайенса и пунктами, характеризующими трудовую деятельность и материальное благополучие больных (коэффициенты корреляции Пирсона имеют статистическую значимость, p 0,05). Снижение общего уровня комплайенса здесь реализуется через подсистему, связанную с пациентом, что подтверждается отрицательными взаимосвязями наличием инвалидности (r=-0,24), c отсутствием работы (r=-0,30) и материального источника существования (r= 0,24). В то же время установлена положительная взаимосвязь между наличием инвалидности и субшкалой ШМК «факторы, связанные с врачом», когда врач становится «опорой» для длительно болеющего индивида.

Исследование образовательного уровня больных и ШМК с применением анализа соответствий позволило обнаружить неслучайность взаимосвязи этой характеристики с пунктом ШМК: «глобальный уровень социального функционирования» (по шкале GAF) статистическая значимость р = 0,0005, что говорит о том, что уровень образования имеет определенное влияние на комплайенс через показатель уровня социального функционирования пациентов. Также обнаружена неслучайность взаимосвязи характеристики трудового статуса больных с пунктом: «глобальный уровень социального функционирования» (по шкале GAF) (выраженные зависимости по критерию хи-квадрат при р=0,0006).Это позволяет говорить о том, что трудовой статус пациента оказывает определенное влияние на комплайенс через уровень его глобального функционирования.

Комплайенс и клинические характеристики больных Наследственная отягощенность и показатели комплайенса больных.

Изучение взаимосвязей между характеристикой «наличие наследственной отя гощенности» и ШМК обнаружило статистическую значимость коэффициентов корреляции Пирсона (p0,05) со следующими пунктами: «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или возможностью появления побочных эффектов» и «психологически обусловленное саботирование меди кации». Это свидетельствует о том, что больные, сталкиваясь с проявлениями побочных эффектов лекарств у своих родных, проявляли настороженное отно шение к назначаемым им самим препаратам, но не имели предубежденности к врачу и искажения картины болезни.

Возраст начала заболевания и комплайенс. Дисперсионный анализ установил статистические различия между средними значениями показателя субшкалы ШМК «факторы, связные с больным» у пациентов с разным возрастом начала психического заболевания (p=0,0006): они оказались наименьшими среди тех, у кого заболевание началось до 20 лет.

Установлены достоверные различия между показателями средних значений пунктов: «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) (p=0,0000) и «глобальный уровень функционирования» (по шкале GAF) (p=0,0000), то есть при раннем начале заболевания комплайенс нарушается из за выраженности негативной симптоматики и снижения уровня глобального функционирования.

Длительность заболевания, количество обострений и комплайенс.

Получены отрицательные взаимосвязи между (коэффициенты корреляции име ли статистичеcкую значимость p0,05) длительностью заболевания (фиксиро валось количество месяцев от начала заболевания) и субшкалой ШМК «факто ры, связанные с пациентом». В частности, получены коэффициенты корреляции (p0,05) между длительностью заболевания и отдельными ее пунктами: «уро вень негативной симптоматики» (по шкале SANS), «глобальный уровень соци ального функционирования» (по шкале GAF), «наличие когнитивных наруше ний» (по шкале MMSE). Это свидетельствует о том, что длительность заболе вания отрицательно влияет на комплайенс за счет нарастания морбидных про явлений и снижения уровня функционирования. Обнаружено, что длительность заболевания имеет положительную взаимосвязь (p0,05) с подсистемой ШМК «факторы, связанные с врачом», в частности, с уровнем терапевтического аль янса, что позволяет в какой-то степени нивелировать снижение общего уровня комплайенса больного.

Корреляционный анализ параметра «наличие декомпенсаций психического заболевания в прошлом» с пунктами ШМК обнаружил отрицательные взаимосвязи с отдельными ее пунктами что (p0,05) свидетельствует о том, что наличие рецидивов заболевания в анамнезе оказыва ет негативное влияние на комплайенс, особенно при учащении их количества, определяя отрицательное отношение к лекарственным средствам за счет опыта перенесенных побочных эффектов при их приеме.

Дисперсионный анализ в группах больных, имеющих различное количе ство обострений, обнаружил статистически достоверные различия (р=0,0022) средних значений общего балла ШМК: у пациентов впервые переносящих пси хическое расстройство (М(х)= 30,33, =8,18) по сравнению с больными, пере несшими более 5 обострений (М(х)=22,12, =7,93 соответственно).

Факторы, предшествующие обострению психического заболевания и комплайенс. Выделены 300 больных, имевших в анамнезе обострения заболе вания, а также пусковые факторы, предшествовавшие текущему обострению.

Показатель среднего значения М(х) общего балла ШМК среди больных, у кото рых текущему обострению предшествовало нарушение режима приема ле карств, был равен 26,91, =10,09, и был достоверно ниже (p0,05) по сравнению с аналогичными показателями в группах больных, у которых не выявлено на рушений комплайенса, предшествовавших текущему обострению (М(х)=31,30, =8,88) или обнаружены иные пусковые факторы: перенесенный стресс (М(х)=28,56, =8,81) или соматическое заболевание (М(х)=28,69, =8,87 соот ветственно). Уточнение причин нонкомплайенса в группе больных, у которых обострение было обусловлено нарушением режима приема лекарств, обнару жило нарушения в подсистеме, которая относится к факторам отношения к ме дикации, что подтверждается полученными отрицательными взаимосвязями (коэффициенты корреляции p0,05) с пунктами ШМК, относящимися к этой подсистеме.

Темп развития заболевания. Показатель субшкалы ШМК «факторы свя занные с пациентом» оказался достоверно ниже (p0,05) у больных с постепен ным (подострым) темпом развития психического заболевания по сравнению с пациентами, которым свойственно острое начало заболевания: в первом случае М(х)= 7,49, = 2,65, и во втором случае М(х)=8,29, =2,57 соответственно.

Психопатологическая симптоматика. Применение корреляционного анализа показало, что выраженность остроты симптоматики по трем субшкалам (позитивной, негативной и общей психопатологии) и высокий общий балл по шкале PANSS оказывают негативное влияние на общий уровень комплайенса (r= -0,45;

r= -0,49;

r= -0,53;

r= -0,56 соответственно). Уточнение влияния от дельных симптомов на структуру комплайенса (качество комплайенса) показа ло, что выраженность отдельных симптомов по-разному влияет на различные подсистемы, формирующие комплайенс больного. Более низкий показатель субшкалы ШМК «факторы отношения к медикации» определяется выраженно стью таких симптомов, как: «отказ от сотрудничества» (r = -0,41);

«снижение критичности и осознания болезни» (r = -0,41) и «подозрительность, идеи пре следования» (r = -0,41). На субшкалу ШМК «факторы, связанные с пациентом» отрицательно влияют преимущественно негативные симптомы: «притупленный аффект» (r= -0,54);

«эмоциональная отгороженность» (r= -0,52);

«трудности в общении»(r= -0,55);

«нарушение спонтанности и плавности общения» (r= -0,50) и симптом «нарушение воли» (r = -0,51), относящийся к общим психопатологи ческим симптомам. Субшкала ШМК «факторы, связанные с врачом», отрица тельно взаимосвязана с симптомом: «снижение критичности и осознания бо лезни» (r = -0,44). Важной находкой стало то, что изучение взаимосвязи суб шкалы «факторы, связанные с близким окружением» и психопатологической симптоматикой, показало достаточно низкий уровень коэффициентов корреля ции, что можно интерпретировать как проявление анозогнозии у близкого ок ружения больных и их отстраненности от проблем соблюдения больным прие ма лекарственных препаратов даже при достаточной выраженности психопато логических симптомов.

Регрессионный анализ установил количественные закономерности влия ния симптоматики по PANSS на характеристики медикаментозного комплайен са. Установлены закономерности: общий показатель ШМК детерминирован суммой субшкалы общей психопатологии PANSS (R=0,28) и особенно сим птомом «отказ от сотрудничества (малоконтактность, малообщительность)» (R=0,25);

значение субшкалы ШМК «факторы отношения пациента к медика ции», детерминированы выраженностью психотической симптоматики по шка ле PANSS в целом (значениями общего показателя шкалы PANSS) (R=0,23) и показателями субшкалы общей психопатологии PANSS (R=0,25);

субшкалы ШМК «факторы, связанные с пациентом», в значительной степени детермини рована значениями Шкалы негативных симптомов PANSS (R=0,37) и, как по казали данные пошаговой множественной регрессии, симптомами: «притуп ленный аффект» и «трудности в общении» (R=0,34).

Субъективная удовлетворенность больного лечением в психиатриче ском стационаре Установлены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции имеют статистическую значимость, p0,05) между общим баллом ШМК и об щим показателем удовлетворенности лечением в стационаре опросника СУЛ, а также его субшкалами: «удовлетворенность результатами лечения» и «удовле творенность взаимоотношениями с врачом», что позволяет констатировать: чем больше больной испытывает удовлетворенность полученной медицинской по мощью, тем выше уровень его комплайенса. Примечательно, что показатели субшкал «удовлетворенность окружающей обстановкой» и «стигматизация» опросника СУЛ не выявили взаимосвязи с общим показателем уровня комплай енса. Это указывает на то, что данные параметры не являются приоритетными для больных при принятии ими решения о необходимости приема лекарств.

Дисперсионный анализ установил статистическую значимость зависимо сти интегральных показателей субъективной удовлетворенности лечением и пункта ШМК «оценка больным эффективности принимаемой на данный мо мент комбинации препаратов» (F-отношение, p0,05). В субшкалах «удовле творенность результатами лечения», «удовлетворенность взаимоотношений с врачом» и «удовлетворенность окружающей обстановкой» прослеживалась од на и та же закономерность: чем выше удовлетворенность текущей медикамен тозной терапией, тем выше показатели удовлетворенности больного. Эта пря мая закономерность нарушена относительно субшкалы «стигматизация»: при средней оценке эффективности текущего лечения средние значения субшкалы «стигматизация» ниже, чем в группах больных с низкой и высокой оценкой эффективности терапии. Это связано с тем, что стигматизация в большей мере обусловлена влиянием иных факторов и непосредственная эффективность при меняемых лекарственных препаратов здесь не имеет решающего значения.

Метод дисперсионного анализа позволил выявить статистически значи мые зависимости показателей некоторых субшкал опросника СУЛ и показателя пункта «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) F-отношения (p0,05). Установлено, что у больных с низким уровнем негативной симптома тики средние значения суммы опросника субъективной удовлетворенности ле чением выше по сравнению с группами пациентов, выявляющих средние и вы сокие показатели наличия негативной симптоматики. Это свидетельствует о том, что выраженность негативных симптомов вообще понижая у больного ощущение удовлетворенности, снижает показатели субъективной удовлетво ренности лечением в целом и оказывает негативное влияние на такие ее состав ляющие, как удовлетворенность лечением, взаимоотношения с врачом и стиг матизация. При этом окружающая обстановка не является значимой для боль ных с негативными симптомами в силу их психологической отгороженности от других больных и медицинского персонала.

Приспособительное поведение Механизмы психологической защиты. Получены положительные взаи мосвязи (коэффициенты корреляции статистически значимы, p0,05) между психологическими защитами «рационализация» и «отрицание» с пунктом ШМК «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов». Положительные корреляции здесь имеют различную природу: в случае преобладания психологической за щиты «отрицание» у больного происходит примитивное игнорирование болез ненных переживаний, связанных с необходимостью приема медикаментов, чем он полностью снимает с себя ответственность за лечебный процесс. При выра женности психологической защиты «рационализация» происходит защита от осознания внутренних конфликтов и внешних стрессоров путем их подмены субъективно более приемлемыми. Здесь пациент в отношении к медикаментоз ной терапии исходит из принципа целесообразности, демонстрируя зрелую по зицию. Отрицательная взаимосвязь (p0,05) психологической защиты «отрица ние» и пункта ШМК «получение информации о времени ожидаемого начала действия препарата» говорит о примитивном отрицании пациентом перцепции при получении информации, что позволяет ему полностью устраниться от от ветственности за участие в процессе лечения.

Отрицательная взаимосвязь (p0,05) выраженности психологической за щиты «регрессия» и пункта ШМК «уровень негативной симптоматики» свиде тельствует о том, что при выраженности негативной симптоматики пациент пе реходит к более ранним инфантильным дезадаптивным паттернам поведения.

Отрицательная взаимосвязь психологического механизма «избегание социаль ных контактов» с пунктом «коморбидность со злоупотреблением психоактив ными веществами и/или расстройствами личности» свидетельствует о том, что пациенты с такой коморбидностью имеют злокачественные социальные кон такты, не дающие социальной поддержки.

Копинг-стратегии. Методом дисперсионного анализа установлены наи более значимые зависимости характеристик отдельных копинг-стратегий и по казателей пунктов ШМК. В частности, повышение выраженности у больного опасений, связанных с действием психотропных препаратов сопровождается неконструктивным проблемно-решающим поведением, что проявляется увели чением средних значений показателей неблагоприятных (пассивно-зависимой и деструктивной) копинг-стратегий («сострадание к себе» и «агрессия»), достигая статистически значимых различий (p 0,05) между группами больных, имею щих различные показатели по пункту «опасения, связанные с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов».

Также были получены статистически достоверные различия (p 0,05) ме жду средними значениями показателей копинг-стретагий «попытки умерить ре акцию» и «тенденция избегания» в группах больных с различными показателя ми пункта ШМК «удовлетворенность режимом приема препарата». Средние значения показателя копинг-стратегии «попытки умерить свою реакцию» у больных, полностью удовлетворенных режимом приема препарата, оказались ниже, чем у тех, которые относились нейтрально или были неудовлетворены.

То есть последним двум группам больных приходилось прилагать больше уси лий для совладания с ситуацией, «мобилизуя» данный активно-продуктивный копинг, чтобы продолжить лечение. Средние значения показателя копинг стратегии «тенденция избегания» оказались достоверно ниже (p0,05) у боль ных, полностью удовлетворенных режимом приема лекарства по сравнению с теми, кто был нейтрален или неудовлетворен. Это говорит о том, что первой группе больных не понадобилось прибегать к данной копинг-стратегии, по скольку необходимость включить в свою повседневную жизнь регулярный прием лекарств не вызывала у них усиления психологического напряжения.

Средние значения показателя копинг-стратегии «мыслительное застрева ние» увеличивались в группах больных по мере того, как снижались значения пункта ШМК «заинтересованность в приеме лекарств», достигая статистиче ской значимости (р=0,0139) между группами больных. Эта дефицитарная ко пинг-стратегия возникала в госпитальной обстановке, где было необходимо принимать лекарства. А при нежелании их приема, больной фиксировался на ситуации.

Средние значения показателя копинг-стратегии «сострадание к себе» не имели единой тенденции в группах больных с различной степенью заинтересо ванности в приеме лекарств, достигая статистически значимого различия (р= 0,0421). Наиболее низкие показатели средних значений данной копинг стратегии наблюдались в группах больных, демонстрировавших «полярные» показатели заинтересованности в приеме лекарств (при активном отношении к приему препарата, понимании необходимости приема лекарств, интереса к па раметрам терапии и при нежелании принимать препарат). В первом случае вы сокая степень заинтересованности в лекарствах означает повышение веры больного в выздоровление и сопровождается снижением необходимости в со страдании к себе. Низкие значения показателя копинга «сострадание к себе» у больных с низкой заинтересованностью в приеме медикаментов означают рег рессивную позицию пациентов с уходом от ответственности по типу: «я тут ни при чем нечего и расстраиваться».

Наиболее высокие средние значения показателя деструктивной копинг стратегии «агрессия» наблюдались у больных, не желавших принимать лекар ства по сравнению с пациентами, в большей степени заинтересованных в их приеме (р=0,0214). Поскольку приведены данные стационарных пациентов, то в этом случае использование указанной копинг-стратегии происходило в ситуа ции, когда окружающая обстановка директивно требовала приема лекарств, что порождало деструктивную злобу части пациентов.

Наибольшие средние значения показателя копинг-стратегии «попытки умерить реакцию» наблюдались в группе больных, не желавших принимать ле карства по сравнению с теми, кто был заинтересован в их приеме (различия достоверны, р=0,0124), что объясняется тем, что в стационаре этим больным приходилось усиливать самоконтроль, умерять свою реакцию, справляясь с ней, чтобы остаться в лечебном процессе. Это пример использования активно продуктивного копинга, который нивелирует нежелание больных принимать лекарственные препараты.

Типы отношения семьи пациентов к фармакотерапии, терапевтиче ские взаимоотношения с врачом и показатели комплайенса Изучение типов отношения к медикаментозному лечению психотропны ми препаратами референтных лиц из близкого окружения выявило: 9% из них обнаружили враждебный тип отношения к лечению, который проявлялся в воз ложении ответственности за любые нежелательные явления (не устраивающее родных поведение больного, его психопатологические симптомы и психологи ческие проблемы) на применяемые лекарственные средства. Родственники прямо обесценивали, препятствовали либо способствовали прерыванию лекар ственной терапии. 29% родных пациентов продемонстрировали отстраненный тип. Этот вариант отношения отражал их «уход» от проблем, связанных с про ведением медикаментозного лечения. Они не оценивали действия лекарств ни положительно, ни отрицательно. В этом случае вся ответственность (контакты с врачом, приобретение, регулярность приема лекарств) возлагалась на самого больного или врача. Обнаружено, что 33% обследованных выявили манипули рующий тип, который проявлялся в том, что родственники возлагали ответст венность за выздоровление исключительно на лекарства и/или врача, излишне расширяя границы возможностей лекарственных средств, пытаясь с их помо щью устранять любые противоречия и напряженные ситуации, возникающие между ними и больным и считали любые психологические проблемы проявле ниями болезненных симптомов. 29% родственников больных имели поддержи вающий тип отношения, который отражал положительную оценку ими дейст вия лекарств в отношении уменьшения проявлений психопатологической сим птоматики, понимание необходимости приема медикаментов и оказание под держки в их приобретении, а также деликатный контроль за приемом лекарст венных средств, заинтересованность в поддержании контакта с лечащим вра чом-психиатром и готовность в сотрудничестве с ним содействовать решению личностной проблематики больного, интегрируя это в общую стратегию лекар ственной терапии.

Сравнение показателей средних значений общего балла ШМК обнаружи ло различия, достигающие уровня статистической достоверности (р0,05): у больных при враждебном типе отношения семьи к терапии он оказался ниже (М(х)=21,33, =4,32) по сравнению с показателями пациентов, чьи родственни ки обнаруживали манипулирующий (М(х)=35,07, =6,92), отстраненный (М(х)=30,03, =6,54) и поддерживающий (М(х)=37,05, =7,73 соответственно) типы отношения. Средний показатель общего балла ШМК оказался достоверно ниже (p0,05) у больных, чье близкое окружение имело отстранённый тип от ношения по сравнению с показателями пациентов, чьи родственники имели ма нипулирующий и поддерживающий типы отношения к лекарственному лече нию.

В группе пациентов, чьи родственники имели враждебный тип отношения к лекарственной терапии, средние значения показателей субшкал ШМК: «фак торы отношения к медикации», «факторы, связанные с пациентом» и «факторы, связанные с близким окружением» также оказались достоверно ниже (р0,05) по сравнению с таковыми у больных, чьи близкие демонстрировали иные типы отношений к медикаментозному лечению.

Терапевтический альянс и медикаментозный комплайенс. Получены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции статистически значи мы, p0,05) между общим показателем опросника для оценки терапевтических отношений в рутинной психиатрической практике 4-PAS и общим баллом ШМК, что свидетельствует о том, что положительная оценка больными тера певтических взаимоотношений положительно влияет на уровень комплайенса.

Положительные корреляции (имеющие статистическую значимость, p0,05) обнаружены между субшкалой ШМК «факторы, связанными с близким окру жением» и «психообразовательной» субшкалой опросника. Это говорит о том, что пациенты, заполняя самоотчет, во многом были ориентированы на мнение близкого окружения, солидаризируясь с его взглядами на врача. Единственная положительная взаимосвязь, относящаяся к «эмпатийной» составляющей оп росника, также была связана с близким окружением, которое оказывало влия ние на оценку пациента. Получены положительные взаимосвязи «психообразо вательной» субшкалы и субшкалой ШМК «факторы, связанные с врачом».

Примечательно, что не установлено взаимосвязей между показателями опрос ника 4-PAS и подсистемами ШМК, связанными с отношением пациента к ме дикации, равно как и связанными с пациентом. Данное явление объясняется тем, что терапевтические отношения не зависят от клинических характеристик пациента и его убеждений относительно лекарств.

Исследовано влияние типов отношения семьи к медикаментозному лече нию на оценку пациентом терапевтических отношений. Сравнительный анализ средних значений общего балла опросника 4-PAS между группами больных выявил, что их значения были достоверно выше (р0,05) у пациентов, чьи род ственники имели поддерживающий тип отношения к медикаментозной терапии по сравнению с больными, у которых родные демонстрировали иные типы от ношения. Установлено, что средние значения параметра «эмпатия» у больных с враждебным типом отношения семьи к медикаментозной терапии оказались достоверно выше (p0,05) по сравнению с показателями в группах больных, чьи родственники демонстрировали другие типы отношения к лечению. Это означает, что сохранение больного в лечебном процессе при враждебном отно шении семьи возможно лишь при высоком качестве эмоциональной состав ляющей терапевтического альянса. Показатели средних значений параметра «психообразование» опросника обнаружили, что его значение в группе боль ных, чьи родные имели манипулирующий тип отношения к медикаментозной терапии, был достоверно ниже (р0,05) по сравнению со значениями этого па раметра в других исследуемых группах пациентов. Это говорит о том, что пси хообразовательная составляющая терапевтического воздействия будет малоэф фективна в работе с данным контингентом больных Полученные данные свидетельствуют о том, что разные типы отношений семьи к медикаментозному лечению привносят свои особенности в структуру терапевтического альянса и предопределяют различную тактику врача при формировании и поддержании терапевтического альянса.

Факторный анализ шкалы медикаментозного комплайенса Задачей исследования стало использование информации, содержащейся в исходных данных, полученных при помощи ШМК, для отбора наиболее суще ственных ее показателей, группировка их по факторам, вычисление значений факторов и их интерпретация. Для решения этой задачи применялся факторный анализ с вращением главных компонент по методу Варимакс.

В результате, были получены значения коэффициентов корреляции (факторных нагрузок) исходных показателей с выделенными латентными факторами, представленные в табл. 3. Значения коэффициентов корреляции выше 0,70 выделены жирным курсивом.

Таблица Факторные нагрузки после Варимакс-вращения Латентные факторы Первичные показатели ШМК F1 F2 F «Заинтересованность в приеме лекарств» 0,02 0, 0, «Наличие опасений, связанных с психотропным дейст вием вообще или с возможностью появления побочных 0,72 0,08 0, эффектов» «Психологически обусловленное саботирование меди 0,17 0, 0, кации» (оцифрованный) «Приемлемость перорального приема препарата» 0,00 -0, 0, «Уровень продуктивной психопатологической симпто 0,00 0,00 0, матики» (по шкале BPRS) «Уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) 0,04 0, 0, «Глобальный уровень социального функционирования, 0,13 -0, 0, адаптации больного» (по шкале GAF) Величина дисперсии, объясняемая фактором 2,37 1,59 1, Доля совокупной дисперсии показателей, объясняемая 34% 23% 15% фактором Примечание: данные оцифрованных значений пункта ШМК «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов»: 0=-0,310931;

1=-0,572084;

2=0,166213;

3= -0,512424;

4=0,007715;

5=0,793059.

Первый латентный фактор имеет высокие положительные корреляции с такими показателями, как «заинтересованность в приеме лекарств» (0,86), «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов» (0,72), «психологически обусловленное саботирование медикации» (оцифрованный) (0,71), «приемлемость перорального приема препарата» (0,76). Таким образом, первый латентный фактор можно интерпретировать как характеристику степени мотивации больного к лечению. Данный обнаруженный фактор (F1) назван «фактором мотивации к лечению».

Для второго выделенного фактора наблюдаются высокие положительные корреляции с показателями «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) (0,88) и «глобальный уровень социального функционирования, адаптации больного» (по шкале GAF) (0,88). Этот фактор назван «фактором активности» (F2).

Третий фактор коррелирует с показателем «уровень продуктивной психопатологической симптоматики» (по шкале BPRS) (0,99). Фактор назван «фактором остроты заболевания» (бльшие значения показателя соответствуют меньшим уровням остроты заболевания) (F3).

Кроме того, проведенный факторный анализ позволил вычислить значения выделенных факторов по величине исходных показателей. Таким образом, появляется возможность отнести конкретного пациента к той или иной группе больных, где преобладает один из перечисленных факторов.

Исследование значений выделенных факторов в зависимости от диагностической принадлежности обследованных больных (F20.0 – 226 чело век;

F21 – 59 человек;

F25 – 35 человек и F3 – 106 человек) показало, что средние значения показателя фактора «мотивация к лечению» ниже (p0,005) у больных, страдающих шизотипическими и аффективными расстройствами по сравнению с больными шизофренией и шизоаффективным расстройством.

Иными словами, эти группы пациентов наиболее настороженно относятся к медикации, что приводит к снижению их мотивации к лечению и обусловлено субъективно более низким давлением страдания от болезни. Это существенная находка проведенного исследования, изначально не входившая в число постав ленных задач. Полученные данные означают, что инфорамация о структуре комплайенса отражает нозологические характеристики больных с эндогенными психическими расстройствами.

Средние значения «фактора активности» также имеют статистически достоверные различия (p0,005) между группами больных, имеющих различные диагнозы. При этом наибольшие средние значения этого фактора наблюдались у пациентов, страдающих аффективными, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами, что объясняется тем, что больным, относящимся к данным нозологическим формам, свойственны невыраженность негативных симптомов и достаточно приемлемый уровень социального функционирования. Наиболее низкий показатель данного фактора ожидаемо получен у больных параноидной шизофренией, поскольку именно для этой диагностической группы характерна выраженность негативной симптоматики, наличие которой не позволяет больному проявить заботу о себе, соблюдая режим приема лекарств.

Значения «фактора остроты заболевания» также различаются у больных с разными нозологиями (p 0,005). Здесь большее значение фактора соответствует меньшей остроте заболевания и худшие показатели оказались у больных параноидной шизофренией и шизоаффективными расстройством, а наибольшие у пациентов, страдающи х шизотипическими и аффективными расстройствами, то есть проблемы комплайенса у данных больных обусловлены не остротой симптоматики, а иными факторами.

Регрессионный анализ продемонстрировал, что различные психопатологические симптомы по-разному взаимосвязаны с выделенными факторами: на фактор «мотивация к лечению» оказывают влияние выраженность симптома «подозрительность, идеи преследования» (коэффициент детерминации R=0,25) и субшкалы общих психопатологических симптомов шкалы PANSS (R=0,25);

« актор активности» симптомы:

ф «притупленный аффект» (R= 0,28), «нарушения абстрактного мышления» (R= 0,24) и субшкала негативных симптомов шкалы PANSS (R= 0,34).Фактор «остроты заболевания» детерминирован выраженностью субшкалы позитивных симптомов шкалы PANSS (R =0,35).

Получены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции, p0,05) между фактором «мотивация к лечению» и пунктами опросника субъективной удовлетворенности лечением, преимущественно относящимися к субшкале «удовлетворенность взаимоотношениями с врачом», а «фактор активности» и «фактор остроты заболевания» взаимосвязаны с пунктами опросника субъективной удовлетворенности лечением, принадлежащими к различным субшкалам. Полученные взаимосвязи позволяют формировать различные стратегии, направленные на улучшение субъективной удовлетворенности лечением в зависимости от того, какой из факторов наиболее значим.

Наблюдается отрицательная взаимосвязь (p0,05) фактора «мотивация к лечению» с копинг-стратегиями: «попытки умерить реакцию», «мыслительное застревание», «сострадание к себе» и «агрессия». Таким образом, чем пациенты менее мотивированы к лечению, тем им более свойственны неспособность совладания с эмоциями, застреваемость на чувстве самосожаления и агрессивность, то есть непродуктивное проблемно-решающее поведение.

Выявленная положительная взаимосвязь этого фактора с копинг-стратегией «потребность в социальной поддержке» объясняется тем, что мотивированные к лечению больные пытаются активно использовать социальную сеть.

Получены коэффициенты корреляций (p0,05) между «фактором активности» и копинг-стратегиями: «отвлечение от ситуации», «подбадривание себя», «снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими», «социальная инкапсуляция» и «самообвинение». Эти данные свидетельствуют о том, что в случае, если больной достаточно активен, он способен использовать активно-продуктивные копинг-стратегии. В то же время следует учитывать, что у части пациентов повышение активности может сопровождаться усилением копингов: «снижение остроты проблемы за счет сравнения себя с другими» и таким дезадаптивным приемом, как «самообвинение». В случае если больной демонстрирует низкую активность, ему свойственна социальная инкапсуляция, что препятствует положительному влиянию социальной сети.

Примечательно, что «фактор остроты заболевания» не выявил значимых корреляций с копинг-стратегиями. Это обусловлено тем, что острота психотического состояния не отражается на качественной структуре копинг стратегий, поскольку это личностные, а не морбидные формации.

Взаимосвязи между выделенными факторами и показателями Я структуры (коэффициенты корреляции статистически значимы, p0,05) указывают, что выраженность деструктивно-агрессивной Я-функции снижает мотивацию больного к лечению, а наличие конструктивной тревоги позволяет пациенту при достаточной активности различать реальные опасности от безосновательных опасений. Взаимосвязь между «фактором остроты заболевания» и конструктивным Я-отграничением, свидетельствует о том, что чем больше выраженность психопатологической симптоматики, тем меньше больной способен понимать свои интересы и воспринимать точку зрения других людей, что затрудняет формирование комплайенса.

Полученные данные важны для практического применения, поскольку являются ориентирами для разработки дифференцированных программ терапии комплайенса.

Прогнозирование комплаентности больного при проведении медикаментозного лечения Поскольку реализация уровня медикаментозного комплайенса происходит через поведение больного в лечебном процессе, был произведен расчет диагностических баллов и их пороговых значений по выборке из больных с помощью алгоритма, предложенного в работе Е.В. Гублер (1990), который вытекает из метода Байеса, позволяющего решать задачи вероятностной диагностики. Состав показателей для байесовской классифика ции выбирался по значениям парных коэффициентов корреляции. Были ото браны показатели от которых прогнозный показатель «поведение при проведении медикаментозного лечения» зависел наиболее значимо. В результате был сформулирован математически корректный алгоритм, позво ляющий осуществить прогнозирование реального поведения больного при про ведении медикации после выписки и в дальнейшем объективировать ожидае мые результаты дифференцированных вмешательств, направленных на улуч шение его комплаентности (табл. 4).

Таблица Таблица индивидуального прогнозирования поведения больного при про ведении медикаментозного лечения Пункты ШМК Значения 0 или 1 1 или 0 1,19 -0, 1 -1,71 -3, «Психологически обу 2 1,03 -0, словленное саботирова 3 -3,29 0, ние медикации» 4 0,60 0, 5 8,64 1, «Приемлемость перо- -1 -3,61 -6, рального приема ле- 0 -0,64 -0, карств» 1 1,23 0, 0 -3,46 -8, 1 -0,31 -0, «Осознание болезни» 2 9,94 0, 3 3,21 2, Пороговые значения суммы баллов -5,68 3, Примечание: значения градаций пункта ШМК «поведение при проведе нии медикаментозного лечения»: самостоятельный прием лекарств 2, прием препаратов под контролем медицинского персонала, родственников 1, укло нение от приема лекарств 0;

пункта ШМК «психологически обусловленное саботирование медикации»: психологически обусловленное саботирование от сутствует 5, недостаточность субъективного страдания от болезни 4, осо бенности восприятия врача (проявление недоверия, недовольство контактом и т.д.) 3, страх стигматизации 2, особенности внутренней картины болезни 1, наличие вторичной выгоды от болезни 0;

пункта ШМК «приемлемость перорального приема лекарств»: удовлетворен +1, индифферентен 0, не удовлетворен 0;

пункта ШМК «осознание болезни»: инсайт на психологиче ские механизмы болезни 3, наличие критики к симптомам 2, частичная критика 1, отсутствие критики 0.

Пример расчета прогноза приведен в табл. 5. Например, допустим, что у больного наблюдаются значения показателей пунктов «психологически обу словленное саботирование медикации», «приемлемость перорального приема лекарств» и «осознание болезни» соответственно равные 2, 0, 1.

Таблица Пример расчета прогнозного значения показателя пункта ШМК «поведе ние при проведении медикаментозного лечения» Баллы для выбора между значениями пункта «пове дение при проведении ме Пункты ШМК Значения дикаментозного лечения» 0 или 1 1 или «Психологически обусловленное саботирование медикации» 2 1,03 -0, «Приемлемость перорального приема лекарств» 0 -0,64 -0, «Осознание болезни» 1 -0,31 -0, Суммы баллов 0,08 -2, Сравнение сумм с пороговыми значениями 0,08-5,68 -2,213, Выбор между альтернативными значениями 1 Прогнозное значение (по результату выбора между 1 и 2) ВЫВОДЫ 1. Разработанная Шкала медикаментозного комплайенса в психиатрии позволяет определять уровень комплайенса больного, выявить дефицит той или иной его подсистемы и делает возможным надежное прогнозирование компла ентного поведения больного и объективный мониторинг терапевтической кор рекции комплайенса. Такой подход к решению проблемы комплайенса стал возможен, поскольку данная шкала инструмент нового поколения, принц и пиально отличающийся от существующих мировых аналогов отсутствием субъективных искажений самоотчетов больных и высокой структурированно стью отражения системы комплайенса, учитывающую подсистемы отношения больного к медикации, факторы, связанные с пациентом, его близким окруже нием и врачом.

2. Уровень комплайенса достоверно взаимосвязан со многими социально демографическими характеристиками. Наиболее выражена эта связь с фактора ми подсистемы пациента, но воздействие осуществляется и через другие под системы целостной структуры комплайенса, иногда действуя через них разно направленно.

2.1. Уровень комплайенса у женщин выше, чем у мужчин, в силу разли чий в отношении к болезни, действия ряда морбидных факторов, уровня соци альной адаптации и взаимоотношений с врачом.

2.2. Параметр возраста имеет нелинейное сопряжение с уровнем комп лайенса, который определяется в разных возрастных группах неодинаковыми факторами.

2.3. Благоприятность ситуации личной жизни, трудового статуса, финан сового благополучия и высокий уровень образования больного положительно коррелируют с уровнем комплайенса: с инвалидизацией возрастает значимость для комплайенса его отношений с врачом.

3. Влияние отдельных клинических параметров на комплайенс осуществ ляется через разные подсистемы целостной структуры комплайенса с различ ной конфигурацией участвующих факторов.

3.1. Влияние наследственной отягощенности на комплайенс неоднознач но: для больных, имеющих наследственную отягощенность психическими за болеваниями характерно наличие опасений, связанных с действием психотроп ных препаратов. В то же время, это влияние снижает недоверие пациента к вра чу, страх стигматизации и искажение картины болезни.

3.2. Ранний дебют заболевания, его длительность и частота обострений отрицательно влияют на уровень комплайенса.

3.3. Прекращение больным приема лекарств, непосредственно предшест вовавшее обострению, чаще обусловлено не побочными действиями препара тов, а психологическими факторами.

3.4. Нонкомплайенс более характерен для больных с подострым и вялоте кущим течением заболевания.

4. На снижение уровня комплайенса в большей степени влияет не про дуктивная, а негативная психопатологическая симптоматика. Выявлены опре деленные сочетания симптомов, значимые для формирования нонкомплайенса под воздействием преимущественно подсистемы факторов, связанных с паци ентом.

5. Разработана оригинальная шкала оценки субъективной удовлетворен ности больного лечением в стационаре, соответствующая современным требо ваниям к качеству психометрических инструментов и не имеющая в мировой литературе аналогов относительно широты охвата и дифференцировки подсис тем феномена «субъективной удовлетворенности лечением».

5.1. Субъективная удовлетворенность больного результатом лечения и отношениями с врачом положительно связана с широким спектром параметров комплайенса, в том числе выходящих за пределы отношения к конкретному по лучаемому лекарственному средству.

5.2. Фактор стигматизации мало значим для формирования общего уров ня комплайенса, хотя и тесно связан с подсистемой факторов пациента.

6. Установлена взаимосвязь определенных типов дезадаптивной психоло гической защиты с отдельными параметрами ШМК. Это подтверждает высо кую роль психологических факторов в формировании комплайенса. Выявлены достоверные взаимосвязи типов приспособительного поведения с некоторыми характеристиками ШМК. Конфигурация этих связей различна для отдельных параметров комплайенса, что делает возможным дифференцированное по строение индивидуализированных программ терапии комплайенса.

7. Выявлено наличие устойчивых типов отношений близкого окружения больных к лекарственной терапии связанных как с общим уровнем комплайен са пациентов, так и с отдельными его подсистемами.

8. С помощью факторного анализа в структуре комплайенса выделены факторы мотивации к лечению, активности и остроты заболевания. Определе ние этих факторов дает возможность дифференциации отдельных нозологиче ских групп относительно их комплайенса. Характер взаимосвязей с отдельными факторами позволил установить роль в формировании комплайенса психопато логической симптоматики, субъективной удовлетворенности лечением, копинг стратегий и механизмов психологической защиты. Выявленные варианты соче таний выраженности отдельных факторов позволяют оптимизировать построе ние индивидуальных программ терапии комплайенса.

9. Важным результатом исследования является разработка построения математических алгоритмов прогнозирования комплайенса в поствыписном пе риоде.

Практические рекомендации 1. Для количественной оценки общего уровня комплайенса психически больных, а также с целью его прогнозирования может быть использована ШМК, что подтверждается ее психометрическими характеристиками.

2. Разработка индивидуализированных мероприятий для улучшения уровня комплайенса предполагает диагностику его качества, а именно, выявле ние локальной дефицитарности его структуры, что становится возможным при использовании ШМК.

3. С целью повышения качества мероприятий, направленных на терапию комплайенса, необходимо учитывать нарушения во всех формирующих его подсистемах.

4. Решения о применении фармакологических стратегий, направленных на поддержание комплайенса, должны приниматься врачом как на основании структуры психопатологического профиля больного, так и на основании его отношения к процессу лечения.

5. Планирование психотерапевтических вмешательств направленных на терапию комплайенса, должно основываться на мотивации больного к лечению, его психодинамических характеристиках и уровне психопатологической сим птоматики.

6. При планировании привлечения близкого окружения больных для ра боты, направленной на поддержание их комплаентности, необходима диагно стика отношения к медикаментозному лечению значимых лиц его близкого ок ружения, а на основании полученных результатов проведение дифференциро ванных психотерапевтических интервенций.

7. Выбор стратегий, направленных на достижение удовлетворительного уровня терапевтического альянса, должен быть дифференцирован с учетом психопатологических характеристик больного и типа отношения его близкого окружения к медикаментозному лечению.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.