авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 | 3 |

Затяжные формы невротических расстройств: биопсихосоциальная концепция этиопатогенеза и терапии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Анна Владимировна ЗАТЯЖНЫЕ ФОРМЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ Специальности: 14.01.06 психиатрия 19.00.04 медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневроло гическом институте им. В.М. Бехтерева Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: Александровский Юрий Анатольевич доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, руководитель Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Шамрей Владислав Казимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Алехин Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится 20 декабря 2012 г в 10 часов 30 минут на заседании диссертацион ного совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 20 ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре пограничных нервно-психических заболева ний значительное место занимают формы с затяжным течением. В отечественной психиатрии имеется ряд исследований, посвященных формированию затяжных форм неврозов и невротического развития личности (Карвасарский Б.Д., 1990;

Федоров А.П., 1993;

Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994, и др.). В этих работах основной ак цент делался на внешние, экзогенные факторы, в то время как роли личности прида валось относительно меньшее значение. Общепризнанным является факт, что харак тер и течение невротических расстройств в большей степени, чем другие психические нарушения, находятся в тесной связи с социальными условиями, общественным укладом, доминирующей системой ценностей, которые за последние десятилетия претерпели значительные изменения в нашей стране (Шамрей В.К., 2010;

Караваева Т.А., 2012;

Колотильщикова Е.А., 2012). В сложившихся новых социально экономических и общественно-ценностных условиях клинические особенности и условия хронизации невротических расстройств практически не изучались.

Планирование системы лечения пациентов с затяжными формами невротиче скими расстройств определяется их клиническими особенностями, вариантами тече ния заболевания, психологическими характеристиками личности больного, включая его представления, особенности системы отношений, а также преморбидный адапта ционный потенциал.

Их формирование и динамика в значительной степени определяются социаль ными факторами, общественными ценностями, сдвигами в общественном сознании (Мясищев В.Н., 1960;

Семке В.Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., 2009;

Алехин А.Н., 2009).

Изменился также подход к диагностике невротических нарушений. В 1987 г. в практическое здравоохранение была введена новая классификация МКБ-10, и на сме ну «школьным» этиопатогенетическим представлениям пришел чисто синдромаль ный подход, результатом которого явилась ситуация, при которой неврозы, в том числе затяжные невротические расстройства, стали рассматриваться вне рамок от дельно выделенной группы психических расстройств. Пациенты с этим типом пато логии, характеризующиеся полиморфизмом симптоматики, как одной из ведущих клинических особенностей психопатологического состояния, оказались диагностиче ски «рассеянными» по разным рубрикам МКБ-10 (Вид В.Д., Попов Ю.В., 1997), из-за чего трудно получить достоверные эпидемиологические данные, игнорируются тре бования последовательности и преемственности в ведении таких пациентов. Атеоре тический подход, заложенный в качестве принципа при создании МКБ-10, негативно влияет на сущностное развитие психиатрии, в частности, не востребован накоплен ный в нашей стране опыт изучения этиопатогенеза и терапии невротических рас стройств с позиций психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960;

Карвасарский Б. Д., 1990, и др.). В результате в значительной степени оказалось ретардированным пол ноценное развитие биопсихосциальной концепции психических расстройств, у исто ков которой стоял еще В.М. Бехтерев и которая в настоящее время может рассматри ваться как теоретическая основа для выявления закономерностей клиники и течения затяжных форм невротических расстройств, позволяющая научно обосновать и опре делить характер терапевтических подходов при этом виде психической патологии.

С другой стороны, насущной задачей здравоохранения является максимально полное восстановление трудоспособности пациентов, разумное сокращение общей длительности лечения, профилактика развития затяжных, хронических форм заболе вания, уменьшение вероятности возникновения их рецидивов и декомпенсации со стояния (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004;



Александровский Ю.А., 2006).

Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоци альной модели болезни, отмечаемое в последнее время многими авторами, заостряет вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в возникновении и лечении психогенных заболеваний. При этом значимой проблемой остается разработка системного многомерного подхода к лечению с учетом вклада различных составляющих патогенеза биологического или психосоциального характе ра (Вид В. Д., 2008;

Петрова Н.Н., 2009). Все более актуальным оказывается вопрос о роле и характере соотношения биологических и психосоциальных факторов в воз никновении и при хронизации невротических расстройств.

Выполненные в последнее десятилетие работы по исследованию психопатоло гического диатеза (Коцюбинский А.П. и др., 2004), шизофренических реакций (Финк Г.Ф., 2001;

Колюцкая Е.В., 2001;

Ильина Н.А., 2006;

Волель Б.А., 2009), отмечая сходство симптомокомплексов при затяжных невротических расстройствах и эндо генных заболеваниях, позволили уточнить клинические критерии негативной диагно стики затяжных форм невротических расстройств. В то же время позитивная диагно стика этой сложной диагностической группы до сих пор остается недостаточно изу ченной, равно как и вопросы дифференциальной диагностики с расстройствами зре лой личности и теми формами аффективных расстройств, которые имеют хрониче ское течение. Без дальнейших исследований вопросов дифференциальной диагности ки затяжных невротических расстройств с неврозоподобными формами эндогенных психических расстройств, а также резидуально-органической патологии головного мозга невозможна разработка адекватных лечебных стратегий, что представляется тем более важным, что в лечении невротических расстройств, в отличие от неврозо подобных нарушений, ведущее место принадлежит психотерапии. При этом одной из основных проблем современной клиники пограничных нервно-психических рас стройств является ориентация на краткосрочные методы терапии. Реформирование здравоохранения требует сокращения сроков лечения при одновременной его интен сификации.

Таким образом, актуальность темы данного исследования обусловлена боль шой научной и практической значимостью вопросов влияния различных лечебных факторов на клинику и течение затяжных форм невротических расстройств. Клиниче ское, экспериментально-психологическое и нейрофизиологическое их исследование позволит улучшить диагностику, повысить качество терапии, оптимизировать сроки лечения, улучшить комплаентность лечебного процесса.

Цель исследования. Выявить клинические особенности затяжных форм невротических расстройств и этиопатогенетические (биологические, психологические и социальные) факторы хронизации, рассматриваемых с точки зрения биопсихосоци ального комплексного подхода, для совершенствования их диагностики, терапии и профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучение клинико-психопатологических особенностей больных с затяжными формами невротических расстройств.

2. Уточнение клинических дифференцирующих признаков затяжных форм нев ротических расстройств с неврозоподобными шизотипическими расстройствами, рас стройствами зрелой личности, непсихотическими аффективными нарушениями и неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического происхождения.

3. Поиск дополнительных лабораторных характеристик затяжных форм невро тических расстройств, дифференцирующих их с неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического происхождения.

4. Разработка полуструктурированного клинического интервью, на правленного на выявление предикторов затяжного течения невротических рас стройств.

5. Получение новых данных, характеризующих психологические особенности пациентов с затяжными невротическими расстройствами.

6. Описание специфических характеристик структуры мотивации и «мотиваци онных сценариев» больных с затяжными невротическими нарушениями 7. Уточнение особенностей нарциссической регуляции личности пациентов как интегративного показателя самоотношения и его влияния на затяжное течении невротических расстройств и эффективность психотерапии.

8. Определение психосоциальных условий, которые поддерживают затяжное течение невротических расстройств.

9. Поиск критериев обоснованности проведения больным с затяжными невро тическими расстройствами комплексной терапии, включающей не только кратко срочную, но и долговременную психотерапию, а также дифференцированное исполь зование сочетания различных психотропных средств.

10. Обоснование необходимости использования при проведении психотерапии больных с затяжными невротическими расстройствами супервизии, а также созда ние алгоритма ее реализации.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Устойчивое внутреннее противоречие в системе отношений личности паци ента является стержнеобразующим элементом затяжных форм невротических рас стройств, в известной степени определяющим формирование трех основных их форм истерической, обсессивно-фобической и неврастенической.

2. Выделение основных форм затяжных невротических расстройств может быть эффективным лишь с учетом интранозоморфоза (изменение клинической картины определенного психического расстройства в пределах свойственных ему синдромов), для чего необходим анализ клинической динамики и рассмотрение психодинамиче ских особенностей пациентов.

3. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств с другими неврозоподобными состояниями эндо генной и органической природы необходим учет разработанных критериев не только «негативной», но и «позитивной» диагностики психогенных заболеваний.

4. Для улучшения качества дифференциальной диагностики затяжных форм невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических рас стройств необходимо применение современных методов лабораторной диагностики, как непременное условие планирования и проведения лечебных и профилактических мероприятий.

5. Биологическими факторами, способствующими хронизации невротических расстройств, являются тип и выраженность мозговой дефицитарности, а также осо бенности нарушений биоэлектрической активности коры головного мозга.

6. В структуре личностных характеристик больных, влияющих на склонность к затяжному течению невротических расстройств, существенное значение имеют осо бенности мотивации. При этом анализ мотивационных сценариев пациентов является основой планирования лечебной стратегии.

7. Среди психосоциальных факторов особое значение в формировании затяж ных форм невротических расстройств имеет характер отношений в семье и их дина мика.

8. Важной психодинамической основой формирования затяжного течения невротических расстройств является одностороннее внимание к соматическому не благополучию в родительской семье, определяющее возникновение у больного сома тоцентрической внутренней картины болезни, что, наряду с выраженностью вегето соматических нарушений, обусловливает позднее обращение его за помощью.

9. В лечении затяжных форм невротических расстройств личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия сохраняет свою ведущую патоге нетическую роль и в рамках биопсихосоциальной модели должна дополняться фар макотерапией, направленной на биологическое звено этиопатогенеза, коррекцию аф фективных нарушений и минимальной церебральной дефицитарности пациентов.

Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования.

Полученные данные способствуют решению сложных вопросов патогенетической и дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств — рас пространенных контингентов больных с пограничными нервно-психическими забо леваниями. Разработаны критерии, способствующие разграничению затяжных невро тических нарушений и расстройств зрелой личности, непсихотических вариантов эн догенных психических расстройств, а также неврозоподобных состояний при резиду ально-органической патологии головного мозга. Выявленные закономерности форми рования, стереотипов течения, типичные симптомокомплексы основных форм затяж ных невротических расстройств, особенности системы значимых отношений лично сти, а также характеристики психодинамической ее структуры и признаки мини мальной церебральной дефицитарности позволили не только теоретичесвки обосно вать биопсихосоциальную сущность затяжных невротических расстройств, но и определить их прогноз. Предложенные методы лечения с учетом психологического, биологического и социального воздействий способствуют оптимизации терапии и должны учитываться при проведении превентивной и супервизионной работы.

На репрезентативном материале впервые предпринято системно-аналитическое изучение клиники, психосоциальных и биологических характеристик затяжных форм невротических расстройств. Исследованы особенности мотивации данной группы пациентов с выделением мотивационных сценариев, которые должны учитываться при планировании направлений и выбора методов психотерапии. Проведен сравни тельный анализ особенностей пациентов с острыми и затяжными формами невроти ческих расстройств.

На основании клинических, нейропсихологических, электроэнцефалографиче ских исследований получены новые данные о роли и характере минимальной цере бральной дефицитарности в формировании затяжных форм невротических рас стройств.

Разработаны новые подходы к разграничению невротических и личностных расстройств с использованием психодинамических представлений о личности.

Новым является проведение комплексной программы исследований с исполь зованием магнитно-резонансной томографии головного мозга, спектрального и фрак тального анализа результатов электроэнцефалографии, нейропсихологических и экс периментально-психологических исследований по выявлению дифференцирующих признаков невротических и неврозоподобных церебральных резидуально органических расстройств.

Получены новые данные о соотносительной ценности методов краткосрочной и долговременной психотерапии и показаниях к их применению при затяжных формах невротических расстройств.

Впервые проведено изучение динамики основных личностных характеристик врачей-психотерапевтов в процессе супервизии, описаны психодинамические фено мены, влияющие на позитивные результаты психотерапии.

Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использова ны при разработке унифицированной программы подготовки врачей психотерапевтов, унифицированной программы профессиональной подготовки кли нических (медицинских) психологов, а также в образовательном процессе на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им.

И.И. Мечникова, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачей психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Соавторство в руковод стве «Психотерапия в общей врачебной практике», пособие для врачей, 3 методиче ских рекомендаций позволили интегрировать полученные результаты в деятельность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, психотерапевтиче ских кабинетов, отделений, центров, в общую врачебную практику, в учебный про цесс высших учебных медицинских и психологических учреждений при изучении со ответствующих разделов психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 66 научных работах, 28 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основ ных результатов докторских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических кон грессах и конференциях. Основные из них: XIV съезд психиатров России (Москва, 2005);

Конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общеме дицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005);

14-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry «Trauma – Attachment – Personality: different approaches, different paradigms» (Cracow, 2005);

Конференция с международным уча стием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказатель ной медицины» (Санкт-Петербург, 2006);

Конференция с международным участием « Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007);

15-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (Saint-Petersburg, 2007);

XV съезд психиатров России (Москва, 2010);

WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry» (Санкт-Петербург, 2010);

Научно-практическая конферен ция с международным участием «Неврозы в современном мире, новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011);

16-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry. «The Interpersonal Dynamics of Identity» ( Munich, 2011);

International Master Course in Psychiatry (Saint-Petersburg, 2011);

20-th European Congress of Psychiatry EPA (Prague, 2012).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах компьютерного набора, иллюстрирована таблицами и рисунками, состоит из введения, 8 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, приложения. Список литературы содержит _ публикаций, в том числе _ отечественных и _ ино странных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований Материалы исследований. Для реализации цели и задач исследования было проведено сравнительное изучение однородного клинического материала. Больные проходили лечение в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М. Бехтерева в 2002 – 2012 гг. Всего было обследовано 1998 больных.

Корректность результатов обеспечивалась тем, что в клиническом описании, оценке эффективности лечения использовался один и тот же подход к пониманию сущности невротических расстройств, основанный на единых критериях «позитив ной» и «негативной» диагностики. Для всестороннего изучения пациентов с затяж ными невротическими расстройствами и сопоставления с различными группами сравнения были проведены различные серии исследований.





С целью клинико-психопатологической оценки и сопоставления острых и за тяжных невротических расстройств было обследовано 104 больных с невротическими расстройствами;

для определения вариантов течения основных типов затяжных форм невротических расстройств изучено 138 больных;

для анализа биологических и пси хосоциальных предикторов затяжного течения невротических расстройств изучено 144 больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств.

Для уточнения критериев дифференциальной диагностики невротических и других психических расстройств обследовано 122 больных, из них 84 — с расстрой ством зрелой личности, 38 — с эндогенной психической патологией с неврозоподоб ной симптоматикой (15 с неврозоподобными шизотипическими расстройствами и с непсихотической аффективной патологией).

Для уточнения дифференциальной диагностики пациентов с невротическими и неврозоподобными церебральными резидуально-органическими расстройствами об следованы 104 и 61 пациент соответственно. С этой же целью дополнительно были проведены психологические исследования. В связи с необходимостью выбора наибо лее информативных психологических методов было осуществлено пилотажное ис следование 268 пациентов (196 с невротическими и 72 с неврозоподобными цере бральными резидуально-органическими расстройствами) с применением 16 психоло гических приемов. После этого с учетом дискриминантного анализа проведены ис следования: актуального психического состояния у 625 больных (586 с невротиче скими и 39 с неврозоподобными церебральными резидуально-органическими рас стройствами);

сравнительные исследования структуры личности у 123 (90 и 33 соот ветственно);

локуса контроля у 296 (257 и 39), факторов риска психической дезадап тации у 124 (97 и 27) и особенностей мотивационных сценариев у 50 больных. Для изучения биологических аспектов дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств использова лись магнитно-резонансная томография головного мозга — 79 и 67 больных соответ ственно, электроэнцефалография 79 и 61 больной, нейропсихологическое исследо вание 100 и 35 больных, биохимическое исследование 50 и 25 больных.

Динамика личностных характеристик в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с целью уточнения показаний для краткосрочных и долговременных ее вариантов изучена на основании результатов обследования больных с невротическими расстройствами.

В определении влияния супервизии на личностные характеристики врачей психотерапевтов приняли участие 45 сертифицированных психотерапевтов.

Методы исследования. Основными методами исследования были клинико психопатологический, экспериментально-психологический, нейропсихологический, электроэнцефалографический, биохимический, метод лучевой диагностики (магнит но-резонансная томография головного мозга) и статистический.

Экспериментально-психологический метод включал в себя: 1) Симптоматиче ский психодиагностический опросник (Aleksandrowicz J.W. и др., 1981). 2) Симптома тический опросник SCL – 90 (Simptoms Check list – 90) (Derogatis L.R. et al., 1983). 3) Методику для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993). 4) Методику «Я-структурный тест» (ISTA) Г. Аммона, И. Бурбиль (2003). 5) Методику «Индекс жизненного стиля» LSI (Life style index) (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979). 6) Опросник для исследования стадий психотерапии URIСA — Тhe University of Rhode Island Change Assessment Scale (Prochaska J. et al., 1989, 1992). 7) Методика определения эффективности механизмов регуляции нарцис сической системы личности Self-тест (Deneke F.W., Hilgenstock B., 1998;

Вид В.Д., Залуцкая Н.М., 2003). 8) Тест мотивационной индукции Нюттена (ММИ), вариант Д.А. Леонтьева (1995). 9) Методику для изучения копинг-поведения (Heim E., 1988).

11) Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л. И., Иовлев Б.

В., 1997). 12) Стандартизированную нейропсихологическую методику (Тархан А.У., 2008). 13) Методика качества жизни ВОЗКЖ-100 (1998).

В таблице представлены материалы и методы исследования, использованные в настоящей работе.

Таблица Материалы и методы исследования Проведенные исследования Методы Число обсле дованных 1 2 I. Анализ биопсихосоциальных характеристик затяжных форм невротических расстройств Клинико-психопатологические Клиническое обследование характеристики Полуструктурированное интер- вью Шкала всесторонней оценки психического состояния (CPRSS) Исследование актуального психи- Симптоматический опросник ческого состояния и субъективной Александровича тяжести симптомов Опросник SCL- Продолжение таблицы 1 2 Нейропсихологическое исследование Стандартизированная нейро- психологическая методика Электроэнцефалографическое иссле- Визуальный, спектральный и дование фрактальный анализы Оценка преобладающих механизмов Индекс жизненного стиля психологической защиты Уровень интернально- Методика исследования субъек- сти/экстернальности и его динамика тивного контроля (УСК) Анализ стресс-преодолевающего Методика для определения ха- (копинг ) поведения рактера копинг-поведения Хайма Анализ компенсаторных механизмов Опросник патогенных и психо- протективных факторов Исследование качества жизни Опросник качества жизни ВОЗКЖ- II. Изучение мотивационных сценариев Клинико-психопатологические ха- Клиническое обследование рактеристики Исследование структуры личности «Я-структурный тест» (ISTA) Метод оценки психического здо- ровья (МОПЗ) Определение эффективности меха- Self-тест (тест оценки нарцис- низмов регуляции нарциссической сизма) системы личности Оценка мотивационных характери- Тест мотивационной индукции стик Нюттена (ММИ) III. Изучение вопросов дифференциальной диагностики Клинико-психопатологические ха- Клиническое обследование рактеристики Исследование особенностей нарцис- Self-тест (тест оценки нарцис- сической регуляции сизма) Лучевая диагностика Магнитно-резонансная томогра- фия головного мозга Электроэнцефалографическое иссле- Визуальный, спектральный и дование фрактальный анализы Нейропсихологическое исследование Стандартизированная нейро- психологическая методика Биохимическое исследование Содержание кортизола и дегид- роэпиандростерол сульфата в сыворотке крови, активность ферментов антиоксидантной за щиты супероксиддисмутазы и каталазы Продолжение таблицы 1 2 Сравнительное исследование акту- Симптоматический опросник ального психического состояния Александровича Опросник SCL- Сравнительное исследование «Я-структурный тест» структуры личности Сравнительное исследование локу- Методика исследования субъек- са контроля тивного контроля Сравнительное исследование фак- Методика «Индекс жизненного торов риска психической дезадап- стиля» тации IV. Анализ показаний для личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии Клинико-психопатологические ха- Клиническое обследование рактеристики Шкала общего клинического впечатления (CGI) Исследование актуального психи- Симптоматический опросник ческого состояния Александровича Опросник SCL- Диагностика Я-структурных функ- «Я-структурный тест» (ISTA) ций личности в ее конструктивном, деструктивном и дефицитарном ас пектах Определение эффективности меха- Self-тест (тест оценки нарцис- низмов регуляции нарциссической сизма) системы личности Исследование стадий психотерапии Методика URIСA Сравнительное исследование ди- Методика для определения ко- намики копинг-поведения под вли- пинг-поведения Хайма янием долговременной и кратко срочной групповой психотерапии Изучение ситуативной и личност- Интегративный тест тревожности ной тревожности V. Изучение динамики личностных характеристик психотерапевтов в процессе су первизии Операционализированная оценка «Я-структурный тест» (ISTA) динамики структуры личности Математико-статистический анализ полученных результатов проводился с ис пользованием компьютерной обработки на основе пакетов прикладных программ STATISTICA version 6.0 фирмы StatSoft, Inc.(USA) и SPSS-19.

Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-психопатологическая характеристика затяжных форм невроти ческих расстройств Клинико-психопатологические характеристики затяжных форм невроти ческих расстройств по данным анамнеза и объективного изучения больных. В данной работе использовалась типологическая дифференциация невротических рас стройств по их длительности, представленная в отечественной психиатрии (Мясищев В.Н., 1960;

Карвасарский Б.Д., 1990;

Карвасарский Б.Д. и др., 2012): острое, затяжное невротические расстройства, невротическое развитие личности. Острое невротиче ское расстройство определялось при длительности заболевания до 1 года (41,3%). У пациентов выявлялась зависимость симптоматики от ситуации, а в клинической кар тине отражались особенности личности, преморбидного фона, защитные психологи ческие механизмы. Затяжное невротическое расстройство отмечалось у пациентов с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет (32,7% %) и характеризовалось расши рением спектра невротических симптомов, неспецифичностью их проявлений, усиле нием ипохондрической симптоматики. Невротическое развитие личности встречалось у 26,0% пациентов при большей длительности заболевания. На этом этапе происхо дило саморазвитие и амальгамирование, т.е. слияние невротических переживаний и па тохарактерологических проявлений. Свои особенности у пациентов с затяжными формами невротических расстройств имело и содержание представлений о внутрен ней картине болезни, что должно учитываться при планировании лечения. Имелось выраженное преобладание, при сравнении этих пациентов со страдающими острыми формами невротических расстройств, соматоцентрированной внутренней картины болезни.

Так, соматоцентрированная внутренняя картина болезни встречалось у 34,9% пациентов с острым невротическим расстройством, у 50,0% с затяжным течением и у 63,0% с невротическим развитием личности. Вместе с тем, как показали результаты проведенного исследования, психоцентрированный тип внутренней картины болезни оказался корреляционно наиболее взаимосвязанным с развитием острого невротиче ского расстройства. Корреляционный анализ подтвердил также представление о том, что формирование соматоцентрированного типа внутренней картины болезни чаще всего связано с наличием соматических жалоб, проявлений соматоформной вегета тивной дисфункции и формированием ипохондрического синдрома.

Внутренняя картина болезни или сознание болезни объединяло восприятие бо лезни и отношение к ней, а следовательно, особенности поведения пациента и его ак тивность в лечении. У пациентов с затяжными формами невротических расстройств в половине случаев выявлялось частичное сознание болезни (50,6%), при котором при знание наличия нарушений лишь частично связывалось с психологическими факто рами. При этом отрицалась собственная роль в развитии заболевания, вследствие чего появлялась возможность «передавать» ответственность за успех лечения врачу. От сутствие сознания болезни (6,7%) отмечалось редко и заключалось в активном ис ключении мысли о болезни и ее последствиях. Причиной госпитализации таких паци ентов чаще всего были родственники или собственные рентные установки. Преувели ченное сознание болезни (29,5%) было свойственно одной трети пациентов, которые в этом случае характеризовались повышенным беспокойством, мнительностью в от ношении неблагоприятного развития заболевания, склонностью к сосредоточенности на субъективных неприятных ощущениях, стремлением рассказать о них окружаю щим, требованиями исключительной заботы, демонстрацией своих страданий. Адек ватное отношение к болезни встречалось относительно редко (13,2%) и характеризо валось трезвой оценкой своего состояния.

Отношение пациента к лечению являлось важной составляющей терапевтиче ского процесса, существенно влиявшей на его результат. Выделялось негативное от ношение (0,01%), которое встречалось крайне редко в связи с добровольностью об ращения за стационарной медицинской помощью. Пассивное отношение (18,8%) за ключалось в пониженном интересе к лечению, недостаточной мотивации при прове дении психотерапии, отрицании своей роли в развитии заболевания. Амбивалентное отношение (26,5%) двойственное, противоречивое отношение к лечению, заключа лось чаще всего в выражении готовности и интереса к лечению, с одной стороны, и стойких представлениях о его неэффективности, бесполезности, — с другой. Иска женное отношение (15,4%) проявлялось в перекладывании ответственности за успех лечения на врача, высокой требовательности к нему при отсутствии конкретных уси лий со стороны пациента, низкой мотивации на изменения. Менее, чем половине ис следуемых пациентов (37,6%), было свойственно адекватное отношение к лечению, активная позиция в терапевтических отношениях, понимание своей роли в достиже нии положительного результата. Эту группу составили в основном больные с повтор ным поступлением в стационар, проходившие ранее лечение у одного и того же вра ча, с соблюдением принципов последовательности и преемственности, когда адекват ное отношение к своему состоянию и понимание собственной ответственности были итоговым результатом успешного лечения, повторное поступление было связано с психотравмирующей ситуацией по типу «повторного удара».

Изучались основные психопатологические синдромы на различных стадиях те чения невротических расстройств. Астенический синдром наблюдался на разных ста диях без значимых отличий. Тревожный синдром, как средство быстрого аффектив ного реагирования в психотравмирующих ситуациях, развитие и течение которых воспринималось пациентом как пугающе неизвестное, а разрешение – как неопреде ленное и с непредсказуемым результатом, чаще встречалось при остром течении за болевания (56,3%). Фобический синдром более характерен как для острого (43,8%), так и для затяжного (46,9%) течения, значительно реже встречаясь при невротиче ском развитии личности (9,4%), когда утрачивалась связь с психогенной травмирую щей ситуацией и в клинической картине оставались стертые, рудиментарные фобиче ские переживания, Депрессивный синдром чаще наблюдался на стадии затяжного те чения (55,6%). Ипохондрический синдром, как ведущий, не встречался на стадии острого невротического расстройства и больше был характерен для затяжного тече ния (28,6%) и особенно — для невротического развития личности (71,4%).

При проведении корреляционного анализа достоверная положительная взаимо связь выявлена между ведущим тревожным синдромом и острым невротическим рас стройством, а также между ипохондрическим синдромом и невротическим развитием личности. Соответственно, отрицательные корреляции отмечены между фобическим синдромом и невротическим развитием личности и ипохондрическим синдромом и острым невротическим расстройством.

Полученные результаты свидетельствуют о полиморфизме симптоматики у па циентов с затяжными формами невротических расстройств, однако важным являлось наличие устойчивых сочетаний клинических проявлений при разных вариантах тече ния невротических расстройств, которые были основными мишенями при назначении терапии.

Выраженность клинических проявлений и их динамика в ходе терапии. По шкале CGI (Clinical Global Impression Scale) оценивалось несколько показателей: 1) степень выраженности состояния при поступлении в стационар;

2) степень выражен ности состояния при выписке после завершения стационарного этапа лечения;

3) ди намика состояния за период пребывания в отделении. Изучалась взаимосвязь этих по казателей со стадиями невротического расстройства. Умеренная выраженность симп томатики при поступлении отмечалась практически в равной степени при остром невротическом состоянии (39,5%), затяжном (26,5%) и невротическом развитии лич ности (33,3%). Стадия затяжного невротического расстройства чаще, чем остальные, была представлена выраженными клиническими нарушениями (58,8%), что опреде лялось их стойкостью, большей оторванностью от психотравмирующей ситуации, а в части наблюдений — терапевтической резистентностью. Сильная степень выражен ности несколько чаще определялась при невротическом развитии личности (33,3%), в меньшей степени при остром (20,9%) и еще реже — при затяжном (14,7%) течении и была связана с характерологическими нарушениями и социальной дезадаптацией па циентов.

После стационарного лечения у пациентов на стадии затяжного течения невро тического расстройства почти полная редукция симптоматики отмечалась редко, нарушения определялись как невыраженные (7,0%) или очень слабо выраженные (58,1%) (0,0% и 5,9% соответственно), а при невротическом развитии личности — 0,0% и 0,0% соответственно. Слабо выраженная степень расстройства определялась чаще при затяжной стадии (47,1%), несколько реже на стадии невротического разви тия личности (37,0%) и на стадии острого невротического состояния (25,6%). На фоне проводимой терапии у пациентов с затяжным формами невротических расстройств (47,1%) и невротическим развитием личности (59,3%) при выписке часто сохранялась умеренная симптоматика, и они нуждались в дальнейшей длительной амбулаторной психотерапии и психофармакотерапии.

Динамика состояния за время лечения у пациентов с различными стадиями невротических расстройств также характеризовалась определенной спецификой. Так, у пациентов с острым невротическим состоянием (по шкале CGI) чаще отмечалось «очень сильное улучшение» 14,0% или «значительное улучшение» 79,1%, «улучшение в минимальной степени» 4,7%, «отсутствие изменений» в 2,3%, т.е.

встречались крайне редко. У пациентов с затяжным невротическим расстройством не определялась такая степень выраженности изменения состояния, как «очень сильное улучшение» (0,0%) и реже по сравнению с другими стадиями «значительное улучшениеь» (29,4%). На этой стадии чаще отмечалось «улучшение в минимальной степени» (55,9%) и «отсутствие изменений» (14,7%). У пациентов с невротическим развитием личности практически не определялась такая степень, как «очень сильное улучшение» (0,0%) и «значительное улучшение» (3,7%) и преимущественно опреде лялось «улучшение в минимальной степени» (85,2%) или «отсутствие изменений» (11,1%).

Предикторы затяжного течения невротических расстройств Результаты нейропсихологического исследования. Обследовано 46 больных с острыми и 98 с затяжными формами невротических расстройств. Нейропсихологи ческая симптоматика отражала не только наличие, но и выраженность, характер моз говой дефицитарности даже при ее минимальных значениях. При нейропсихологиче ском исследовании у больных с затяжным течением невротического расстройства вы явлена высокая частота мозговой дефицитарности с преобладанием двусторонних ее проявлений с преимущественными нарушениями внимания, слухоречевой и зритель ной памяти, динамического и конструктивного праксиса, музыкального гнозиса. В целом нейропсихологическая симптоматика была стертой, носила диффузный харак тер, не укладываясь в рамки какого-либо одного определенного нейропсихологиче ского синдрома. Максимальные уровни невротичности, соматических и ряда невро тических нарушений (истерические, психастенические, невротическая дереализация и навязчивости по методике Александровича), алекситимия установлена при право сторонней мозговой дефицитарности и правополушарном типе функциональной меж полушарной асимметрии головного мозга. Преобладание смешанного типа мозговой дефицитарности с большей выраженностью левополушарной нейропсихологической симптоматики отмечено при остром течении невротических расстройств. Нарастание частоты мозговой дефицитарности отмечено в случаях хронизации заболевания (по чти полное отсутствие «интактных» больных), при которой установлена бльшая вы раженность правополушарной симптоматики по мере увеличения сроков заболевания.

Таким образом, наблюдалась взаимосвязь типов мозговой дефицитарности и функци ональной межполушарной асимметрии головного мозга с клиническими характери стиками невротических расстройств: левополушарные типы прогностически более благоприятны по сравнению с правополушарными. Связь между латерализацией моз говых функций и клиническими проявлениями невротических расстройств интерпре тировалась скорее в рамках моделей способа познания (когнитивного стиля) и осо бенностей межполушарного взаимодействия, чем модели латерализованного дефици та. У больных с затяжными формами невротических расстройств выявлена достовер ная положительная корреляция относительной выраженности, левосторонней нейро психологической симптоматики в целом, нарушений идеомоторного праксиса, про странственного гнозиса, зрительной и слухоречевой памяти с возрастом больных (r от +0,28 до +0,31;

р0,05). Последний показатель также положительно коррелировал с уровнем образования (r =+0,28). Относительная выраженность нарушений динамиче ского и идеомоторного праксиса, пространственного гнозиса положительно коррели ровали с полом, эти нарушения более выражены у женщин (r=+0,29, +0,32, +0,30, р0,05 соответственно).

Результаты электроэнцефалографического исследования. Использовались визуальный, спектральный и фрактальный анализы ЭЭГ. Исследовано 37 больных с острыми и 23 с затяжными формами невротических расстройств.

При визуальном анализе ЭЭГ достоверных различий между острыми и затяж ными формами невротических расстройств не установлено.

Спектральный анализ ЭЭГ с применением быстрого преобразования Фурье позволил проводить анализ частотных компонентов ЭЭГ, отражающих деятельность различных систем мозга. Полученные данные свидетельствовали о том, что у боль ных с различными стадиями невротических расстройств выявлялись определенные особенности организации ЭЭГ. При этом изменения спектральных характеристик ка сались всех основных частотных диапазонов ЭЭГ. Больные с невротическим развити ем достоверно отличались от больных с затяжным невротическим расстройством снижением мощности альфа-активности и тета-активности, снижением частоты дель та-активности, повышением частоты бета 2-активности.

Фрактальный анализ показал, что у больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств в сравнении со здоровыми выявляются изменения фрак тальных характеристик всех основных частотных диапазонов ЭЭГ, при этом наиболее достоверные различия установлены по отношению к флуктуации альфа-, тета- и дель та-диапазона.

Результаты проведенного исследования позволили выделить наиболее инфор мативные спектральные характеристики ЭЭГ, отличавшие больных с различными стадиями развития невротических расстройств не только со здоровыми лицами, но и между собой. Эти данные могут учитываться в целях более адекватного подбора те рапии для больных, находящихся на разных стадиях невротических расстройств.

Результаты психологического исследования. Изучено 144 больных с острым (46) и затяжным (98) течением болезни.

Психологические защитные механизмы. Применялась методика «Индекс жиз ненного стиля» (ИЖС). У пациентов с затяжными формами невротических рас стройств на первом месте по частоте использования находились реактивные образо вания 46,42 ± 3,73, далее интеллектуализация 42,20 ± 1,97, проекция 41,33 ± 3,23, отрицание 37,10 ± 3,25, регрессия 35,98 ± 3,42, вытеснение 29,02 ± 2,86, компенсация 27,87 ± 3,37 и на последнем месте по уровню выраженности находи лось замещение 25,60 ± 3,03.

При сравнении механизмов психологической защиты больных с острым и за тяжным течением невротических расстройств установлено, что с течением заболева ния значительно изменялась сама структура защитного поведения. Ведущим меха низмом у больных с затяжными формами невротических расстройств являлись реак тивные образования, по сравнению с рационализацией у пациентов с острым невро тическим расстройством. Предполагалось, что у пациентов с затяжным течением спонтанное проявление активности, направленное на достижение собственных целей и агрессивности в широком понимании этого термина блокируется и трансформиру ется в прямо противоположные защитные механизмы и соответственно основной ре сурсный потенциал используется для формирования и поддержания симптоматики.

Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими рас стройствами обеих групп получены по защитному механизму вытеснение (p0,01), средние показатели которого были существенно выше у пациентов с затяжной фор мой течения заболевания (23,57 ± 1,72 в первой группе и 29,02 ± 2,86 во второй).

Остался открытым вопрос: является ли высокий уровень вытеснения следстви ем хронизации невротического расстройства или больные, изначально склонные ча сто использовать вытеснение в качестве психологического защитного механизма, со ставляют группу риска развития затяжных форм невротических расстройств.

Локус контроля (интернальность – экстернальность). Использование методи ки УСК позволило выявить значительное повышение по шкале «Интернальности в отношении здоровья и болезни» (2,61±0,40) у больных с острыми невротическими расстройствами по сравнению с затяжным течением, где данный показатель составил 0,59±0,42. Это относится также к шкале «Общей интернальности», из чего следует, что больным с острым невротическим расстройством свойствен достаточно высокий уровень контроля в отношении здоровья и болезни. Достоверность различий по дан ной шкале высока (p0,001). У пациентов с затяжными формами невротических рас стройств этот показатель низкий, т.е. они считали болезнь результатом случайности и надеялись, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей, не видели связи между своим поведением и событиями в жизни, в том числе и развитием заболевания. Неспособность самостоятельно совладать с фрустри рующими ситуациями, происходившими в их жизни, усугубляла негативное влияние стресс-факторов. Фиксация на проблемных ситуациях приводила к выбору неадек ватных поведенческих механизмов совладания со стрессом.

Структура мотивации. Обследовано 50 человек (22 мужчины, 28 жен щин), возраст варьировался от 25 до 50 лет. Выделено 4 группы: с острым невротиче ским расстройством (13), с затяжными формами невротических расстройств (16), впервые обратившихся больных с личностными расстройствами (9) и с затяжными формами декомпенсации личностных расстройств (13). Использовался дисперсион ный анализ. В сравниваемых группах выявлены статистически значимые отличия следующих мотивационных категорий: ContEG (эгоцентрический контакт) и Existent (смысл жизни). Вторая статистически достоверно выше у больных с затяжными фор мами невротических расстройств, чем у невротических пациентов с острым течением (Tukey – 3,143*) = 4,0 0,8. При затяжном течении болезни пациенты больше фикси рованы на потере смысла жизни, одиночестве, ощущении барьера между собой и дру гими лицами, избегали сравнивать с ними свои социальные успехи. У больных с за тяжными формами невротических расстройств мотивационная структура отражала силу духовного страдания и потребность поиска в нем смысла. В данном тексте будут описаны также разработанные на основе исследований мотивационные сценарии и возможности их использования для оптимизации психотерапии.

Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах. Для изучения патогенных и психопротективных факторов анамнестическое интервью бы ло дополнено списком вопросов, уточняющих семейный анамнез пациентов. Для этих целей был адаптирован опросник патогенных и психопротективных факторов, ис пользующийся в специализированной клинике динамической психиатрии Ментер швайге (Мюнхен). У 98 обследованных больных с затяжными формами невротиче ских расстройств выявлены следующие психопротективные факторы (р0,05): важ ность хороших отношения по меньшей мере с одним членом родительской семьи, уверенность в общении, сильный, активный, открытый контактам характер, наличие самоконтроля, т.е. системы интернализированных правил и норм.

Для более полного учета роли психосоциальных факторов при затяжном тече нии невротических расстройств выделено 33 фактора (избранных с участием психо логов-экспертов), оказывающих значимое воздействие на человека, определен уро вень их значимости путем ранжирования. По полученным результатам можно с большой долей вероятности (81,25%) указать, что наибольшее влияние на хрониза цию течения заболевания с уровнем значимости р0,05 оказывали следующие факто ры: воспитание матерью-одиночкй, т.е. в изначально монородительской семье, где не было условий для адекватного развития индивида, что, в свою очередь, способствова ло формированию реактивных образований в качестве одного из основных механиз мов психологической защиты;

развод/расставание родителей;

дисгармоничные отно шения в супружеской семье. Неполная семья/развод, расставание родителей часто приводили к фиксации симбиотических отношений, запрету на развитие автономии, формированию противоречивой мотивации в достижении собственных целей. В этих случаях затяжное течение невротического расстройства поддерживало зависимое по ложение пациента, позволяя ему избегать формирования конфликтного напряжения, связанного с уходом из семьи. Позиция «больного» могла неосознанно поддержи ваться семьей, что требовало стационарного лечения с целью изоляции пациента из неблагоприятной среды. Самостоятельную ценность имели реакции родителей на психологические трудности и соматическое недомогание. Получение внимания и поддержки только при физическом неблагополучии и игнорирование эмоциональных переживаний как несущественных приводили к развитию склонности к соматизации и использованию телесных симптомов в межличностном плане с постоянным положи тельным подкреплением в виде получения внимания и адекватного эмоционального отклика. В результате вырабатывался ригидный стереотип управления своим микро социальным окружением при помощи болезни.

Выявлена роль в хронизации заболевания так называемого трансгенерационно го наследования, т.е. повторения определенной конфликтной проблематики на про тяжении нескольких поколений. В таких случаях можно говорить о накопительном эффекте.

Было проведено также исследование качества жизни у 120 больных. Возраст испытуемых варьировался от 20 до 50 лет, средний возраст по выборке составил лет. Общее качество жизни у пациентов с невротическими расстройствами отрица тельно коррелировало с мотивационными характеристиками: «экзистенциальные ка тегории» и «самореализация». Вероятно, локально очерченный невротический кон фликт у таких больных компенсировался «экзистенциально» близким окружением, привязанностями и обязательствами.

Варианты течения затяжных форм невротических расстройств. Исследова ние включало качественный ретроспективный анализ основных форм затяжных невротических расстройств с учетом динамики клинических изменений, основных видов противоречий в системе отношений и психодинамических особенностей лич ности пациентов.

Выделено три типа затяжных форм невротических расстройств: истерический, неврастенический и обсессивно-фобический.

Истерическое затяжное невротическое расстройство. Обследовано 52 па циента (14 мужчин и 38 женщин) с истерическим затяжным невротическим расстрой ством, при котором наблюдалось два типа течения: волнообразное 26 человек ( женщин и 7 мужчин) и непрерывное 12 человек (9 женщин и 3 мужчины).

Волнообразное течение характеризовалось острым и подострым началом. В большинстве случаев у 20 пациентов (76,9%) расстройство манифестировало симпато-адреналовым кризом, после которого развивались тревожно-фобическая симптоматика и ограничительное поведение. В 6 (23%) случаях этому предшествовал период субклинической тревоги. Прослеживалось нарастание повышенной готовно сти к ее возникновению. Наблюдались перманентные, преходящие (пароксизмальные вегетативные кризы) и сочетанные (перманентно-пароксизмальные) вегетативные нарушения. Конверсионные расстройства были представлены жалобами на ощущение «кома в горле», головными болями, болями в других частях тела. Соматические симптомы отражали содержание конфликтных переживаний. Общие вегетативные нарушения проявлялись в приливах жара, потливости, ощущениях «тумана в голове», нарушениях равновесия, отражавших состояние возбуждения. «Встраивание» симп томов в систему отношений пациента помогало преодолеть амбивалентное отноше ние к значимым лицам. В актуальной жизненной ситуации оставались только поло жительные чувства, а негативные эмоции перенаправлялись на субъективное пережи вание болезни. Демонстративное поведение было направлено на принуждение окру жающих к подтверждению собственной значимости и таким образом — восстановле нию заниженной самооценки. Диссомнические расстройства были представлены пре сомническими нарушениями, имелись также интрасомнические расстройства, вне запные пробуждения без очевидной причины, сопровождавшиеся выраженными веге тативными нарушениями вплоть до симпато-адреналовых кризов, а также неприятные тревожные сновидения, отражавшие конфликтные переживания в символической форме. Даже при отсутствии связи развития заболевания с психотравмирующей ситу ацией при первичном опросе пациента в процессе психотерапии выявлялись состав ляющие интрапсихического конфликта истерического типа, которые проявлялись в актуальных отношениях пациентов и поддерживали симптоматику. При ослаблении конфликтного напряжения отмечалось спонтанное улучшение самочувствия. Для этой группы больных было характерно, что госпитализация, изоляция из привычной обстановки облегчали их состояние.

В семейном анамнезе преобладало воспитание по типу кумира семьи, гиперо пека. У пациентов не развивались навыки самостоятельного преодоления трудностей.

Во взрослом возрасте в ситуациях стресса актуализировались потребности в под держке.

Личность пациентов отличалась эмоциональной и вегетативной лабильностью, повышенной впечатлительностью, внушаемостью, инфантильностью. Отмечалась по вышенная тревожность, связанная с импульсивностью, нарушенной по невротиче скому типу оценкой реальности, с преобладанием истерического невротического сти ля мышления, в большей степени основанном на впечатлениях и ассоциациях, чем на оперировании логическими конструкциями.

После проведения психотерапии и разрешения конфликтного напряжения симптоматика практически полностью исчезала и между госпитализациями больные чувствовали себя здоровыми. За счет сохраняющейся инфантильности пациенты из бегали брать на себя ответственность за принятие трудных решений, что приводило к возобновлению невротического расстройства.

В группу пациентов с непрерывным течением вошло 12 человек (9 женщин и мужчины). В клинической картине были представлены тревожно-фобические, эмоци онально-аффективные, сомато-вегетативные нарушения. При этом они носили выра женный характер, с основной мотивацией на получение вторичной выгоды от заболе вания. Отмечалось расширение круга симптомов, по мере получения новой информа ции пациенты могли неосознанно копировать нарушения, имевшиеся у соседей по палате. При непрерывном течении сохранялся динамический характер выраженности симптомов с ослаблением и временным исчезновением при переключении внимания в зависимости от актуальной ситуации. Тревожно-фобическая симптоматика и огра ничительное поведение носили вторичный характер по отношению к более глубоким интрапсихическим конфликтам, связанным с чрезвычайно болезненными пережива ниями одиночества и изолированности в жизни. Пациенты испытывали трудности в построении межличностных отношений, что рационализировалось и объяснялось фактом наличия болезни. Во время стационарного лечения при возникновении кон фронтации больные реагировали обострением симптоматики. Конверсионные рас стройства были более выраженными (в 2 случаях отмечались истерические конвуль сивные припадки, в 3 — астазия-абазия, сопровождавшиеся эмоциональными нару шениями по типу belle indifference (прекрасного равнодушия)).

В детском возрасте отмечались страхи, беспокойство за родителей (чаще за мать), возникал страх, что с ней может что-то случиться, обусловленный опасениями реализации собственных агрессивных фантазий, сформировавшихся под влиянием эмоционального пренебрежения. В дальнейшем эти страхи трансформировались в страх за самого себя.

Дополнительную группу составили 14 пациентов (10 женщин и 4 мужчин), у ко торых по мере течения заболевания на фоне других невротических расстройств про являлась истерическая симптоматика, которая становилась устойчивой и изменяла дальнейшее течение заболевания. Несмотря на внешнее утяжеление состояния, появ ление ярких сомато-вегетативных реакций и истерических суицидальных жестов, субъективно общее состояние улучшалось. В преморбиде у этих больных были выяв лены отдельные истерические формы поведения, несколько демонстративное следо вание принятым нормам, ревностное отношение к успехам других, не доминировав шие, однако, в структуре личности больного. По характеру это были эмоционально тонкие, активные, целеустремленные люди, с устойчивой привязанностью к близким.

В родительских семьях часто встречались истерические черты характера и формы по ведения у родителей, из-за чего пациенты страдали в детстве и стремились во взрос лой жизни как можно сильней отличаться от них. Часто отмечалось «негативное под ражание» истерическим формам поведения родителей. Однако оно «ломалось» при длительном конфликтном напряжении, когда утрачивались отработанные модели по ведения и реагирования, и их место занимали истерические формы. Активная апелля ция к помощи других, снятие с себя части ответственности способствовали улучше нию состояния и редукции депрессивно-ипохондрической симптоматики.

Обсессивно-фобическое затяжное невротическое расстройство. Были вы делены два его клинических варианта (всего 44 больных): обсессивно-компульсивный и ипохондрический.

При обсессивно-компульсивном варианте, который встречался реже, в клини ческой картине превалировали навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движе ния и действия. Больные относились с достаточной критикой к имеющимся наруше ниям и пытались их преодолевать. Развитие симптоматики имело содержательную связь с психотравмирующими внешними воздействиями в актуальной жизненной си туации или в прошлом опыте больного с условиями его воспитания и особенностями системы отношений. В то же время наличие этой связи не всегда было очевидным, особенно при позднем обращении за специализированной помощью. Эту подгруппу составили 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины в возрасте от 22 до 38 лет). Манифе стации заболевания предшествовали стрессовые события. Во всех случаях затяжного течения обсессивно-компульсивного расстройства навязчивые переживания (обсес сии) в виде навязчивых опасений, связанных с определенными представлениями, ча сто сочетались с ритуальными действиями, направленными на смягчение внутреннего напряжения, вызванного навязчивыми мыслями, предотвращением ущерба или обес печением безопасности. Заболевание развивалось постепенно, после возникновения симптоматики больные обращались за помощью в среднем спустя 1,7 года. Они со храняли критику к своему состоянию, стремились поддерживать привычный уровень активности, преодолевать свои симптомы. Лишь в двух случаях можно было говорить о нарастании симптомов и прогрессировании расстройства. Вначале возникали навяз чивые мысли, носившие характер опасений, а по мере развития патологии к ним при соединялись навязчивые действия, которые способствовали снижению тревоги. Когда пациенты пытались себя сдерживать, осознавая их чрезмерность и нецелесообраз ность, тревога усиливалась. У половины пациентов имелись сопутствующие диссом нические расстройства, представленные в основном пресомническими нарушениями, трудностями засыпания из-за тревожных размышлений;

часто выполнение ритуаль ных действий затягивало отход ко сну. У 30% больных отмечались разнообразные фобические переживания, связанные с интерперсональными трудностями, социаль ные фобии и эрейтофобии. Эти переживания, как правило, являлись следствием внешних воздействий и были содержательно связаны с прошлым травматическим опытом. Среди сомато-вегетативных нарушений преобладали неспецифическое мы шечное напряжение, ощущения тяжести в конечностях, боли в спине, единичные спа стические боли в желудочно-кишечном тракте. Личность пациентов отличала катего ричность, упрямство, педантизм, морализаторство, повышенная ответственность, перфекционизм, искаженные представления о том, что все действия индивида имеют существенный результат, а магические действия могут помочь избежать катастрофы, с одновременным заниженным представлением о своей способности справиться со стрессовой ситуацией. Эти особенности во многом были связаны с условиями воспи тания, при которых повышенная требовательность, придирчивая строгость сочетались с полным лишением возможностей проявления инициативы, с наказанием за любые проступки. При эго-дистонном отношении к самим обсессиям существовала эго синтонная их иррациональная оценка. У пациентов была нарушена рефлексивная способность к интеграции и организации своих переживаний. Любые спонтанные си туации вызывали усиление тревоги, поэтому они стремились ограничивать и чрез мерно упорядочивать свою жизнь. Практически все больные отмечали облегчение при помещении в стационар в основном за счет перекладывания ответственности за происходящее на медперсонал.

В эмоциональной сфере наблюдались повышенная впечатлительность, чрез мерная сенситивность при одновременной склонности к задержке внешнего разряда, способствовавшие к застреванию на эмоционально значимых отношениях личности, стремление к уменьшению внутреннего конфликтного напряжения за счет использо вания внешних объектов;

основные переживания сосредотачивались вокруг отвле ченных понятий. Содержание переживаний лишалось эмоциональной окраски, что значительно затрудняло процесс психотерапии. Из механизмов психологической за щиты преобладали регрессия, реактивные образования и аннулирование, когда дей ствие повторялось, но с иным намерением. У всех пациентов были выявлены призна ки минимальной церебральной дефицитарности, указывавшие на биологическую поч ву, на которой развивалось обсессивно-компульсивное расстройство, со склонностью к застреванию, ригидности аффективных переживаний.

Ипохондрический вариант. Среди личностных характеристик преобладали сте ничные, эгоцентричные, амбициозные, категоричные, непримиримые, эксплозивные личностные черты, с выраженным стремлением к лидерству, нетерпением к чужому мнению, установкой на полную автономность. Препятствия в реализации собствен ных амбиций, конкурентные отношения не в пользу больного приводили к появлению чувств, которые являлись неприемлемыми для своего образа. Фиксация на сомато вегетативных компонентах эмоционального напряжения определяла сначала форми рование стойких нозо-, преимущественно кардиофобий, с последующей ипохондри зацией. Неосознаваемым мотивом становилось стремление пережить заново ситуа цию в отношениях, которая стала пусковым моментом ухудшения состояния, но в прямо противоположной роли: стремление заставить врача-психотерапевта испытать чувство беспомощности, некомпетентности и растерянности и таким образом самому освободиться от этих гнетущих переживаний. Однако сохранялись готовность к воз никновению отдельных невротических симптомов под влиянием стрессовых воздей ствий неспецифического характера и ипохондрическая настроенность, могли возни кать кратковременные эпизоды обострения ипохондрических переживаний, с кото рыми пациенты справлялись самостоятельно. В 8 случаях формировались сверхцен ные представления, связанные с «ипохондрией здоровья». Усложнение симптомати ки происходило за счет присоединения сенестопатического компонента к сомато вегетативным симптомам тревоги, усиления «интроцептивной бдительности», с по вышенным вниманием к любым телесным сенсациям с их последующей ипохондри ческой переработкой.

При этом типе течения из 18 пациентов у 12 выявлены признаки минимальной церебральной дефицитарности. Среди преморбидных особенностей личности отмеча лись психастенические, тревожно-мнительные, ригидные, эгоцентрические, нарцис сические черты с повышенным вниманием к своим собственным переживаниям при одновременном игнорировании потребностей других. Этих пациентов отличала более низкая толерантность к любым видам нагрузок на протяжении всей жизни, несколько сниженная общая витальность. Отмечалось постепенное начало заболевания, было трудно провести границу между абсолютно здоровым состоянием и началом невро тических нарушений. Сквозным симптомокомплексом через все заболевание прохо дили астенические нарушения, быстрая истощаемость, утомляемость, явления раз дражительной слабости, головные боли напряжения с их ипохондрической перера боткой, одновременно с этим существовала выраженная стеничность, ригидность в отношении ипохондрических переживаний. Постепенно вырабатывался особый стиль поведения в виде чрезмерного щадящего отношения к себе со стремлением избегать даже незначительных нагрузок и психического напряжения. Это приводило к заост рению преморбидных черт и усугублению социальной детренированности. Несфор мированные вследствие гиперопекащего воспитания навыки самостоятельного про блемно-решающего поведения, которые могли бы развиться в определенных соци альных условиях при столкновении и разрешении кризисных ситуаций, не получали своего «наверстывающего» развития.

Неврастеническое затяжное невротическое расстройство. В группу пациен тов с затяжным неврастеническим расстройством вошло 32 человека, 20 женщин и мужчин в возрасте от 26 до 52 лет.

Гипостенический вариант с затяжным течением установлен у 8 человек ( женщин и 3 мужчин). В половине случаев течение имело непрерывный характер, у других пациентов при волнообразном общем течении расстройства в периоды улуч шения состояния сохранялись резидуальная симптоматика, ограниченная переноси мость нагрузок, кратковременное ухудшение состояния при присоединении дополни тельных соматогенных вредностей. Среди преморбидных особенностей личности преобладали повышенная утомляемость, сниженная толерантность как к умственным, так и физическим нагрузкам, инертность, трудная переключаемость при изменении условий задания, рациональность, совестливость, повышенная вегетативная лабиль ность, пониженный психический и физический тонус. В периоды школьного обуче ния отмечались психастенические черты поведения. Среди особенностей семейного анамнеза выявлялась низкая конфликтность в родительской семье при наличии высо ких нравственных требований, лишение пациентов инициативы, что не способствова ло развитию у них навыков совладания со стрессовыми ситуациями. Имея склонность к завышению возможных негативных последствий стрессовых ситуаций, эти пациен ты не получали необходимый опыт конфликтного взаимодействия с последующим примирением, у них не формировались навыки проблемно-решающего поведения.

Одновременно с этим отмечалась повышенная строгость, чрезмерное следование об щепринятым социальным стереотипам. Таким образом формировались условия для конфликтных противоречий, связанных, с одной стороны, с психастенической поч вой, ограничивающей возможности личности, и с другой с повышенной требова тельностью к себе, нетерпимостью к проявлениям слабости и неспособностью к само стоятельному ранжированию задач по значимости. Заболевание развивалось посте пенно, чаще оно было связано с началом самостоятельной трудовой деятельности и приобретало непрерывный характер. На первый план выступали жалобы астеническо го характера, повышенная утомляемость, неспособность справляться с повседневной нагрузкой, отмечались ошибки при выполнении заданий. Перерывы в работе не при носили облегчения и не способствовали восстановлению сил. На этом фоне нарастала тревожная симптоматика, связанная с опасениями возможных негативных послед ствий своей низкой продуктивности. Нарастание тревоги с развитием диссомниче ских нарушений еще больше усиливало астенизацию, которой сопутствовали вегета тивные нарушения как симпатической, так и парасимпатической природы, чаще в ви де головной боли, связанной с повышением тонуса мышц головы и шеи, а также не приятных ощущений в области сердца, пульсации сосудов, неспецифических гастро интестинальных жалоб.

Преобладали обидчивость, сенситивность, тревожность. По мере течения забо левания клиническая картина усложнялась за счет присоединения новых симптомов, нарастания ипохондричности. Принятие статуса больного служило пациентам един ственным оправданием для ограничения нагрузок, при этом преобладала соматоцен трированная внутренняя картина болезни.

Пациенты характеризовались недостаточной интегрированностью личности, наличие собственных положительных качеств ставилось под сомнение даже при не значительных промахах, превалировало описание себя в терминах действий при од новременном игнорировании личностных характерологических особенностей. Ситуа тивная критика со стороны других оценивалась как устойчивая и постоянная, при этом образ себя подрывался в конфликтной ситуации. Было затруднено принятие соб ственных границ;

при конфронтации с ограничениями, определявшимися астениче ской конституцией, возникало выраженное чувство стыда.

В группу с гиперстеническим вариантом затяжного неврастенического рас стройства вошло 24 человека (15 женщин и 9 мужчин). Всего в трех случаях встреча лось острое начало заболевания, которое манифестировало симпато-адреналовым кризом на фоне ситуации напряжения рабочего характера. У остальных больных от мечалось подострое и постепенное начало заболевания. У 18 человек (11 женщин и мужчин) течение болезни носило волнообразный характер с практически полным вы здоровлением между ухудшениями состояния и лишь у 6 пациентов (мужчин — 2 и женщин — 4) расстройство приняло непрерывный характер с постепенным усложне нием симптоматики и присоединением депрессивных, а впоследствии ипохондриче ских нарушений. Это позволило выделить два типа гиперстенического варианта неврастении: а) без истощения и б)менее благоприятный с последующим истоще нием и переходом в гипостению.

При волнообразном течении гиперстенического варианта отмечались пери оды усложнения симптоматики с более или менее длительными периодами стабили зации, когда происходила фиксация вновь возникших вторичных симптомов. Заболе вание переходило на другой уровень усложнения клинической картины, что всегда было связано с резким обострением длительно существующей психотравмирующей ситуации или с появлением нового стрессора, угрожающего социальному статусу больного. Основным пусковым фактором были ситуации напряжения рабочего харак тера, связанные с длительным высоким уровнем нагрузки, межличностными наруше ниями. Проблемы в партнерских отношениях носили вторичный характер и были следствием проявлений раздражительной слабости у изначально неконфликтных больных. Главными патогенетическими факторами становились непомерный объем информации, ограниченное время для ее переработки при одновременно существую щей выраженной мотивации высоких достижений («информационная триада» М.М.

Хананашвили (1978). Из психопатологических астенических проявлений на первый план выступала раздражительная слабость, эмоциональная лабильность, проявлявши еся вспыльчивостью, возбудимостью, агрессивностью, плаксивостью, чувством не уверенности в себе и в своих силах. Аффективные вспышки сопровождались искрен ним сожалением о своей несдержанности. Отмечались перманентные, пароксизмаль ные и сочетанные (перманентно-пароксизмальные) вегетативные нарушения. Наибо лее часто встречались вегетативные сердечно-сосудистые расстройства в ответ на негативные эмоциональные события, включавшиеся в структуру тревожно депрессивного синдрома. У одной трети больных отмечался беспричинный субфеб рилитет.

Воспитание в родительских семьях у этих больных отличалось строгостью, вы сокой требовательностью, ориентацией на социальный успех и мнение окружающих при дефиците искренней заинтересованности и поддержки. Формировалось внутрен нее противоречие: стремление к вниманию и успеху, достижение которых одновре менно означало повышение риска критических замечаний.

Личность больных отличалась активностью, амбициозностью, выраженным чувством долга, склонностью к некоторой переоценке собственных возможностей.

Бльшая часть этих пациентов никогда не меняла место работы, что объясня лось их высокой мотивацией к успеху, работоспособностью, низким уровнем меж личностной конфликтности. Они были склонны предъявлять повышенные требования к себе, стремились контролировать ситуацию межличностного взаимодействия, вни мательно относясь к реакциям окружающих и стараясь предупредить появление кри тических замечаний. Повышенная тревожная настороженность в стрессовых ситуаци ях становилась дополнительным астенизирующим фактором.

Стационарное лечение, признание статуса больного, снижение требований к себе приводили к хорошему эффекту от лечения и практически полному исчезнове нию симптомов. При возникновении психотравмирующей ситуации производствен ного характера отмечалось возобновление симптоматики.

При непрерывном течении гиперстенического варианта затяжного невра стенического невротического расстройства (6 случаев 2 мужчин и 4 женщины) от мечалось подострое и постепенное начало. В структуре жалоб преобладали тревога, диссомнические нарушения с затрудненным засыпанием из-за выраженных тревож ных размышлений, представлений о собственной некомпетентности, несостоятельно сти. Вегетативные нарушения были весьма разнообразными, в основном общего ха рактера. Постепенно за счет истощения гиперстеническая фаза переходила в гипосте ническую. Эмоционально-аффективные нарушения, приобретая депрессивную окрас ку, достигали уровня невротической депрессии с развитием астено-депрессивных и депрессивно-ипохондрических синдромов. Уход в болезнь позволял пациентам избе гать конфронтации с психотравмирующими ситуациями, в которых они склонны бы ли предъявлять нереалистично завышенные требования к себе при одновременной недооценке внешних обстоятельств и ограниченности собственных возможностей.

Периоды возникновения вторичной симптоматики, формирования добавочного ком понента и дальнейшего закрепления первичных симптомов перемежались с времен ным улучшением. Условия для подобного реагирования логично вытекали из условий воспитания. В родительских семьях, помимо повышенной требовательности в воспи тании, на пациентов возлагалась ответственность по реализации значимых планов ро дителей, Личность этих пациентов характеризовалась преобладанием негативного восприятия себя, отсутствием представлений о постепенном достижении цели. Име лись существенные сложности в понимании своих чувств, дифференциации между депрессией и гневом. Проявление инициативы, отступление от жестких социальных правил сопровождалось коллапсом самооценки и переживанием чувства вины. Было затруднено целостное восприятие себя и других с принятием сильных и слабых сто рон. При присоединении депрессивно-ипохондрического компонента отмечался уход в болезнь с последующими патохарактерологическими изменениями, когда астено депрессивные нарушения ограничивали социальные контакты и продуктивную дея тельность и это усугубляло ипохондрические тенденции и социальную детренирован ность пациентов.

Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических рас стройств с другими психическими заболеваниями Затяжные формы невротических расстройств и расстройства зрелой личности. Наиболее часто возникала необходимость проводить дифференциальную диагностику с истерическим расстройством личности и пограничным подтипом эмо ционально неустойчивого расстройства личности.

Было исследовано 22 больных с истерическим расстройством личности (все женщины, в возрасте от 26 до 53 лет) и 36 — с затяжными невротическими расстрой ствами (мужчин — 8, женщин — 28, в возрасте от 24 до 52 лет. Основными в диффе ренциальной диагностике были клинико-психопатологический метод, психодинами ческое полуструктурированное интервью и клиническое наблюдение. Для получения дополнительных данных использовались интервьюирование родственников, анализ представленных медицинских сведений о предыдущем лечении.

Пациенты с истерическим расстройством личности характеризовались выра женными нарушениями системы отношений. Лишь у 8 (36,4%) из 22 был постоянный партнер. В половине случаев у партнеров пациентов имелось психическое заболева ние и аддиктивная патология, отношения носили выраженный деструктивный харак тер с формированием созависимого поведения. У 6 (27,3%) не была сформирована полоролевая идентичность, отмечались эпизоды гомосексуальной влюбленности;

как правило, выбирались недоступные чрезмерно идеализированные объекты. Демон стративность носила чрезмерный характер, и это приводило к тому, что пациенты оказывались в позиции аутсайдеров. Свойственная обеим группам поверхностность суждений, преобладание эмоциональной логики имели, однако, разную степень вы раженности. У больных с затяжным истерическим невротическим расстройством и с истерическим расстройством личности нарушения процесса обработки информации, преобладание таких механизмов психологической защиты как вытеснение, отрица ние, подавление служили прежде всего для сглаживания выраженных эмоциональных переживаний и избегания реконструкции психотравмирующей системы отношений.

Суицидные мысли, жесты, попытки отличались в обеих группах. Из 36 пациентов с невротическими расстройствами у 7 (19,4%) в анамнезе выявлялись суицидные по пытки демонстративного характера;

12 (54,5%) из 22 пациентов с истерическим рас стройством личности сообщили о периодах интенсивных экзистенциальных размыш лений, романтизации смерти. У 4 (18,2%) больных в анамнезе были тяжелые суицид ные попытки, которые происходили на фоне отделения от значимого лица, который не ставился в известность об имеющихся намерениях.

Пограничный подтип эмоционально-неустойчивого расстройства личности наблюдался у наиболее многочисленной группы пациентов с расстройством зрелой личности 34 человек: мужчин — 12, женщин — 22, в возрасте от 21 года до 48 лет.

У большинства пациентов уровень образования был выше среднего. Нарушения чаще развивались на фоне так называемого «хронического состояния неврологического дефицита», что определяло неспособность больных поддерживать стабильность в ме няющемся мире и влияло на их когнитивные, аффективные, интерперсональные и ки незиологические функции. Минимальная церебральная дефицитарность объединяла обе диагностические группы больных (с невротическими расстройствами и расстрой ством личности). Главной особенностью обследованных пациентов с пограничным расстройством личности была «стабильная нестабильность» в межличностных отно шениях, представлениях о самом себе и настроении, а также крайняя импульсивность поведения. Анализ анамнеза болезни выявил выраженный полиморфизм симптомати ки в виде депрессивных эпизодов, нарушений пищевого поведения по типу анорек сбулимии (4 чел.), булиманорексии (5 чел.), компульсивных булимических приступов (3 случая), кратковременных психотических реакций (4 чел.), эпизодов дереализации и деперсонализации (18 чел.). Наиболее часто отмечалось коморбидное злоупотреб ление психоактивными веществами (18 чел.) на высоте симптоматики, которое было направлено на снятие внутреннего напряжения и совладание с переживаниями. Кли нические проявления при пограничном личностном расстройстве можно было под разделить на несколько видов: с признаками импульсивности, которые включали агрессивное поведение, попытки самоповреждения;

с расстройствами принятия пи щи;

с стремлением к вызову особых ощущений и эйфоризации с помощью употреб ления психоактивных веществ;

с аффективной симптоматикой, заключавшейся в ко лебаниях настроения и депрессивных признаках;



Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.